双相障碍.ppt

Click to edit Master title style,Slide,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,双 相 情 感 障 碍,曲靖市第三人民医院,孙颖,【,病例,】,吴某，女，,20,岁，未婚，大学在读。,1,年前无明显诱因出现整天唉声叹气、发愁、哭泣、烦躁、没有精力，自称脑子总想不好的事情，心情高兴不起来，不愿出门，害怕与他人交往，自觉处处不如人，食欲差，见饭就愁，明显消瘦，睡眠减少，早上,3-4,点即醒来无法再入睡，学习完成困难成绩下降，持续一月余到医院就医。患者就诊时愁眉不展，低头，问话少答，流泪并反复称：“我该死，我不应该活在世上，我真该死”，诊断为“抑郁障碍”，服用“阿米替林”治疗一月余病情明显好转，坚持服药,3,月患者出现话多，整日兴高采烈，对人热情，自感能力比以前强了许多倍，精力旺盛，外出见东西就买，喜欢与异性交往，睡眠少，因管理困难再入院治疗。进入病房见工作人员就打招呼，兴奋，说话语速快，声音洪亮，一会儿讲普通话一会儿又用地方方言与人寒暄，面带微笑，自认为能力很强，自称她自己是开国皇帝，有非凡的本领，封周围的医护人员各种各样的官位，主动帮病友做事情，问其以前是否有心情不好时称：“有一段时间自觉能力很差，高兴不起来，想死，不过我现在很高兴”，问其今天心情是否好时称：“见到你们当然高兴，心情好”、“从未有如此好的心情”。,家族史：其姐姐患有双相情感障碍。,一、双相障碍（,BPD,）的概念,双相障碍（,bipolar disorder,），也称,“,双相情感障碍,”,是以显著而持久的心境或情感改变为主要特征，伴相应认知行为改变的一组疾病,可伴有精神病性症状，如幻觉和妄想等，但思维及行为的异常均继发于情感障碍,双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作（至少,2,次）的临床特征,3,双相障碍（,BPD,）的概念,双相障碍一般呈发作性病程，间歇期精神状态基本正常,典型的形式为躁狂和抑郁交替出现,也可以混合方式存在,部分病人可有残留症状或转为慢性,日常生活和社会功能受损,4,二、双相的流行病学资料,国外报道双相障碍的终生患病率,3.7,11.5,我国双相障碍的患病率约为,0.5%,双相障碍的患病率呈现不断上升的趋势,患病率差异很大,5,三、病因,目前本病的病因及发病机制尚不清楚，大量研究提示遗传因素、神经生化、神经内分泌和心理社会因素对双相障碍的发生都有影响，是多因素共同作用的结果。其中遗传因素是双相障碍最主要的危险因素，目前多倾向于多基因遗传，基因的易感性起重要作用。,6,双相障碍,病因与发病机制,1,、遗传因素,患者亲属患本病的概率为一般人群的,10-30,倍，血缘关系越近，患病概率就越高,单卵双生（,MZ,）同病率为,40%-80%,，而双卵双生子（,DZ,）为,10%-20%,遗传方式无定论，多基因遗传模式,早期遗传现象,分子遗传学研究：尚无定论,7,双相障碍,病因与发病机制,2,、神经生化因素,5-,羟色胺（,5-HT,）假说,多巴胺（,DA,）假说,r-,氨基丁酸（,GABA,）假说,其它,8,双相障碍,病因与发病机制,2,、,神经生化因素,5-,羟色胺（,5-HT,）假说,5-HT,缺乏可能是躁狂症状和抑郁症状共同的生化基础，为易患双相障碍的素质标志,去甲肾上腺素（,NA,）功能活动降低可能与抑郁发作有关，,NA,功能活动增高可能与躁狂发作有关，,NE,异常可能是双相障碍的状态标志,仅有,5-HT,缺乏并不一定导致患病，需要伴有,NE,的异常才会出现临床症状，,NE,不足出现抑郁症状，,NE,亢进出现躁狂症状,9,双相障碍,病因与发病机制,2,、神经生化因素,多巴胺（,DA,）假说,研究发现脑内,DA,浓度的改变与双相障碍有关,DA,功能活动增高可能与躁狂发作有关,DA,功能活动降低可能与抑郁发作有关,有研究发现，多巴胺前体（,L-,多巴）和多巴胺受体激动剂（溴隐亭）等具有抗抑郁作用，可使部分双相抑郁转为躁狂；阻断多巴胺受体的抗精神病药物可治疗躁狂发作,10,双相障碍,病因与发病机制,2,、神经生化因素,-,氨基丁酸（,GABA,）假说,双相障碍患者血浆和脑脊液中,GABA,水平下降,卡马西平、丙戊酸钠等具有抗躁狂和抗抑郁的双向