房颤的诊治.pptx

房 颤 诊 治,上海交通大学附属第九人民医院心内科,目录,CONTENTS,PART,1,PART,2,房,颤分类及机制,房颤的病理生理及预后,PART,3,PART,4,临 床 评 估,房 颤 治 疗,普通人群的总患病率,0.77%,(30-85,岁,),男性多于女性,房颤的发生与年龄相关,50-59,岁：,0.5%,80,岁：,7.5%,致死致残主要原因：,血栓栓塞,性,并发症：脑卒中,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,2004,年我国房颤流行病学调查：,60岁后每10年增加1倍,心房颤动的流行病学,正常人群,的,0.4-1.0,%,65,岁以上人口,的,2-5,%,80,岁以上人口,的,8.8%,预计,2050,年我国房颤,60,岁以上患者将达到,1000,万,0,2,4,6,8,10,12,14,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,男性,女性,年龄,岁,The Framingham Heart Study.JAMA March 16,1994,4,.,房颤,是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常,。,心电图,上主要表现为,:,P,波消失，代之以不规则的心房颤动,波（,f,波），频率为,350-600,次,;,RR,间期,绝对,不规则，心室率通常在,100-160,次,/f,分之间,。,心房,因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁,血栓形成,。,心房颤动,(Atrial Fibrillation,，,AF,）,房,颤分类及机制,1,2,3,首诊房颤：,首次确诊（首次发作或首次发现）,4,阵发性,房颤：,持续时间,7,天（常,48,小时），多为自限性,持续性,房颤：,持续时间,7,天，非自限性,长期持续性房颤：,持续时间,1,年，患者有转复愿望,5,永久性房颤：,持续时间,1,年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望,1,、房颤临床分类,1,、电生理机制,2,、病理生理学机制,触发,机制：,心房,、,肺静脉,、,心大静脉,内异位,兴奋灶,发放快速冲动,2,、房颤形成机制,维持,机制：,多发子波折返,、,局灶激动,、,转子学说,心房重构,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统的作用,炎症因子和氧化应激,自主神经系统的作用,1,2,3,4,5,健 康 心 脏,房 颤,老年,、高血压、糖尿病、心肌梗死、,心脏瓣膜疾病、心力衰竭、,肥胖、呼吸睡眠暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、,甲状腺功能亢进,、脉压,增大,欧裔,、家族史、基因,变异,心电图和超声心动图,指标：左心室,肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、左心室壁厚度,增加,血清,生物标志物：,CRP,、,BNP,升高,3,、房颤危险因素,1,2,3,4,5,房颤的病理生理及预后,心,功能受损：,房,颤发作,时心房,泵血功能基本丧失，可导致心,排出,量显著降低,(,25%),。,对于已经存在,心室,舒张功能不全的患者，由于其心室充盈更加依赖心房,收缩,，故一旦房颤发作，心排出量降低会更为明显，心功能的,恶化,也会更为显著,。,房,颤时绝对不规则的心室,律对血流动力学,和冠状动脉血流量有不良影响,。,左心耳血栓形成：,左心房血流速,度,局部凝血因子,浓度,RBC,、,PLT,的,聚集性血液黏稠度,心房,血液形成涡流,内皮细胞,损伤暴露,启动,内源,性、,外源性凝血系统,血栓形成,房颤病理生理,1,房颤与心衰,2,房颤与栓塞,3,房颤与心肌缺血,房颤并发症,心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系,，常,同时存在，相互促进，,互为因果；,房,颤,是心衰,强烈的独立危险,因素；,在,NYHA,心功能,IV,级的患者中，有高达,40%,的,患者,合并房,颤，,住院的房颤患者中,1/3,存在,心力衰竭；,心衰所致房颤的预后,更差。,1,、,房,颤与心衰,房颤与心衰相互转化示意图,房颤持续,48h,即,可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位,。,左心房,附壁血栓脱落可导致动脉,栓塞：,缺血,性,脑卒中：,90,%,外 周 动 脉栓塞,:,10,%,持续性,房颤患者恢复窦性心律后其左心房机械功能的恢复至少需,4,周,，因此在复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的,风险。,2,、,房颤与,栓塞,脑卒中,:,非瓣膜,病房,颤卒中,:,对照组的,5.6,倍,瓣膜病房颤卒中,:,对照组的,17.6,倍,非瓣膜病房颤卒中：普通人群,27,倍,瓣膜病房颤卒中,:,普通人群,17,倍,年龄,：,老年房颤患者发生血栓栓塞的几率高于年轻患者,5059,岁房颤脑卒中：,1.5%/,年,8089,岁房颤脑卒中：,23.5%/,年,Framingham,研究显示,房颤合并冠心病的比例不高（,0.6%,），但房颤可使冠心病患者缺血,加重,ACS,患者中新发生房颤,4.4-7.5%,，且明显增加近期和远期死亡率,3,、,房颤,与,心肌缺血,房颤临床评估,心慌,、,胸闷,、,运动耐量下降,是房颤最常见的临床,症状,房颤引起的,心室率,(,律,),异常,是产生症状的重要,原因,初发和,阵发性房颤,，主要表现为,心慌,，持续性,房,颤多,为,运动耐量,降低,，,严重者可致,晕厥,及,动脉栓塞,房颤的临床类型（阵发，持续，永久）,有无基础心脏病和可逆因素,药物疗效,临床评估,症状及病史,心室律突然规整应该,考虑：,1,、恢复窦性心律,2,、演变为房速或者房扑,3,、完全性房室传导阻滞或者交界性,心 动过速,；,如,使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,体 征,：,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌,临床评估,体格检查,临床评估,实验室检查,肝功能、肾功能,、,电解质、血常规,甲状腺,功能,（甲亢,是房颤的重要原因之一。