TCD和临床PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TCD和临床,TCD,的主要参数,正常人,TCD,特点,最常见的,TCD,错误观点,TCD,主要诊断哪些疾病,TCD,检查的适应人群,何为,TCD,？,TCD,：经颅彩色多普勒超声（,Transcranial,doppler,）,利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频谱,TCD,诊断的准确率怎样？,TCD,与颈彩结合，与,DSA,相比较，对颈内动脉颅外段检测结果的准确率为,97.6,；对前交通动脉、后交通动脉及眼动脉侧枝开放的准确率为,95,TCD,对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率为,96%,总体来说：对于大脑中动脉、颈内动脉、锁骨下动脉诊断的准确率,90,以上,TCD,的主要用途是什么？,血管狭窄部位,狭窄程度,颅内外侧支循环建立情况,颅内血管代偿能力和自身调节能力,TCD,的临床优势,TCD,被广泛应用于脑血管病的诊断、筛查及随访，操作简单，无创便携，可重复性强，对颅内血管狭窄及侧支循环的判断与,DSA,相比有很高的敏感性和特异性。,TCD,对颅内动脉狭窄的诊断已被写入美国和欧洲卒中指南。,病变血管诊断的意义是什么,？,对病情进行合理的解释,对病情发展进行预测,指导治疗,指导预后,侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及,Willis,环的情况与卒中预后密切相关,大脑前、中、后动脉,前、后交通动脉,眼动脉和滑车上动脉,颈内动脉终末段,C,1,颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（,C,4,）、膝段（,C,3,）、床突上段（,C,2,）,椎动脉、小脑后下动脉和基底动脉,L ACA-A1(60-70 mm),L MCA(45-70 mm),L MCA(35-45 mm),R ACA(80-90 mm),R MCA(90-100 mm),左侧,右侧,2MHz,搏动指数（,PI,）,博动指数（,PI,）（收缩期峰血流速度,-,舒张期末血流速度）,/,平均流速,正常值,0.65-1.10,反应血管的顺应性、弹性、远段血管床的阻力,血流方向,血流方向在识别颅内血管中的作用,血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用,正常情况,R ACA,L ACA-,反向,L MCA,血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用,TCD,频窗的形成,正常层流 狭窄局部涡流,斑块,一幅正常的频谱,正常,TCD,频谱特点（流速、方向、频谱形态、同名动脉比较、同侧血流次序,）,TCD,诊断动脉狭窄的指标,直接指标：,-,血流速度增快,-,血流紊乱：低频信号增强、涡流、湍流,-,血管壁震动：血管杂音产生,间接指标：,70%,-,狭窄近端低流速高阻力改变,-,狭窄远端低流速低博动改变,-,邻近血管血流速度增快,-,侧枝循环建立,-,包括前交通动脉、后交通动脉、滑车上动脉,对没有,SAH,和颅脑外伤的血管痉挛病理生理基础的患者，血流速度增快更多是由其它原因造成的,动脉狭窄,代偿增快,动静脉畸形供血动脉,血管痉挛,不同病理情况下血流速度增快鉴别,因此，血流速度的改变必须与搏动指数、频谱形态及血流方向相结合，还需要比较临近的和两侧的血流速度才能做出正确合理的分析！,狭窄后低流速低博动改变,狭窄前低流速高阻力改变,椎动脉盗血,TCD,对狭窄程度的判断,中度狭窄指管腔狭窄程度在,50-69%,左右,重度狭窄指管腔狭窄程度在,70-95%,左右,极度狭窄指管腔狭窄程度超过,95%,高山,TCD,的诊断技术与临床应用,TCD,主要诊断疾病,1,脑动脉狭窄或闭塞,2,颈动脉狭窄或闭塞,3,脑血管痉挛,4,脑血管畸形,5,锁骨下动脉盗血综合征,6,颅内压增高和脑死亡,7,脑血流微栓子检测,TCD,与其他影像学比较,TCD MRA,价廉 无创,无创 多角度,可床旁操作 能显示闭塞远端血管,对操作者 对狭窄过度评价,依赖性强 假阳性,CTA DSA,微创 清晰显示血管树,清晰显示 是检查血管病变,血管壁 的金标准,价格较高 价格高,放射辐射 有创,造影剂不良反应 放射辐射,不能显示远端 造影剂不良反应,闭塞血管,颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现,颅内动脉狭窄时，可以引起,TIA,及脑梗死等脑缺血症状，也可以由于血管代偿性扩张引起头痛，甚至完全没有症状。