作用可能与此有关,11,双相障碍,病因与发病机制,2,、神经生化因素,其它,研究发现双相障碍,G,蛋白活性异常增强，躁狂发作患者,Gp,蛋白活性增强，抑郁发作患者,Gs,功能亢进，碳酸锂对,Gp,和,Gs,两种蛋白均有抑制作用，故碳酸锂对情感活动具有双向调节作用,双相障碍患者处于躁狂发作或抑郁发作期间其脑源性神经营养因子（,brain-derived,neurotrophic,factor,BDNF,）水平较正常对照组低，间歇期无明显改变，经抗躁狂治疗后,BDNF,水平升高，提示,BDNF,降低可作为双相障碍的生物学标志之一,12,双相障碍,病因与发病机制,3,、神经内分泌因素,双相障碍患者具有神经内分泌改变,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴（,HPT,）和下丘脑,-,垂体,-,生长素轴（,HPGH,）的功能异常，其变化能体现对双相障碍发生的重要性,研究发现，,MRI,检查双相障碍患者的垂体较正常对照组增大,13,双相障碍,病因与发病机制,4,、心理社会因素,与社会经济地位和负性生活事件无明显关系,首次发作常与患者的应激性生活事件相关，以后的躁狂或抑郁发作与外部的生活事件无关,双相障碍患者多数是易变的、不稳定的，无躁狂抑郁发作时可能是新事物的探求者。有学者提出，具有情感旺盛性人格特征（明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少者易患双相障碍）,常合并酒精及物质滥用,14,四、临床表现,起病年龄较早，多为青年期起病,抑郁发作与躁狂发作交替出现，间歇期精神状态可完全正常，为复发性疾病,躁狂或轻躁狂发作起病较急，自然病程数周至数月，平均,3,个月；抑郁发作起病相对较缓，自然病程,6,个月至,1,年，平均,9,个月,躁狂发作与抑郁发作无固定的顺序，间歇期长短不一，可从数月至数年不等,15,双相障碍,临床表现,抑郁发作的临床表现,躁狂发作的临床表现,混合发作的临床表现,快速,快速循环型,16,1,、抑郁发作的,临床表现,抑郁发作是双相障碍的一种发作形式,其特点是以显著的心境低落、思维迟缓及意志活动减退等“三低”症状为主要临床特征，目前国际公认的抑郁发作的核心症状为心境低落、兴趣减退和快感缺乏，可伴有躯体症状、自杀观念和行为、焦虑和活动减少等,抑郁发作应至少持续,2,周，伴有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良行为等,17,抑郁发作的,临床表现,与抑郁障碍相比较,发病年龄较早，起病较急，发作更为频繁，发作时间更长，常伴有愤怒攻击行为等,具有非典型特征、激越特征和共病特征，激活的易感性或心境不稳定性，易激惹，易冲动，激越，愤怒和攻击性，注意力不集中，睡眠增加,有双相障碍家族史,18,抑郁发作的临床表现,情绪低落,兴趣丧失,19,抑郁发作的临床表现,情绪低落,兴趣缺乏,快感缺失,思维迟缓,昼重夜轻,精神运动迟滞或激越,自责自罪,自杀观念和行为,精神病性症状,20,您认识他们吗,?,每天,他们涌向你的门诊,21,22,抑郁发作的生物学症状,早醒为特征的睡眠障碍，一般比平时,早醒,2,3,小时，醒后不能再入睡,食欲减退与体重下降,性欲减退、便秘,精神运动性抑制,木僵,（,stupor,）,内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛,植物神经功能紊乱,23,24,抑郁性木僵,严重的抑郁状态，精神运动性抑制严重表现,患者不语、不动、不吃、不喝,对周围环境有一定反应，如对安慰表现出眼神忧郁甚至落泪,25,伴有精神病性症状的抑郁发作,有些严重抑郁发作患者出现幻觉妄想,幻觉妄想的内容与抑郁的心境有一定联系,症状往往出现在抑郁发作的严重阶段,症状往往先于抑郁消失,26,抑郁发作常见的躯体症状,27,抑郁发作的临床表现,伴焦虑,抑郁和焦虑被认为是,“,姐妹症状,”,，尤其是老年患者，焦虑甚至可能完全掩盖抑郁，但仔细检查可发现明显的痛苦和抑郁情绪,伴有焦虑者 坐立不安、手指抓握、搓手顿足,28,抑郁发作患者的世界,过去：无所事事,现在：困难重重,将来：一片黯淡,29,29,老年儿童患者抑郁发作的,临床表现,儿童和老年患者的抑郁症状常常不典型,儿童患者多表现为不听话，厌学，不愿意读书，学习成绩下降，兴趣减退等,老年患者除心境低落外，常伴有明显的躯体不适、焦虑、易激惹、甚至敌意等，症状多样化，为混合状态，可伴有某些认知障碍，症状趋于不典型，病程较长，易发展为慢性,30,澄清“心情低落”,最近你的心情怎样？