化疗医嘱规范化与处方规范化.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,化疗医嘱与处方规范化,广 西 化 疗 质 量 控 制 中 心,广西区人民医院临床肿瘤中心化疗病区,陈可和,2010-12-12,内 容,化疗适应证与禁忌证,化疗方案制定与选择,药物剂量计算及剂量调整原则,常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌,给药途径、用药顺序、特殊处理,处方、医嘱开具和执行（示例）,常用肿瘤临床指南,内 容,化疗适应证与禁忌证,化疗方案制定与选择,药物剂量计算及剂量调整原则,常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌,给药途径、用药顺序、特殊处理,处方、医嘱开具和执行（示例）,常用肿瘤临床指南,化疗适应证,（,1,）对化疗敏感肿瘤，通过化疗可能得到较好效果甚至根治，如白血病，多发行骨髓瘤，恶性淋巴瘤，某些实体瘤如绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌等。（,2,）实体瘤术后或局部放疗后的辅助化疗，或术前新辅助化疗,/,放疗前的诱导化疗。（,3,）实体瘤晚期，可行姑息性化疗。（,4,）癌性体腔积液，包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔内注射化疗药物；常可使积液控制或消失。,（,5,）肿瘤引起的紧急症状，如上腔静脉、气道压迫，颅内高压等，且肿瘤为敏感病理类型者。,肿瘤病人接受化疗前未签署知情同意书。,没有肿瘤病理学,/,细胞学诊断，原则上不能开始化疗,如果有以下情况禁用化疗或慎用化疗：,（,1,）一般情况差、年老体弱、无法耐受化疗者。（,2,）骨髓功能差、严重贫血、白细胞和血小板低于正常范围（,WBC,4.0*10,9,/L,，,PtT,、,TAC,等,非小细胞肺癌：,Pts+Gem/TXT/TAX/NVB/Pem,等,结直肠癌：,LV/5-Fu,、,FOLFOXs,、,FOLFIRI,、,XELOX,、,XELIRI,等,胃癌：,PF,、,ECF,、,FOLFOXs,、,XELOX,、,DC,、,DCF,、,S-1,、,SP,等,宫颈癌：,PC,、,DDP,单药、,CT,（,Topotecan,）、,PF,等,卵巢癌：,PC,、,DC,、,CD,、,IP-CD,、,IP-TC,等,内 容,化疗适应证与禁忌证,化疗方案制定与选择,药物剂量计算及剂量调整原则,常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌,给药途径、用药顺序、特殊处理,处方、医嘱开具和执行（示例）,常用肿瘤临床指南,化疗药物剂量计算（,1,）,重视化疗的剂量强度和密度,剂量强度和密度过低，易致耐药发生，且导致疗效下降，术后复发率增高，复发时间提前；过高，毒性增加，甚至生命危险,医疗隐患、医疗官司,单药与联合应用，或在不同联合方案之中，有些化疗药物剂量有差别,疗效和毒性之间的平衡,剂量计算,化疗药物剂量依据来自药典和,/,临床循证资料，不能随意改动，目的是以求达到较低的毒性和较高的有效性，通常采用的是几种计算方法,体表面积：绝大部分化疗药物，查表,(,尺,),，公式计算等方法,公斤体重：一般适用于体表面积过小者，如儿童肿瘤,肌酐清除率：某些药物代谢,/,排泄受肾小球滤过率,(GFR),影响较大，如卡铂，,GFR,较高者清除速度快，疗效下降，,GFR,较低者卡铂积蓄,血小板显著减少,毒性大。,化疗药物剂量计算（,2,）,卡铂,-,按肌酐清除率（,CCr,）计算剂量,计算方法：,Calvert,公式,男性：,CCr,（,ml/min,）,=(140-,年龄,)*,体重,(Kg)/7.2*,肌酐,(,uml,/L),*,0.113,女性：,CCr,（,ml/min,）,=0.85,*男性,CCr,单位换算：肌酐,(mg/dl)=,肌酐,(,umol,/L)*0.0113,专用卡铂剂量计算器,表尺法,计算剂量：卡铂,(mg)=,AUC(mg,/ml/min)*CCr(ml/min)+25,AUC,取值,5-7,化疗药物剂量计算（,3,）,常用化疗药物剂量（,1,）,紫杉醇,有,80-135-175-225mg/m,2,等不同剂量级：与具体病种、使用密度有关，常用剂量为,175mg/m,2,卵巢癌常用,135-175mg/m,2,乳腺癌单周用药方案,80mg/m,2,。