重症医学资质培训-重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭.ppt

大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭,(AHI/AHF),知识点,重症患者AHI/AHF的定义与常见病因,重症患者AHI/AHF的诊断,重症患者AHI/AHF的治疗原则,重症患者AHI/AHF的相关技术,肝脏功能监测方法,人工肝支持系统,3,内容提要,肝脏的解剖与生理特征（3）,病例报告（4）,肝衰竭的定义与分类（2）,重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理（3）,重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症（2）,AHI/AHF的肝功能监测（11）,重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断（2）,重症患者AHI/AHF的治疗（17）,病例报告（9）,小结（1）,一、肝脏的解剖与生理特征,双重血液供应,肝动脉（腹主动脉分支，2530）：供氧,门静脉（70）：营养,双重输出管道,肝静脉:将代谢降解物引入下腔静脉,胆道系统：将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道,一、肝脏的解剖与生理特征,物质代谢,糖、脂、蛋白、维生素等,生物转化,药物、毒物、激素等,分泌和排泄,胆汁（包括胆盐和胆红素）,凝血和抗凝血,合成凝血因子、凝血抑制物质和纤维溶解物质,免疫防御,产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞,一、肝脏的解剖与生理特征,病例报告,男，57岁。因胸闷痛4小时，ECG见V36导联ST段弓背向上型抬高3mm，急诊收住心内科接受尿激酶静脉溶栓治疗,溶栓后6小时出现急性左心衰、心源性休克、急性呼衰，对症支持治疗2天效果不好，并出现少尿、黄疸、皮肤瘀斑，转入ICU,既往无肝病史,入院当天相关实验室检验结果回报,血常规：WBC11.2109/L，Hb13.5g/L，HCT 0.41 PLT 196109/L,尿常规正常,血肌酐 75 umol/L,总胆红素 12.6 umol/L，直接胆红素5.5 umol/L 间接胆红素7.1 umol/L；ALT 40 U/L；白蛋白 37g/L前白蛋白 203 mg/L,凝血指标：PT 13秒，INR 1.1，PTA 60%，FIB3.5g/L APTT 15秒,病例报告,转入ICU当天相关实验室检验结果回报,血常规：WBC19.3109/L，PLT 147109/L，Hb159g/L,HCT 0.56（入院时血常规正常）,尿常规：蛋白（+）（入院时尿常规正常）,血肌酐187umol/L（入院时75umol/L）,总胆红素43.8 umol/L，直接胆红素18.5 umol/L，间接胆红素25.3 umol/L；谷丙转氨酶 383 U/L；白蛋白29g/L，前白蛋白 113 mg/L（入院时肝功能正常）,凝血指标：PT 45秒，INR 2.8，PTA 20%，FIB 2.15 g/L，APTT 67秒（入院时凝血指标正常）,病例报告,新问题,MODS,脑,肝,凝血,肾,AHI/AHF?,病例报告,肝衰竭是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见,二、肝衰竭的定义与分类,根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢加急性(亚急性)肝衰竭,慢性肝衰竭,二、肝衰竭的定义与分类,起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，发病 2周内出现度肝性脑病,起病较急，发病15d26w 内出现肝衰竭症候群,在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿,三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理,病因,缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）,脓毒症,创伤与手术打击,药物与有毒物质中毒,急性妊娠脂肪肝（AFLP）,肝移植及部分肝叶切除,其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼稚细胞浸润,13,三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理,损肝因素,14,继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）,原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）,AHI/AHF,肝细胞凋亡和/或坏死肝细胞再生,发病机制,三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理,组织病理学特征,肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3,亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷,肝细胞广泛脂肪浸润,四、重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症,全身症状,消化道症状,肝臭,黄疸,出血,肝性脑病（HE）,肝-肾综合征,脑水肿,循环功能障碍,肺损伤与低氧血症,电解质与酸碱代谢失衡,低血糖,胰腺损伤,感染,MODS,重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样,16,四、肝性脑病（HE）的临床表现与分期,关于肝性脑病（HE）的描述，下列哪项是错误的？