,每天都这样吗？一天之中总是这样吗？,有什么事情可以让你高兴起来吗？,想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？,这种情况有多久了？至少有半个月吗？,心情最不好到什么程度？,有过很悲观的想法吗？,若有，则转入自杀危险评估,澄清,“,精力下降,”,觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？,体力上感到累吗？休息后能好些吗？,是否不想活动？或者感到自己变懒了？,工作中觉得疲乏吗？,日常活动有明显减少吗？,家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？,其他常见症状,澄清注意力下降,最近记性有变化吗？,是否觉得脑子变笨了？,思考问题时脑子清楚吗？,和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？,能和以往一样做出决定吗,?,其他常见症状,澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感,最近你是否觉得信心不足了？,是否觉得自己变得不如别人了？,总是会想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪,对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？,澄清睡眠障碍,最近睡眠怎样？,是好长时间才能睡着，还是容易醒来，还是醒得早？,躺下后多久才能入睡？,平时一般几点醒，现在呢？,睡不着时都干什么？此时心情怎样？,澄清食欲下降、体重下降,最近胃口怎样？,吃得少还是多？,想吃吗？平时爱吃的还喜爱吗？,最近瘦了吗？明显吗？,大概瘦了多少斤（多长时间之内？）,自己感觉或者别人说你瘦了吗？,澄清焦虑、躯体症状等,心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？,同时有出汗，心慌吗？,最烦到什么程度？,身体上有哪些不舒服的感觉？,检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？,必须询问器质性和精神活性物质,以前出现过其他重大疾病吗？,是否在服用其他药物？,有没有饮酒习惯？,有没有使用违禁药品？比如,？,澄清自杀并进行危险性评估,有过很悲观的念头吗，比如自杀？,经常还是偶尔？,想到具体的方式吗？,为此做过准备吗？,有过真正的行动吗？,什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？,对家里人说过吗？想让别人知道吗？,澄清以前是否有类似发作,以前是否有类似的情况,发生过多少次？每次持续多久？,哪次最重？到什么程度？和这次比呢？,每次具体表现差不多还是不一样？,每次发作都有什么原因？,有规律性吗？和季节有关系吗？,一定不要忘记询问,以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的情况）,具体怎样的感觉？,你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？,别人觉得你当时有点高兴过头了吗？,抑郁发作,ICD-10,诊断要点之症状学标准,典型症状至少,2,条,心境低落,兴趣和愉快感丧失,精力减低或过度疲劳,其他常见症状至少,2,条,思维或注意的能力降低,自我评价和自信降低,自罪观念和无价值感,精神运动性迟滞或激越,自伤、自杀观念或行为,睡眠障碍,食欲改变,/,伴体重变化,对症状的特别归类,躯体综合症,符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的,4,条，则构成,“,躯体综合症,”,兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；,比平时早醒,2,小时