,225mg/m,2,的剂量国内少用。,多西紫杉醇,单剂,75mg,，联合化疗时,60-75mg/m2,，某些病种如胃癌，由于毒性个体差异较大，最低可降到,45mg/m2(,爬坡,),。,吉西他滨,800-1,250mg/m2,常用剂量为,1,000mg/m2,氟尿嘧啶,静脉滴注,/,浆膜腔内注射：,500-1,000mg/m,2,/,天,CIV 600-1,200mg/m,2,/,天（,FOLFOX4,）,希罗达,单药,1,250mg/m2,Bid,，联合,825-1,000mg/m2,Bid,长春瑞宾,25-30mg/m2/,周,单药最高耐受量为,30mg/m2/,周，低于,20mg/m2/,周无效或效差,环磷酰胺,单剂,500-1,000mg/m2/w,，联合,500-600mg/m2/w,常用化疗药物剂量（,2,）,多柔比星,40-50mg/m,2,(3-4w)20mg/m,2,(w),吡柔比星,50-60mg/m2(3-4w),表柔比星,50-60mg/m2,(3-4w),在乳腺癌中剂量可达,100-120mg/m2,(3-4w),疗效更优,(FE,100,C/C,E,120,F),.,常用化疗药物剂量（,3,）,化疗药物毒性致剂量调整、停药原则,不同化疗药物的剂量限制性毒性不同,出现,3-4,度骨髓抑制，再次化疗时剂量应减少,25,50,；如果调整后剂量仍出现,III,一,IV,度毒性，则必须再次减少,2550,，或者停药,出现任何其他,III,一,IV,度与剂量无明显关系的毒性反应如过敏反应也是必须停药的指征。,化疗造成的重要脏器的损害：出现慢性或累积性的肺功能异常（博莱霉素等）、心肌功能异常时（阿霉素、紫杉醇类等），立即停止应用有关药物。,末梢神经毒性：长春新碱、草酸铂等所引起的慢性或累积神经毒性，,III,度不需调整剂量，,III,度减或停药，恢复后可以继续使用。,肝肾功能异常时，根据其损伤的程度对剂量进行适当的调整、观察,骨髓抑制,：,肝功能障碍时化疗药物减量、停药,肾功能障碍减量原则,DDP,水化疗法可以减轻但不能完全防止肾毒性，血清肌酐大于,133mol/L,禁用,CBP,血清肌酐清除率,4159 ml/min,，剂量减至,250 mg/m2,，血清肌酐清除率,1640 ml/min,，剂量减至,200 mg/m2,OXA,在血清肌酐清除率,20 ml/min,没有必要减量。,心功能不全,阿霉素,单药累积量不应超过,550mg/m2,，联合用药累积量不应超过,450mg/m2,，如胸部放疗或同时应用环磷酰胺，则累积且不应超过,350 mg/m2,，有心功能不全,(EF,45,),、心律失常、胸骨后疼痛、或近期心肌梗死者禁用。,表阿霉素累积量不应超过,800mg/m2,内 容,化疗适应证与禁忌证,化疗方案制定与选择,药物剂量计算及剂量调整原则,常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌,给药途径、用药顺序、特殊处理,处方、医嘱开具和执行（示例）,常用肿瘤临床指南,常用化疗药物的配制方法,及配伍禁忌（,1,）,化疗药物配制,严格按照药典或药品说明书要求选择相应溶剂溶解、配备和使用化疗药物,新鲜配制、即配即用,尽量不和其他药物配伍,配制方法,：,0.9%NaCl,是最常用的化疗溶剂,0.9%,NaCl,5%,葡萄糖溶液,5%,低分子右旋糖酐,随化疗药物附配的溶剂,常用化疗药物的配制方法,及配伍禁忌（,2,）,以下化疗药物不宜用,0.9%,NaCl,配制：,MTX,、二代或三代铂类、蒽环类等，这类药物一般要求使用葡萄糖溶液配备等,以下化疗药物不宜用,5%G.S,配制：,CTX,、,VDS,、,BLM,、,VP-16,、,DDP,，这些药物要求使用生理盐水以达到最大的稳定性。,药品说明书也可以作为配制参考。,化疗溶剂要考虑对患者其他疾病的影响，如糖尿病、高血压等，采取对应的化解措施。