正因为症状的复杂多变，,TCD,检查就显得尤为重要。,颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现,无症状：正常人群调查中，约,4-6%,的健康人有颅内血管狭窄。在患高血压、糖尿病和高脂血症的血管病高危人群中，颅内血管狭窄的发生率可达,10%,以上。以下几种危险因素增加了颅内动脉狭窄的发生率：高血压、糖尿病、卒中家族史和心脏病史，吸烟是一个非常重要的危险因素，有时可成为中青年脑动脉狭窄的唯一危险因素。,颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现,头痛：头痛有时是颅内血管狭窄唯一的临床症状，北京协和医院一项研究发现，因头痛到医院就诊的患者血管狭窄发生率约为,5.4%,，偏头痛患者发生率最高，受累血管分布：,ICA,系统较椎基底动脉系统更易受累，以,MCA,狭窄最多见。,颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现,TIA,：,TIA,发生机制可能与狭窄部位微栓子脱落，造成供血远端一过性脑缺血改变有关，也可能与狭窄远端低灌注有关。有研究发现，约,51%TIA,患者存在颅内血管狭窄或闭塞，最易受累的部位是,MCA,和,TICA,。因此，在,TIA,患者中要特别注意检查是否有颅内血管狭窄存在。,MCA,狭窄或闭塞所致脑梗死症状,MCA,主干急性完全闭塞，可以出现重度瘫痪、偏身感觉丧失、偏盲、双眼向对侧凝视，如果出现在优势半球，会出现完全性失语，病灶出现在非优势半球，会有重度失认、淡漠。,椎基底动脉狭窄或闭塞所致脑梗死,VA,、,BA,及其分支共同构成了椎基底动脉系统，即后循环，主要供应脑干、小脑、颞叶下面及枕叶内侧面等脑组织结构。,VA,颅内段是指,VA,经枕骨大孔入颅后的部分，闭塞性缺血常表现为延髓外侧缺血。,BA,主要供应脑桥，特别是脑桥基底部，双侧,VA,在脑桥下缘汇合成,BA,。,BA,急性闭塞常见的临床症状有瘫痪、颅面肌肉麻痹（构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难等）、眼球运动异常甚至昏迷等。,颈内动脉狭窄或闭塞所致脑梗死,单眼一过性黑矇，偶见永久性失明。,三偏症状（对侧偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍）,失语,颈动脉搏动减弱，闻及血管杂音或触及血管震颤,颅内动脉狭窄或闭塞的预后,发现颅内动脉狭窄后，经过适当治疗，绝大多数患者血管狭窄会好转或稳定，但也有少部分患者血管狭窄会进展，此时一定要戒烟并定期复查，一旦发现血管狭窄进展，应该调整治疗方案，减少卒中发生的风险。,典型病例：男患，,50,岁，右手麻木,3,天,左侧大脑中动脉严重狭窄,RVA,轻度狭窄,男患，,60,岁。左侧肢体活动不灵,4,小时入院，查体，左侧肢体肌力,4,级。,男患，,37,岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛,典型病例,女患，,61,岁，因发作性眩晕、右侧肢体无力而入院,烟雾病,烟雾病是一种慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧,TICA,和,MCA,或,ACA,近端狭窄或闭塞，伴颅底异常血管网形成为特点。,烟雾病的临床表现,不同类型烟雾病的症状发生率有所差异，其中肌无力、意识障碍、感觉障碍、头痛、言语障碍最为常见。,不同年龄段烟雾病的发病类型不同，儿童烟雾病以缺血型为主，年龄,25,岁时，通常以出血型为主，但缺血型烟雾病发生率也维持在较高水平。,典型病例男患，,27,岁，头晕，视物模糊,女患，,8,岁。发作性左侧肢体无力，哭闹时症状更明显，有时四肢均无力,SAH,、颅脑外伤或颅脑术后监测血管痉挛,SAH,时监测血管痉挛的意义,1GCS,与脑血管痉挛程度无直接相关性，但是血管痉挛程度决定临床的预后。