以上；晨重晚轻节律；,精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降,体重下降（,1,个月内下降,5%,以上）,对符合者，应标明：,“,伴躯体症状,”,躯体综合症表明,“,内源性抑郁,”,病程标准,符合症状学标准的临床相持续存在,2,周以上,轻、中、重度的标准,轻度：,2,条典型症状,+2,条其他症状,参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续,中度：,2,条典型症状,+4,条其他症状,参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难,重度：,3,条典型症状,+4,条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）,参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务,轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状,重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状,2,、躁狂发作的临床表现,心境高涨：愉快、热情、乐观；,愤怒、敌意、攻击行为,思维奔逸：联想加速，随境转移,意念飘忽、音联意联,活动增多,46,躁狂发作的临床表现,夸大观念和夸大妄想,睡眠需求减少,食欲增加、性欲亢进,交感神经兴奋症状,47,48,让我一次唱个够！,49,老年儿童患者躁狂发作的,临床表现,儿童和老年患者的躁狂症状常常不典型,儿童患者思维活动相对简单，情绪行为症状单调，主要表现为活动增多，要求增加,老年患者心境高涨少见，多表现为易激惹，言语增多，讲话啰嗦，夸大，倚老卖老等症状,50,双相,障碍,临床表现,主要临床相,躁狂发作 抑郁发作,新三高 三高 三低 新三低,情感高涨 情感高涨 情感低落 情感低落,或易激惹,兴趣增多 思维奔逸 思维迟缓 兴趣下降或丧失,精力旺盛 活动增多 活动减少 精力减退,典型抑郁常见有,“三自症状”，即自责、自罪、自杀,51,3,、混合性发作的临床表现,躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现,是在抑郁与躁狂快速转相时发生，躁狂和抑郁两类症状都很突出，给人予“混合”的感觉,该混合状态一般持续时间较短，多数很快转入躁狂相或抑郁相,混合发作时临床上躁狂和抑郁的症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍。临床较为少见,52,4,、快速循环型的临床表现,双相障碍者频繁发作，发作可以是躁狂、轻躁狂、抑郁或混合发作,每年发作至少,4,次以上者,可见于双相,I,型和双相,II,型，处理较为困难，预后一般较差,53,双相障碍的临床亚型,临床上以目前发作的类型来确定双相障碍的亚型,目前为轻躁狂,目前为不伴精神病性症状的躁狂发作,目前为伴精神病性症状的躁狂发作,目前为轻度或中度抑郁,目前不伴精神病性症状的重度抑郁发作,目前不伴精神病性症状的重度抑郁发作,目前为混合发作,目前为缓解状态,54,五、双相障碍的诊断,症状特征：躁狂发作是以显著而持久的心境高涨或愉快感或易激惹为主要表现，抑郁发作是以显著而持久的心境低落或兴趣丧失为主要表现,病程特征：为发作性病程，既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁交替出现,家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，其它检查一般无阳性发现,55,六、双相障碍的鉴别诊断,器质性精神障碍与双相障碍的鉴别要点,有无明确的器质性疾病，有无相应的阳性体征及实验室检查,有无意识障碍、遗忘综合症或智能的改变,症状是否随病情的变化而发生相应的改变,有无双相障碍发作史,56,双相障碍的鉴别诊断,药物或精神活性物质所致精神障碍与双相障碍,有无明确的某些药物和精神活性物质的使用史,症状是否随病情的变化而发生相应的改变,有关药物停用后情感症状是否相应好转或消失,有无双相障碍发作史,57,双相障碍的鉴别诊断,精神分裂症与双相障碍