,内 容,化疗适应证与禁忌证,化疗方案制定与选择,药物剂量计算及剂量调整原则,常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌,给药途径、用药顺序、特殊处理,处方、医嘱开具和执行（示例）,常用肿瘤临床指南,给药途径（,1,）,给药途径主要有静脉化疗、动脉灌注化疗、腔内化疗、肌肉注射化疗、口服、瘤内注射及局部外用、膀胱灌注等途径：,对血管有强烈刺激的某些,化疗药物（发泡剂）如阿,霉素、长春瑞宾等，宜深,静脉途径给药；,并不是所有可静脉注射的化疗药物也适合动脉给药；,腔内灌注化疗严格掌握适应症，避免滥用；,瘤内注射、局部外用、膀胱灌注等仅适用于少数肿瘤,和少数药物，不能超出药典、说明书以外,独创性,使用；,给药过程中要做好血管护理，有化疗药物外渗的紧急处理预案。,给药途径（,2,）,原则上，联合化疗时，毒性（消化道反应等）、风险、血管刺激性低者先用；,时辰化疗者需严格按照用药时间；,某些联合化疗对用药顺序有特别要求：,紫杉醇,+,蒽环类：先予以紫杉醇，后用蒽环类，则蒽环类清除下降，骨髓毒性上升，心脏毒性不确定，故多为先用蒽环类,*,。多西紫杉醇与蒽环类联合时用法同上，但二者联合使用时心脏毒性比紫杉醇低。,用药顺序（,1,）,*,Cremophor,EL,减少蒽环类清除,TAXOL,是,PGP,底物，与蒽环类竞争,PGP,介导的排泄,紫杉醇,+,顺铂：如先,DDP,后,紫杉醇,顺序用药，或同步应用，则,紫杉醇,清除减慢、下降，导致骨髓毒性等毒副反应增加，故应先,紫杉醇，后顺铂，二者,间隔时间,6-12,小时，,多西紫杉醇与铂类联合时联合时用法同上。紫杉类与其他铂类有否同样作用未明确。,LV/5-Fu,、,FOLFOXs,方案：,5-Fu,bolus,在,LV,使用完后，然后才接着予,5-Fu,civ,用药顺序（,2,）,其他必须重视几种常用化疗药物联合用药顺序,VCR,、,CTX,联合时（,CHOP,）：应用,VCR 6-24,小时后（最好,12,小时）再用,CTX,可降低骨髓抑制。,MTX,、,5-FU,（,CMF,）应用,MTX,6-12,小时后（最好,6,小时）再用,5-FU,。,用药顺序（,3,）,化疗药物应用的注意点,需要避光的常用药物：,DTIC,、,MMC,、长春碱类等,需冷藏的常用药物：在,2,8,度以下冰箱内保存：长春花碱（,VLB,）,VDS,、,NVB,、紫杉醇、泰索帝、,DTIC,、,CCNU ME,CCNU,低温保存：去甲氧柔红霉素、门冬酰胺酶,某些化疗药物的特殊处理,紫杉醇：预处理：地塞米松片,20mg,在使用紫杉醇前,12h,、,6h,口服，前,30-60,使用苯海拉明,50mg,im,、西咪替丁,0.3 iv,顺铂：,75mg/m2/,次则需水化，,0.9%NS 2,500-3,000ml,iv,20%,甘露醇,250ml iv,，呋塞米,20mg,p.o,连用,3,天,多西紫杉醇,:,地塞米松片,8mg bid,使用前一天，连用,3,天,异环磷酰胺：使用,0 4h 8h,时，美司钠,400mg iv,（用量为异环磷酰胺的,20%,）,内 容,化疗适应证与禁忌证,化疗方案制定与选择,药物剂量计算及剂量调整原则,常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌,给药途径、用药顺序、特殊处理,医嘱开具和执行（示例）,常用肿瘤临床指南,化疗医嘱,/,处方开具,综合分析、合理安排、专心开方、有条不紊,医嘱查对、核实、交接,执行过程严格，按规程走,充分做好不良事件紧急处理的准备,化疗医嘱举例（,1,）,DCF,方案（胃癌晚期）,（,1,）地塞米松,8mg Bid(,化疗前一天餐后开始，连用,3,天共服用,6,次）；,（,2,）,0.9%NS1000ml (,化疗前一天开始，至少连用,3,天）,10,氯化钾,15ml,静脉滴注,Bid,第,1,3,天,（,3,）,20%,甘露醇,250ml,静脉滴注,qd,（输液后或,DDP,后）第,1,3,天,呋塞米,20mg,静脉滴注,(,输液后,),，,qd,第,1,3,天,（,2,）,0.9%NS100ml,甲基强的松龙,40mg,静脉滴注,qd,，第,1,3,天,（,3)0.9%NS 100ml,奥美拉唑,20mg,静脉滴注,qd,，第,1,5,天,（,4,）,0.9%NS 100ml,昂丹司琼,8mg,静脉滴注,Bid,，,第,1,5,天,（,5,）,0.9%NS 250ml,5-Fu750mg/m2/d CIV24h,，,第,1,5,天,（,6,）,0.9%NS500ml,多西紫杉醇,75mg/m,持续静脉滴注,3,小时，第,1,天,（,7,）,0.9%NS 