,A根据临床表现和脑电图特征，可以将HE分为四期,BHE期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤()，脑电图正常,CHE期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼震颤()，脑电图异常,DHE 期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤()，脑电图异常,EHE 期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震颤()，脑电图异常,五、肝脏功能监测,症状与体征物理学监测,实验室检查化学监测（常规监测）,影像学检查形态学监测,活组织检查病理学监测,血流量测定血流动力学监测,肝细胞损伤监测,合成功能监测,排泄功能监测,肝免疫防御功能监测,胆汁代谢监测,广义,狭义,（常规监测）,1、肝细胞损伤监测,血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,脱氨酶（ADA）及其同工酶,血清谷胱甘肽-s-芳香基转移酶（GST）,谷氨酸脱氢酶（GDH）,1、肝细胞损伤监测,关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？,A是肝细胞膜通透性变化或肝细胞破坏程度的敏感监测指标,B肝外疾病不会导致ALT活力升高,C虽然酶活性水平反映肝坏死程度，但与病理改变之间不一定相关,D酒精性肝病时ALT无明显升高,E急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有无消除，2472小时内均可降至正常或接近正常水平,2、肝脏合成功能监测,反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？,血清蛋白质,凝血因子和有关凝血试验,脂质和脂蛋白代谢产物,蛋白质代谢产物,血氨,生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外,卵磷脂胆固醇酰基转移酶,胆碱酯酶,2、肝脏合成功能监测,关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？,A肝脏是合成白蛋白的唯一场所,B血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少,C白蛋白体内半寿期接近 3 周,即使合成完全停止，1 周后白蛋白也仅减少约 25,D成人体内可交换性白蛋白约为50，其中40分布于血管内，60分布于各器官组织和组织液中,E脓毒症明显增加白蛋白分解代谢,2、肝脏合成功能监测,导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素,血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为50，其中40分布于血管内，60分布于各器官组织和组织液中（血管外池）,合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：摄取过少或消化吸收障碍,白蛋白降解代谢增加：脓毒症时尤为明显,异常途径丢失：某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加,高-球蛋白血症：增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成,其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素、血浆胶体渗透压和饮酒等,2、肝脏合成功能监测,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）试验,反映凝血因子I、V、X的活性而不受因子、和血小板的影响,三种表达方法,PT延长的秒数，同时检查正常对照值,正常PT为1216秒，比对照延长或缩短3秒为异常,国际正常化比值（international normAHIzed ration，INR）,通过一定的校正系数计算病人PT与正常对照者PT的比值，1.2为异常。AHF者INR1.5,凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）按下式计算,PTA（正常对照PT秒数8.7)(病人实测PT秒数,8.7）100%,正常情况下PTA值为80100；AHF者PTA40,3、肝脏排泄功能监测,血清胆红素测定,血清胆红素并非肝功能的敏感试验,血清胆红素水平取决于胆红素生成和清除两种因素,胆红素每日生成量略低于50mg，而正常肝脏处理胆红素的储备能力很大，每天能处理胆红素1500mg,胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）,AHF患者总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）,血清胆汁酸测定,吲哚氰绿廓清试验,4、胆汁淤积的标记试验,胆红素,胆汁酸,胆固醇,碱性磷酸酶（ALP）,谷氨酰转移酶（GGT）,或谷氨酰转肽酶（GT）,血清亮氨酸氨基肽酶（LAP）,5、肝脏免疫防御功能监测,血清球蛋白,免疫球蛋白,补体,鲎试验（LLT）,评价肝功能监测结果时应注意的问题,每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大,肝功能试验大都是非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果,肝脏储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常,肝功能试验结果可受众多因素的影响，必须结合临床解释,六、重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断,原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病患者于病程 2 周内出现级HE并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断：,极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状,短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）,凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40%,AST2倍正常值,肝脏进行性缩小,如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI,29,重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断,急性黄疸型肝炎,急性化脓性胆管炎,急性溶血性黄疸,30,七、重症患者AHI/AHF的治疗现状,肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用,生物人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想,内科治疗,缺乏特效药物和手段,原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症,关键环节：,严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤,尽早祛除损肝因素,尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能,七、重症患者AHI/AHF的治疗措施,重症患者AHI/AHF的治疗措施有哪些？