,2,为,DSA,或手术的实施提供客观的选择时间的依据。,3,为钙离子拮抗剂用量的选择提供依据：,Lindegaurd,指数,MCA/ICA,典型病例男患，,35,岁，,SAH,八,月,九,号,八,月,十,四,号,脑动静脉畸形,TCD,可确立供血动脉,流速增加,通常,PI0.65,PI,越低说明与畸形血管关系越密切,0.5,提示与畸形血管有关,0.35,说明为畸形血管主要供血血管,颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明,AVM,的脑血管调节功能下降或丧失,典型病例，女患，,64,岁，头晕,锁骨下动脉盗血综合征,锁骨下动脉盗血综合征是一侧,SubA,或无名动脉发出,VA,之前狭窄或闭塞，因虹吸作用引起患侧,VA,血流逆流入,SubA,，健侧,VA,血流也部分被盗取，经患侧,VA,进入,SubA,，供应患侧上肢，从而引起椎基底动脉供血不足症状。病因主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎，少部分可能与外伤有关。,锁骨下动脉盗血综合征的症状,椎基底动脉缺血症状：头晕、眩晕、晕厥、共济失调,患侧上肢动脉缺血症状：患肢酸软、乏力、疼痛、发凉、发沉,锁骨下动脉盗血综合征的体征,杂音：患侧锁骨上窝可闻及杂音，如果闭塞时杂音消失,脉搏不对称：患侧桡动脉搏动减弱或无脉,血压不对称：患肢血压下降，以收缩期为主，两上肢血压差增大，超过,20mmHg,锁骨下动脉盗血综合征的治疗,内科治疗,:,无症状者给予抗血小板药物治疗,血管内介入治疗：有症状的,SubA,狭窄，可行血管内支架置入术或球囊扩张术,搭桥术：有症状的,SubA,闭塞，可行腋动脉,-,腋动脉人工血管搭桥术、颈动脉,-SubA,人工血管搭桥术、升主动脉,-,双侧,SubA,人工血管搭桥术,锁骨下动脉窃血综合征,锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部表现,椎动脉窃血程度分级,隐性窃血 血流速度减慢,I,级 收缩期切迹,II,级 双向血流,III,级 血流反向,窃血通路,VAVA,BA VA,OcciA VA,束臂试验,目的 确定窃血现象是否存在,确定窃血通路,病例 男患，,55,岁，发作性头晕入院,支架前,支架后,TCD,对高颅压的监测,TCD,表现：,血流速度变化：,ICP,血流速度，初期舒张末期流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张期血流接近基线水平,血管博动指数的变化：,ICP,PI,J.Marti-rabregas,等研究提出一侧半球脑出血预后的判断标准：非病灶侧,PI,值高于,1.75,提示,30,天内高死亡率。,还有研究提示健侧,MCA PI,值高于,1.5,提示恶性,MCA,脑梗死的发生,动态的、续贯监测最有意义,TCD,对微栓子的监测,微栓子监测目的,脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制，针对不同的机制其治疗方法不尽相同,经颅多谱勒超声的,微栓子监测功能,使实时地发现血管中流过的栓子成为可能,微栓子信号的判断,短时程,300ms,信号强度比背景,3dB,单方向出现在频谱中,尖锐的噼叭音,TCD,对微栓子的监测,TCD,检查适应人群,有脑血管病的高危因素：高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高龄和超重等。,可能与血管病有关的症状：头痛、头晕、眩晕、晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑矇等。,明确的缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作和脑梗塞。,大动脉炎或其它免疫性动脉炎、感染性动脉炎、放疗所致大动脉狭窄、烟雾病或其它先天性脑动脉狭窄等。,结论,方便、无创、价廉、可重复，经济效益和社会效益都好,不仅可以检测到颅内外大动脉的狭窄或闭塞，而且可以检测出侧枝循环代偿情况，对颅内外动脉狭窄、烟雾病、大动脉炎及锁骨下动脉窃血综合征非常敏感,在高颅压、监测,SAH,血管痉挛以指导抗痉挛药物用量、,TIA,栓子监测方面的价值我们应该更好的利用,