的鉴别要点,精神分裂症后抑郁属于精神分裂症的亚型,精神分裂症精神症状是原发症状，抑郁症的精神症状是继发症状,精神分裂症病程多数为发作进展或持续发展，心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常,58,双相障碍的鉴别诊断,抑郁障碍与双相障碍的鉴别要点,有无躁狂或轻躁狂发作史,有无明显的家族史及发病年龄,对抗抑郁药物和对情感稳定剂反应的不同,59,双相障碍的鉴别诊断,创伤后应激障碍与,双相障碍的鉴别要点,病前是否遭受异乎寻常的威胁性或灾难性的创伤性事件,精神症状是否伴有创伤性体验及闪回、回避行为,有无双相障碍发作史,60,七、双相障碍的治疗,药物治疗原则,长期治疗原则,急性治疗期、巩固治疗期、维持治疗期,心境稳定剂基础性治疗原则,联合用药治疗原则,根据病情选择不同的药物,61,急性期治疗,注意平衡治疗抑郁且避免转为躁狂或轻躁狂危险,用什么药来治疗抑郁，不引起转相或加重快速循环,选择何种治疗方案,单用心境稳定剂？,单用抗抑郁药？,心境稳定剂,/,抗抑郁药联合？,抗精神病药（第二代）,/,抗抑郁药联合？,62,单用心境稳定剂,预防躁狂发作（锂盐有预防疗效，单用丙戊酸钠的预防疗效不理想）,预防抑郁发作，心境稳定剂之间存在显著差异,长期治疗研究表明,锂盐，有预防疗效,丙戊酸钠，有预防疗效，但不及锂盐,63,躁狂发作的治疗,药物治疗,心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐及其它,抗精神病药：如奥氮平、利培酮、奎硫平等,苯二氮卓类药物 初期控制兴奋激越、改善焦虑,64,抑郁发作的治疗,慎用抗抑郁药物：可能诱发躁狂或轻躁狂发作，或是循环频率增加，或促发快速循环发作,共识：心境稳定剂作为基本治疗，仅在抑郁症状严重且心境稳定剂不能缓解时，才考虑联合使用某些抗抑郁药物（转躁率,10%,70%,）,建议轻中度双相抑郁单用心境稳定剂。重度或持续的双相抑郁者，使用抗抑郁药物至症状缓解后应尽快停用,65,抑郁发作的治疗,选择转躁作用少的选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）类药物,SSRIs,半衰期较长，,18-26,小时，每日一次，,2-4,周起效,SSRIs,常见的不良反应：恶心、呕吐、厌食、口干、失眠、焦虑、便秘、腹泻及性功能障碍，偶见皮疹，少数患者可诱发躁狂发作,SSRIs,不良反应少而轻，持续时间短、产生耐受性,目前临床应用的药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明,66,混合发作和快速循环发作的治疗,不宜使用抗抑郁药物,丙戊酸盐和卡马西平是一线治疗药物，若伴有精神病性症状的混合发作，选用非典型抗精神病药物，单用或与心境稳定剂合用,严重病例或单药治疗欠佳者，可选用两种或三种药物联合治疗，或在药物治疗的基础上加电抽搐治疗,67,电抽搐治疗,适用于严重抑郁伴自杀、拒食者严重躁狂、过分兴奋、行为障碍药物治疗效不好者,(,难治病例），无法阻断,RC,反复发作时,MECT,尤适用于年老体弱及伴有躯体疾病者,欲迅速缩短疗程者,ECT,合并,MS,（,ACs,应停用），缓解后继续,MS,（包括,ACs,）,68,巩固期治疗,6,周,8,周的急性期治疗，随后进入巩固期治疗,目的是防止症状复燃，进一步控制残留症状，促进社会功能的恢复,主要治疗药物（指心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变，抑郁发作的巩固治疗时间为,4,6,月，躁狂发作或混合性发作的巩固治疗时间为,2,3,月，如无复燃即可转入维持期,此期间心理治疗非常重要，防止患者减药或停药,69,维持期治疗,目的是防止复发，维持良好的社会功能，提高生活质量,确诊为双相障碍，可在第二次发作缓解后立即给予维持治疗,期间可减少或停用非心境稳定剂药物,如有,2,次以上发作，维持治疗时间至少应为,2,3,年,如有复发迹象，应及时调整或及时恢复原来的治疗方案，给予更长的维持治疗时间,患者家属共同参与治疗是必须的,70,长期维持期治疗,要同时能预防躁狂与抑郁发作，缺一不可,单用心境稳定剂,心境稳定剂联合,心境稳定剂,/,抗抑郁药联合,MS+,抗精神病药,71,谢 谢,!,