,A.重症监护与一般治疗,B.针对病因和发病机制的治疗,C.针对并发症的治疗,D.肝脏辅助装置（非人工肝支持系统）,E.肝移植,32,1、重症监护与一般治疗,严密病情监护,减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗,加强营养支持,纠正凝血功能障碍,维持体液代谢平衡：,防治医院内感染,优先使用EN；EN不足者联合PN,使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂,支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者,补充维生素,2、针对病因和发病机制的治疗,缺血缺氧、创伤与手术打击,器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定,感染,抗生素、病灶引流,中毒,醋氨酚中毒所致的AHF：首选N-乙酰半胱氨酸(NAC)。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚48小时或以上仍可能有效,非醋氨酚中毒所致的AHF,毒蕈中毒：青霉素G和水飞蓟素,药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗,妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠,34,免疫调节治疗,自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHF可以使用糖皮质激素,其他原因所致的AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用糖皮质激素,为调节AHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素1等免疫调节剂,2、针对病因和发病机制的治疗,35,促肝细胞生长治疗,为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认,其他治疗,可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症,酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如 NAC 和还原型谷胱甘肽等治疗,36,2、针对病因和发病机制的治疗,2、针对病因和发病机制的治疗,关于AHF基础病因的治疗，下列哪些是对的？,A缺血缺氧所致的AHF应加强器官支持，维持呼吸、循环和内稳态稳定,B醋氨酚中毒所致的AHF首选NAC并应尽可能早期给予，因为摄入醋氨酚48h再用便已无效,C毒蕈中毒导致的AHI/AHF应给予大剂量青霉素G或水飞蓟素解毒,D药物中毒性AHI/AHF应立即停用所有的可疑药物,E妊娠期急性脂肪肝应尽快终止妊娠,3、防治并发症肝性脑病,去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等,适当限制蛋白入量,酸化肠道：应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收,降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等,纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸,人工肝支持治疗,38,3、防治并发症脑水肿,有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用,人工肝支持治疗,39,3、防治并发症肝-肾综合征,液体复苏：维持血管内血容量,连续性肾替代治疗：伴急性肾衰竭者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析,血管活性药物：血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体不能维持平均动脉压在5060mmHg，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺,人工肝支持治疗,40,3、防治并发症感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等,常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等,感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌,一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,注意防治二重感染,41,3、防治并发症出血,弥漫性血管内凝血,补充替代治疗：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板,抗凝：小剂量普通肝素或低分子肝素,抗纤溶药物：有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等,门静脉高压性出血,降低门静脉压力：首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物),三腔管压迫止血,内窥镜下止血：硬化剂注射或套扎治疗,急诊手术：内科保守治疗无效时,42,4、肝脏辅助装置（人工肝支持系统）,无细胞去毒辅助装置（非生物人工肝支持系统）,开环系统,单遍白蛋白透析系统,血浆交换系统,闭环系统,包括普罗米修斯(Prometheus)白蛋白透析系统,分子吸附再循环系统(MARS),以细胞为基础的生物人工肝支持系统,混合型,43,非生物人工肝支持系统,非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效,目前应用的非生物型人工肝方法原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用,伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用血浆置换联合持续性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析,伴有高胆红素血症时,可选用血浆胆红素吸附或血浆置换,伴有水电解质紊乱时,可选用血液透析或白蛋白透析,非生物人工肝支持系统,适应证,各种原因引起的AHI/AHF，PTA 