,无器质性,心脏病的年轻患者，尤其是房颤心室率快、药物,不易控制,者，应疑及甲状腺功能,异常）,BNP,（,AF,患者无,心衰,症状也可,BNP,升高，,一旦恢复,窦性心律,，,BNP,可,迅速降至,正常）,临床评估,影像学检查,二维,超声,（评估无,心脏结构和功能异常，心房大小及有附壁血栓,等）,经食道心脏超声,（检测,左房血栓敏感性和,特异性最高，,常用于指导房颤复律,和射频消融）,X,线胸片,多排,CT,心脏,MRI,临床评估,心电学检查,心电图（基础）,Holter,（适用于发作间隔,24h,）、,心,电事件记录仪,（适用于发作间隔大于,24h,）,心脏,电生理检查,（房室结,折返,性、旁道相关或,房早诱发时，心脏电生理检查有助于,明确诱因）,运动试验,（评估,室率控制的效果，指导药物,治疗）,睡眠,呼吸,监测,（睡眠,呼吸暂停是房,颤高危因素）,1,抗凝治疗,3,控制心室率,2,转,复维持窦性心律,房 颤 的 治 疗,抗凝治疗,危险因素,2006ACC/AHA/ESC,CHADS,2,积分,2010ESC,CHA,2,D,S,2,-VASc积分,慢性心衰,/,左心功能障碍（,C,）,1,1,高血压（,H,）,1,1,年龄,75,岁（,A,）,1,2,糖尿病（,D,）,1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史（,S,）,2,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,岁（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,最高积分,6,9,新,老,非瓣膜病患者,房颤卒中风险分层,CHADS,2,评分,CHADS,2,评分,风险分层,预防策略,2,高危,口服抗凝药物,1,中危,阿司匹林（,75100mg,qd),或 口服抗凝药物,0,低危,无需治疗,合并瓣膜病患者，需口服抗凝药（,Oral Anticoagulants,，,OAC,）。,在常规监测,INR,的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经,经过多个临床试验证实要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林,+,氯吡格雷。,CHADS,2,评分,风险分层,预防策略,2,高危,口服抗凝药物,1,中危,口服抗凝药,或阿司匹林,或不进行抗凝治疗均可,0,低危,无需治疗,CHA2DS,2,VASc,评分,与,CHADS2,积分比较，,CHA2DS2-VASc,积分对卒中低危患者具有较好的,血栓栓塞,预测价值。,房颤患者的生存曲线与,CHA2DS2-VASc,积分相关，但与,CHADS2,积分不相关。,CHA2DS,2,VASc,评分与年卒中率,抗凝出血危险评估,(HAS-BLED,评分,),不,应将,HAS-BLED,评分增高视为抗凝治疗,禁忌症。,当,评分增高时，应谨慎评估获益,/,风险，制定适当抗凝措施。华法林初始剂量应更低，并加强,监测。,出血,和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险,增高,者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受,抗凝治疗,的临床净获益可能更,大。,02,分：出血低,风险,3,分：出血,风险增高,抗 栓 药 物,抗血小板类,代表药物：阿司匹林,、氯吡格,雷,抗凝药,维生素,K,拮抗剂：,华法林,间接,凝血,酶抑制,剂：肝素、低分子量肝素,直接,凝血酶抑制剂,：,达,比加群,酯,、,比伐卢定,X,因子抑制剂,：,利,伐沙,班,、阿,哌沙班,内源性,凝血,途径,外源性,凝血,途径,XIIa,XIa,IXa,VIIa,组织因子,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,华法林,（抑制肝脏合成,II,、,VII,、,IX,、,X,、蛋白,C,、蛋白,S,）,蛋白,C/,蛋白,S,华法林的使用,剂量,从低剂量（如,2,mg/d-3.0mg/d,）开始，,INR,不达标时，一般可按照,0.5mg-1,.,0mg/d,的幅度逐渐递增，起效较慢，一般,2-4,天起效，,5-7,天达治疗高峰。,停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,特殊人群应从更低剂量开始用药（,如,老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物,者,）。,INR,监测,目标,INR,值：,2-3,。,2,3,INR,安全区,血栓,风险,出血风险,INR,监测频率,治疗,初期,每周,1-2,次,，抗凝强度稳定（连续,3,次,INR,均在治疗目标内）后，每,2-4,周,/,次,即可,，,稳定,的患者最长可,3,个月检测一次,。,如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。