住院患者血糖管理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院患者血糖管理,安全平稳降糖,1,住院患者血糖管理的重要性及需求,如何解决住院患者血糖管理的需求？,2,糖尿病增加住院患者的不良预后,Newton CA,et al.Endocr,Pract.2006;12 Suppl,3:43-8.,住院率增加,慢性并发症,更多血管疾病,更多的治疗和用药,更易发生感染,住院时间延长,糖尿病,3,糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加,住院时间（天）,*,*,*,*,总住院费用（元）,*,*,*,付勇,赵维纲,.,中华临床营养杂志,.2010,18:72-76.,非糖尿病,有糖尿病,*两组相比,P0.001,回顾分析,1995,至,2009,年在北京协和医院各科住院患者，,图中所列是,2005-2009,年的数据，糖尿病患者,19636,人，非糖尿病患者,233836,人,4,血糖不稳定指数（,(mg/dl),2,/hr,*,day,1,）,血糖标准差,血糖变异系数,糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加,回顾性分析,748,名充血性心衰住院患者,糖尿病,无糖尿病,Dungan KM,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011 Jan;27(1):85-93,P=0.0009,P0.0001,P0.0001,5,什么是血糖波动及变异？,Monnier and Colette.Diabetes Care,2008;31(Suppl.2):S1504,理想血糖范围,低血糖区域,波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异）,6,血糖波动及变异性的检测方法,连续血糖监测,(CGM),金标准,检测,24,小时血糖,将大的和小的波动整合在一起,血糖仪进行点血糖的监测记录：简单,周健,贾伟平,.,中华医学杂志,2006,86:2154-7,7,计算方法,/,定义,优点,缺点,日内血糖波动及变异,平均血糖波动幅度,(MAGE),测量连续的峰值和谷值间的平均差,金标准；,将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度,根据少数血糖值计算,MAGE,较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术,血糖水平的标准差（,SDBG,）,1,日内多点血糖值的标准差,简易参数,无法区分主要的和细小的波动,最大血糖波动幅度（,LAGE,）,日内最大和最小血糖值之差,简易参数,不能充分利用全部的血糖监测信息，只能反映日内的单一的最大血糖波动,日间血糖波动及变异,日间血糖平均绝对差,(MODD),2,个连续,24 h,血糖谱相对应点血糖间的绝对差的平均值,不依赖日内血糖,的波动程度，可以精确评估日间血糖稳定性,根据少数血糖值计算,MODD,较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术,空腹血糖的变异系数（,CV-FPG,）,血糖标准差与平均血糖比所得的百分数,简易参数,无法区分主要的和细小的波动,周健,贾伟平,.,中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-4,周健,贾伟平,.,中华医学杂志,2006,86:2154-7,血糖波动及变异的评价指标,8,中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围,平均血糖波动幅度（,MAGE,）,血糖标准差（,SD,）,平均值（,mmol/L,）,1.96,0.79,95,百分位（,mmol/L,）,3.86,1.4,推荐,95,百分位,MAGE3.9mmol/L,，,SD1.4mmol/L,作为中国人群的正常参考值,434,名健康人,年龄,4314,（,20-69,）岁,BMI 21.81.7,（,18.524.9,）,kg/m,2,连续进行,3,天,CGMS,Zhou J,et al.Med Sci Monit.2011 Jan;17(1):CR9-13.,9,血糖波动及变异性,包括高血糖及低血糖,低血糖（）,高血糖（）,较小的血糖波动（）,Monnier and Colette.Diabetes Care,2008;31(Suppl.2):S1504,理想血糖范围,低血糖区域,10,餐后高血糖,大血管病变,颈动脉内膜中层厚度增加,视网膜病变,氧化应激，炎症反应及内皮功能障碍,心肌血容量和心肌血流减少,餐后高血糖的危害,IDF,餐后血糖管理指南,2011,版,11,低血糖的危害,精神负担：对低血糖的恐惧,肾脏：肾脏急性缺血,眼睛：加重视网膜病变,低血糖,危害,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),心、脑血管疾病,12,血糖波动及变异增加低血糖的发生风险,T2DM,，,n=2343,平均,HbA1c 8.9%,，,平均糖尿病病程,9.5,年,患者进行自我血糖监测,Qu Y,et al.Diabetes Technol Ther.2012;14(11):1008-12.,结果,发生低血糖的相对风险,(95%CI),P,值,日内血糖变异系数,P0.001,日间血糖变异系数,P0.001,1,1.01,1.02,1.03,1.04,0.92,0.94,0.96,0.98,13,低血糖增加住院患者的死亡率,死亡率（,%,）,发生低血糖,n=1096,未发生低血糖,n=1794,Garg