在20%40%之间和血小板50109/L,肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期,相对禁忌证,严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者,对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者,循环功能衰竭者,心脑梗塞非稳定期者,妊娠晚期,5、肝移植,适应证,扑热息痛引起的AHF，如果动脉血pH7.3（不管脑病分期）或、期肝性脑病伴有PT100s和血清肌酐300mol/L者,非扑热息痛引起的AHF，不管脑病分期，如果PT100s或下列5项中具备任何3项者,年龄10岁或40岁,病因为非A非B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应,脑病开始前黄疸持续时间7天,PT50s,血清胆红素300mol/L,46,5、肝移植,绝对禁忌证,不能控制的颅内高压,难治性低血压,脓毒血症,ARDS,47,转入诊断（明确的）,冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死,快速房颤,急性左心衰竭,心源性休克（低容量性休克？）,型呼衰,代酸呼硷,应急性高血糖,病例报告,转入后主要处理,经纤支镜鼻气管插管(气道内吸出大量粉红泡沫样痰)机械通气辅助呼吸（SIMV+PS+PEEP）,右锁骨下静脉穿刺置管，测CVP（1mmHg）补液扩容（晶体胶体，目标CVP 810 mmHg）,补减纠酸（5%碳酸氢钠）,血管活性药物（去甲肾+硝酸甘油+硝普钠，目标血压100110/7080 mmHg）,抗心律失常(胺碘酮),正性肌力药物（西地兰多巴酚丁胺）,抗凝、抗血小板(低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷),镇静镇痛（咪唑安定+吗啡）,控制血糖（胰岛素，目标血糖 4.46.1 mmol/L）,抗SIRS（乌司他丁等),病例报告,经上述处理 6 h 后,镇静状态（Ramsay 4 级；Bis 68）,CVP 8 mmHg,血压 90/60 mmHg（去甲肾1.5ug/kgmin，硝酸甘油30ug/min+硝普钠30ug/min）,心律转为窦性，HR 110 次/分,R 18 次/分，双肺啰音基本消失,尿量20 ml/h,Hb 135 g/L，HCT 0.42,血气：pH 7.08，PaO2 102 mmHg，PaCO2 36 mmHg，BE-11 mmol/L CaO2 19ml/dl,ScvO2 65%,动脉血乳酸 8.6 mmol/L,血糖 6.4 mmol/L,病例报告,S-G导管监测结果,CO 3.0 L/min（正常值为46L/min）,CI 2.1 L/minm2（正常值为2.53.5L/min）,SVR 145kPas/L（正常值：100130kPas/L）,DO2 420ml/minm2(正常值：500-720ml/minm2),根本问题,AMI导致CO下降进而导致DO2 减少,处理原则,改善心肌收缩性能，增加CO,病例报告,转入ICU后 8 h：开始IABP,IABP 8 h后,去甲由1.5ug/kgmin递减到0.6ug/kgmin 硝酸甘油与硝普钠由30ug/min递增到80ug/min,BP 110/80 mmHg，HR 86 次/分，尿量40 ml/h,血气：pH 7.15，PaO2 102 mmHg，PaCO2 36 mmHg BE-8 mmol/L，CaO2 19 ml/dl,ScvO2 73%,动脉血乳酸 5.6 mmol/L,CO 3.9L/min，CI 2.4 L/minm2,DO2 550ml/minm2,SVR 122kPas/L,病例报告,动态监测肝功能指标及Bis,继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定,营养支持（EN+PN）,补充人体白蛋白与纤维蛋白原,继续大剂量乌司他丁经脉维持,CT（脑、肝）,病例报告,鉴于肝功能监测和Ramsay评分结果,停止使用镇静镇痛药物观察意识变化。停药36h后,浅昏迷状态，Bis值 45,总胆红素108 umol/L，直接胆红素74 umol/L，间接胆红素34 umol/L；谷丙转氨酶 1162 U/L；白蛋白35g/L，前白蛋白 168 mg/L,凝血指标：PT 67秒，INR 4.1，PTA 12.5%，FIB 0.94 g/L，APTT 113秒,血肌酐105 umol/L,血氨 89 mol/L（正常参考值635mol/L）,CT：脑与肝组织弥漫性密度减低,病例报告,急性肝衰竭,综合治疗,继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定,按照AHF营养支持原则实施营养支持(EN+PN),减轻脑水肿，降低颅内压（甘露醇）,改善凝血功能(输血浆、纤维蛋白原),控制肝细胞坏死,促进肝细胞再生(HGF、PGE1、乌司他丁),非生物人工肝支持系统(CRRT+血浆置换+血液灌流),病例报告,转入后7天,神志转清，复查CT：脑水肿基本消失。停甘露醇,转入后14天,心功能恢复，撤离IABP,凝血指标恢复，转氨酶与胆红素降至正常。停止血浆置换与血液灌流。,转入后18天,撤离呼吸机,3天后拔管，停止CRRT,转入后28天,肝功能完全恢复，转回心内科继续康复治疗,2个月后痊愈出院,病例报告,八、小 结,关于急性肝衰竭（AHF）的描述，下列哪项是错误的？,AAHF并非独立的疾病而是各种损肝因素引起的临床综合征,BAHF发生于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者,CAHF的主要病理改变为肝细胞广泛坏死或脂肪浸润,DAHF的临床特征为患者遭受急性原发疾病打击后于病程 2 周内出现级 HE,E内科治疗 AHF的关键环节：严密监测、及时诊断、尽早祛除损肝因素、尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生,F生物人工肝支持治疗是目前公认的对AHF治疗有效的方法,THE END,