500ml,顺铂,75mg,静脉滴注,3h,多西紫杉醇后,6-12h,，或多西紫杉醇后第,2,天,（,8,）其他对症支持：总输液量控制在,3,000ml-3,500ml/,天,每,21,天 为一疗程,长期医嘱,临时医嘱,FOLFOX4,方案（结直肠癌）,0.9%NS 100ml,昂丹司琼,8mg IV,Bid,第,1,3,天,5%GS 500ml,奥沙利铂,85mg/m,2,iv 2hr,d,1,(,化疗期间忌食冷饮，避免接触冰凉物体等）,5%GS 100ml iv,奥沙利铂后冲管用,0.9%NS 250ml,亚叶酸钙,200mg/m,2,iv 2hr,d,1-2,5-Fu 400 mg/m,2,bolus,d,1-2,0.9%NS 100ml,？,5-Fu 600 mg/m,2,/d,civ,22hr,d,1-2,每,14,天为,1,周期，,3-4,周期后复查判效,化疗医嘱举例（,2,）,CEF,方案,（乳腺癌根治术后患者，体表面积,1.6m,2,）,0.9%NS 100ml,表柔比星,50mg iv d,1,0.9%NS 100ml,环磷酰胺,800mg iv d,1,0.9%NS 250ml,5-,氟尿嘧啶,750mg iv d,1,上述方案每月重复一次，共做,4,周期。,化疗医嘱举例（,3,）,？,常用的肿瘤临床指南,化疗方案的用法、用量以及其他相关信息可从以下指南进行参考,Medicine,OnLine,提供常用化疗方案用法参考（约,120,个标准化疗方案）,National Comprehensive Cancer Network,Practice Guidelines,目前全球范围关注度最高的一个临床指南,American Society of Clinical Oncology,美国临床肿瘤学会,(ASCO),官方临床治疗指南,Anderson Cancer Center Practice Guidelines,各种肿瘤的在线治疗指南,NCCN,指南中国版,结合中国的临床循证依据而制定的肿瘤临床治疗指南,Medicine,OnLine,Medicine,OnLine,提供与肿瘤治疗方案相关的指南，从这里与可以直接查寻。专业人员可以获得,120,个标准化疗方案的参考，这些方案的目录是按所使用方案的肿瘤类型排列。它还包括了肿瘤专业词汇。,,Comprehensive Cancer Network,Practice Guidelines NCCN,通过,CD-ROM,为专业人员提供最广泛的肿瘤临床治疗指南，更新快，每年,2-3,版，也是目前全球范围关注度最高的一个临床指南,www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site,。,American Society of Clinical Oncology,美国临床肿瘤学会,(ASCO),的临床治疗指南的内容。治疗指南提供了在某种临床情况下合适的治疗方法和应用这些方法时需要注意的问题或已批准的医疗产品，操作和化验的使用方法。除了结果和资源文件外，它还提供包括对止吐药，癌症疼痛，特殊肿瘤类型的指南。每年更新,1-2,次,www.asco.org/ASCOv2/Practice+%26+Guidelines/Guidelines/Clinical+Practice+Guidelines,Anderson Cancer Center Practice Guidelines Anderson,癌症中心针对各种肿瘤的在线治疗指南。此链接可以浏览治疗指南的目录，按疾病类型阅览资料或下载,PDF,格式的文件。目录中还包括了诊断指南，以及有关症状的控制和姑息治疗。,,www.physicianrelations.org,/,NCCN,指南中国版,与美国,NCCN,中心联合，结合中国的临床循证依据而制定的肿瘤临床治疗指南。,www.nccn-asia.org/cn,/,本课件主要参考,中华人民共和国药典,(,临床用药须知,.,化学药和生物制品卷,.2005,年版）、周际昌主编,实用肿瘤内科学,(,第二版,),、储大同主编,当代肿瘤内科治疗方案评价,(,第三版,),、美国,NCCN,肿瘤临床指南,(2010,年,),、,NCCN,指南中国版,(2010,年,),等撰写。,谢谢,