R,et al.Diabetes Care 2013 May 36 5:1107-10,回顾性队列研究，研究资料来自,2008,年,4,月,1,日至,2010,年,11,月,30,日期间住院患者,发生低血糖患者的死亡率是未发生低血糖患者的,9,倍,P0.0001,14,住院患者血糖波动增加入院后心血管事件发生,n=222,，急性心梗入院患者,随访,12,个月,Su G et al.Diabetes Care 36:10261032,2013,MAGE3.9mmol/L,MAGE,3.9mmol/L,主要心血管不良事件,患者比例（,%,）,心梗,急性心衰,心源性死亡,15,10.0,100,80,60,40,20,0,血糖变异,15%,血糖变异,15%30%,血糖变异,50%,平均血糖变异,17,减少,ICU,患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率,钱武强等,.,中华内科杂志,2013,52:30-3,P=0.02,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P10mmol/L,启用胰岛素，血糖保持在,7.8-10mmol/L,，不建议血糖控制目标,6.1mmol/L,1.Umpierrez GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):1638,2.,Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-31,3.ADA.Diabetes Care 2013;36(suppl,1):s11-66,23,中国住院患者血糖控制目标,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断,、非老年、,无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应,低血糖高危人群,脑心血管病患者及脑心血管病高危人群,或,特殊群体,肝肾功能不全,糖皮质激素治疗,高龄老年,预期寿命,5,年,(,如癌症等,),精神或智力障碍,独居,老年,非老年,重症监护（,ICU,）,胃肠内或外营养,外科,ICU(SICU),内科,ICU(MICU),中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.,宽松（,mmol/L,）,一般（,mmol/L,）,严格（,mmol/L,）,空腹,/,餐前,8-10,6-8,4.4-6.0,餐后,2h,（可进食）或,随机（不进食）,8-12,8-10,6-8,24,中国围手术期住院患者血糖目标,病 情 分 类,宽松,一般,严格,择期手术,(,术前、术中、术后,),大中小手术,术前,HbA,1c,8.5%,精细手术（如整形）,器官移植手术,急诊手术,(,术中、术后,),大中小手术,精细手术（如整形）,器官移植手术,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.,25,住院患者血糖管理的重要性及需求,如何解决住院患者血糖管理的需求？,设定血糖控制目标,选择安全平稳的治疗方案,基础,-,餐时胰岛素方案,26,1.Umpierrez,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):16-38.,2.Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-31,3.ADA.Diabetes Care 2013;36(suppl,1):s11-66,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,住院患者高血糖管理,胰岛素,(,推荐使用,),皮下胰岛素注射,(,非重症患者,),静脉给予胰岛素,(,重症患者,),OADs,一般不推荐,包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选,27,基础,-,餐时胰岛素方案更为灵活、精细，,有助于减少血糖波动,基础,-,餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时,-,胰岛素覆盖,基础,-,餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量,2012 ADA/EASD,声明,2011 AACE,指南,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.,28,门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素,Home PD et al.Diabetes Care 21;1904-09,1998,一天的时刻,血浆血糖,(mmol/l),晚餐,NPH,早餐,午餐,0,8,10,12,14,16,18,0600,1200,1800,2400,0600,门冬胰岛素,可溶性人胰岛素,多中心、随机、双盲、交叉研究，纳入,90,例男性,1,型糖尿病患者,29,基础胰岛素中，地特胰岛素个体内变异性最小,Heise et al.Diabetes,2004;53:161420,NPH,甘精,地特,*,*,24,小时内萄糖输注率曲线下面积的变异系数,(%),68%,48%,27%,*,p 0.001 