,影响华法林作用的药物或食物,常见种类,增强,华法林抗凝作用的药物,抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁,等,减弱,华法林抗凝作用,的药物,苯巴比妥、苯妥英钠、维生素,K,、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯,等,影响华法林抗凝作用的食物,西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜,等,注：,一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强,监测,。,分类,需采取的措施,INR3.0,但,5.0,（无出血并发症）,适当降低华法林剂量或停服,1,次，,1-2,日后复查,INR,。当,INR,恢复,到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗,INR 5.0,9.0,（无出血并发症）,停用华法林，肌注维生素,K1,（,1-2.5 mg,），,6-12,小时后复查,INR,。,INR3,后以小剂量华法林重新开始治疗,INR,9.0,（无出血并发症）,停用华法林，肌注维生素,K1,（,5mg,），,6-12,小时后复查,INR,。,INR 1.5,，但患者需要及早手术，口服,1-2mg,维生素,K1,，使,INR,正常。,对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中：,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病,2,周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。,发病,2,周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗,不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：,置入,金属裸支架,的房颤患者可短期（,4,周,）进行,双联,抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或,氯吡格雷,）治疗。,12,个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则,仅使用华法林抗凝治疗,。,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的,三联,抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,12,个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术：,非,ST,抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。,急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和,/,或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少,3-6,个月。,若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,，,可应用华法林与氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日加胃粘膜保护剂）治疗,12,个月。,此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术：,急性,ST,段抬高心肌梗死,需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在,INR2,时不应常规使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂或比伐卢定。,此类患者的中长期抗栓治疗原则与非,ST,抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗,稳定型心绞痛,与外周动脉疾病：,建议,此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,心房扑动：,回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用,阿司匹林预防房颤血栓事件的作用,尚,有待进一步探讨,阿司匹林预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林,对于,CHADS,2,评分为,1,分,且,不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者,可,选用阿司匹林（,75mg-100mg,qd,）治疗,CHADS,2,为,0,分者一般无需阿司匹林治疗,心室率控制,VS,节律控制,心室,率控制,和,节律,控制,（转复并维持窦律）,是,改善房颤患者症状的两项主要治疗措施,。,心室,率控制是房颤患者最常采用的,一种,治疗措施，尤其是那些合并有血栓栓塞高风险、心衰、,心脏瓣膜,病及永久性房颤的,患者。,节律,控制多用于,新发,和,阵发性,房颤患者,。