vs.,地特胰岛素,随机,T1DM,NPH,x 4,n=17,甘精胰岛素,x 4,n=16,地特胰岛素,x 4,n=18,地特胰岛素,NPH,甘精胰岛素,天,天,天,钳夹,钳夹,钳夹,钳夹,试验设计：,30,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,基础,餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标,1,，,2,门冬胰岛素：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动,地特胰岛素：更好的减少日间血糖变异,门冬胰岛素,+,地特胰岛素：更好的减少血糖波动及变异,1,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79,2,Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.,31,在基础,-,餐时方案中，门冬胰岛素与,短效人胰岛素相比：,大血管事件更少,Rathmann W et al.,Diabetes Obes Metab.2013,1,5(4):358-63.,大血管并发症,冠心病,心梗,脑卒中或,TIA,外周血管病变,门冬胰岛素,较人胰岛素,发生风险下降（,%,）,15%*,16%*,31%*,42%*,20%*,*P0.05,TIA,：短暂性脑缺血,对,2000,年,1,月,2011,年,7,月之间使用门冬胰岛素或人胰岛素的德国,T2DM,患者各,3154,名进行分析,年龄、性别及治疗时间均匹配,从使用门冬胰岛素,/,人胰岛素开始至少随访,3.5,年,大部分患者同时连用基础胰岛素（,NPH,或长效胰岛素类似物）,32,Rathmann W et al.,Diabetes Obes Metab.2013,1,5(4):358-63.,在基础,-,餐时方案中，门冬胰岛素与,短效人胰岛素相比：,3.5,年无大血管并发症的生存率更高,0,0.6,0.7,1.0,0.8,0.9,6,12,18,24,30,36,42,无大血管并发症的生存率,开始胰岛素治疗后的时间（月）,门冬胰岛素,可溶性人胰岛素,P,0.001,33,门冬胰岛素,+,地特胰岛素治疗急诊住院患者：,更好的控制血糖，不增加低血糖,Bernard J B,et al.,Journal of Hospital Medicine.2011;6(5):279-284,第,1,日,第,2,日,第,3,日,第,4,日,第,5,日,结束,急诊开始,6,8,10,12,14,16,18,常规治疗组,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,组,*,P,0.01,平均血糖,(mmol/L),OR(95%CI),1.93,(0.7-5.29),0.15,(0.018-1.33),1,2,4,6,0,-1,-2,中度低血糖,(2.8-3.9 mmol/L),重度低血糖,(2.8 mmol/L),P,值,0.11,0.2,治疗组,Vs.,常规组,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,治疗组不增加低血糖事件的发生,176,例由急诊入院的,2,型糖尿病患者,研究分为,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,治疗组和常规治疗组,34,门冬胰岛素,+,地特胰岛素治疗早期患者：改善,细胞功能，减少血糖变异性,基线,胰岛素强化治疗后,P,值,ISSI-2,182.6(123235),190.4(144291),P 0.05,血糖变异系数的变化,血糖变异系数的变化,ISSI-2,变化的百分数,患者百分比,61,例,T2DM,患者，平均病程,3.0,年，接受地特胰岛素联合门冬胰岛素强化治疗,4,周,Kramer CK,et al.Diabetes Care.2014 Feb 18.Epub,ahead of print,ISSI-2:,胰岛素分泌敏感性指数,-2,55.7%,的患者血糖变异性降低,35,门冬胰岛素,+,地特胰岛素治疗中晚期患者：,更好的血糖谱,患者自测血糖（,mmol/L,）,郭晓蕙等,.,中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.,58,例,T2DM,住院患者，,随机,接受门冬胰岛素,+,地特胰岛素,或人胰岛素治疗,2,周,NPH+,短效人胰岛素,(2,周,),门冬胰岛素,+,地特胰岛素,(,基线,),NPH+,短效人胰岛素,(,基线,),门冬胰岛素,+,地特胰岛素,(2,周,),36,门冬胰岛素,+,地特胰岛素治疗中晚期患者：,低血糖更少,P=0.0056,P=0.0263,*,因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析,58,例,T2DM,住院患者，,随机,接受门冬胰岛素,+,地特胰岛素,或人胰岛素治疗,2,周,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,NPH+,短效人胰岛素,低血糖发生率（次,/,患者,/,年）,郭晓蕙等,.,中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.,37,总 结,高血糖及血糖波动影响住院患者的整体管理,对住院高血糖患者要注重血糖管理，减少血糖波动，平稳安全降糖,门冬胰岛素,+,地特胰岛素进行基础,餐时胰岛素治疗对住院高血糖糖尿病患者管理更有助益,38,谢谢！,39,