,优,2,3,4,5,大多数,能显著减轻症状,与控制节律比，心室率控制较容易达到目标,减少了抗心律失常的副作用,心室率控制,心室率不规整，不少患者仍有症状,房颤仍然,存在,血栓,/,栓塞,影响,心功能,缺,1,2,3,4,5,症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息心室率,80 bpm,）,a,类,左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率,110 bpm,）,b,类,控制心室率的标准,1,2,3,4,5,受体,阻滞剂,美托洛尔、普,萘洛尔,、艾司洛尔、卡维地洛,非,二氢,吡啶类钙离子拮抗剂,维拉帕米、地尔硫卓,洋地黄类药物,地高辛,其他类：,胺,碘,酮,控制心室,率药物,1,2,4,5,控制心室率药物选择,房颤,不伴,其他心血管疾病,高血压或左室收缩功能正常的心衰,左心功能不全或心衰,慢性阻塞性肺疾病,受体阻滞剂,地尔硫,卓,维拉帕米,受体阻滞剂,地尔硫,卓,维拉帕米,受体阻滞剂,地高辛,地,尔硫,卓,维拉帕米,受体阻滞剂,胺碘酮,1,2,3,4,5,推,荐,推荐等级,证据水平,阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用,-,阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率,I,B,无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用,-,阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗,I,B,控制心室率药物选择,1,2,3,4,5,控制心室率药物选择,受体阻滞剂,（一线药）,钙离子拮抗剂,洋地黄类,（非一线药）,冠心病,心衰,运动时快心室率,和地高辛合用优于单独使用,COPD,、肺心病病人首选,高血压合并房颤,不用于心衰、预激综合征患者,适用于心衰病人,可控制静息时心室率（但对控制运动时的心室率无效）,2,3,4,5,节律控制,窦性节律,优,点：,症状的缓解,心功能改善,运动耐量提高,预防血栓,窦性节律,缺,点：,维持困难,抗,心律失常药物副作用,不降低总,死亡率,房颤复律,房颤发作,48,小时,是,否,肝素或低分子肝素,房颤发作,48,小时,或持续时间不明,房颤发作,48,小时伴血流动力学不稳定,复律,普通肝素,/,低分子肝素,OAC 3,周,肝素,具卒中,高危风险,无卒中,高危风险,TOE,OAC,终生,无需长期,OAC,复律,OAC 4,周,评估卒中,危险因素,高危,非高危,OAC,终生,OAC,停止,房颤复律,包括：自动复律、药物复律、电复律、导管消融,1,2,3,4,5,推荐,推荐等级,证据水平,节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试,I,B,快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律,I,C,房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律,I,C,只要在两次复律之间，可以使窦性心律维持一段有临床意义的间期，反复电复律是合理的；准备进行一项需要反复电复律的治疗方案时，应该考虑房颤症状的严重性和患者的喜好,IIa,C,直流电复律,1,2,3,4,5,推荐,推荐等级,证据水平,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证,I,A,口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择,IIa,A,除,-,阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼（临时服药方法“,pill-in-the-pocket”,）对院外终止房颤是合理的，只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全,IIa,B,多非利特治疗不应在院外启动，由于过度,QT,间期延长的风险，可导致尖端扭转型室性心动过速,III,：有害,B,药物复律,1,2,3,4,5,常用的复律药物：,Ic,类：普罗帕,酮,III,类：胺,碘,酮,索他洛尔,依布利特,无器质性心脏病,高血压无明显左室肥厚及心衰,心衰合并房,颤、高血压,合并明显左室,肥厚、冠心病,年轻、冠心病、高血压,患者,（,COPD,患者不宜使用）,1,2,3,4,5,1,、用药过程中严密,监测（,转律时可能出现停搏）,2,、充分了解每个药物的不良反应,3,、下列情况要慎用或减量,高龄,老人,全身,情况差,肝,肾功能,差,用药,前心率缓,注意事项：,1,2,3,4,5,维持窦律药物选择,经,导管射频消融,根治,术,起搏器植入预防房,颤,体内心房转复除颤器（,IAD,）,外科,迷宫手术（,COX,术）,新,的预防心房颤动患者,栓塞的方法,经,皮左心耳封堵,术（,LAAC,）,房颤的非药物治疗,经皮左心耳封堵术（,LAAC,）,左心耳是房颤患者血栓栓塞,起源的,重要部位,，,60,%,的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓,来自左心耳,，,非,瓣膜病房颤患者中,90,%,以上,血栓形成于,左心耳。,经,皮左心耳封堵是减少房颤患者血栓栓塞事件,的策略之一。,措施,:,植入装置封堵左心耳,（目前临床上使用较多的左心耳封堵装置主要是,WATCHMAN,和,AMPLATZE,Cardiac,Plug,）以及,缝合结扎左心耳,。,Al SN,et al,.,Heart,1999,82,(5):547,1,2,3,4,5,左心耳封堵,恢复维持窦性心律,（导管消融）,外科结扎,CHADS,2,药物抗栓,出血,影响因素多,依从性差,NOAC,费用,手术创伤,术后再通,复发率高,仍需服药,微创 复杂,1,2,3,4,5,对于,CHA2DS2-VASc,评分,2,的,非瓣膜性房颤,患者,如,具有下列情况之一,:,不适合长期规范抗凝治疗,;,长期,规范抗凝治疗的基础上仍发生卒中或栓塞事件,;,HAS-BLED,评分,3,;,可,行经皮左心耳封堵术预防,血栓栓塞事件,a,类,LAAC,适应证：,左心耳,封堵预防房颤卒中，安全有效，尤其是适用于有抗凝禁忌的房颤卒中高危患者,现有的左心耳封堵器械与技术均存在一定的不足及并发症，相关器械的改进及术者操作经验的提升是经皮左心耳封堵术今后发展的方向,左心耳封堵术对心脏功能的影响仍需进一步探索,LAAC,Thank,you for listening,