消化道出血护理查房ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-2-22,#,上消化道出血护理查房,主要内容,1.,定义及临床表现,2.,病例介绍,3.,治疗经过,4.,护理问题、目标、措施及评价,5.,健康教育及知识拓展。,6.,病人体查,7.,相关问题讨论,2,1.,概述,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道大出血：指在数小时内失血量超出,1000,或循环血容量的。,3,消化道示意图,4,病因,1,.,胃十二指肠溃疡,约占,1/2,，其中,3/4,是十二指肠溃疡（最常见）。,2.,门静脉高压症,食管胃底静脉曲张破裂出血多是肝硬化门静脉高压并发症，约占,25%,，是上消化道出血的最常见死因（最严重）。,3.,出血性胃炎,又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占,5%,，与酗酒或服用非甾体类药物、休克创伤大手术脑血管意外等有关。,4.,胃癌,5.,胆道出血,5,临床表现,呕血与黑便,是上消化道出血的特征性表现，主要取决于出血的速度和量的多少。一般情况下大便隐血试验阳性提示每日出血量,510ML,出现黑便表明出血量在,5070ML,以上，胃内积血量达,250300,即可引起呕血，一次出血量在,400ML,以下时一般不引起全身症状，如超过,400500ML,即可出现头晕、心悸、乏力等。超过,800ml,出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。,失血性周围循环衰竭,出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。,发热,多数病人在大量出血后的,24H,内出现低热，一般不超过,38.5,。,6,临床症状,4.,氮性血症,上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上,。,7,患者基本情况,患者张,*,，,27,床，女性，,40,岁，住院号：,69454,，,于,201,7,年,2,月,18,日,10,:40,步行,入院。初步诊断：,急性上消化道出血 失血性贫血中度,。,自诉有高血压病史，未规律治疗。,腹部视诊：外形正常，腹部无静脉曲张。,腹部触诊：腹软，无压痛、无反跳痛，剑突下有轻压痛，移动性浊音为阴性。,腹部叩诊：肝肾区无叩痛,腹部听诊：肠鸣音,3-4,次,/,分,8,病史简介,患者最近,2,年反复出现上腹部饱胀不适，伴嗳气，无腹痛，无治疗。昨晚开始患者解黑便，共,3,次，最近一次为昨天中午，共约,500g,，伴面色苍白，乏力，无头晕，无恶心呕吐。,2,月,17,日门诊查血常规提示,HGB,：,80g/l,，大便潜血,+,，今觉症状加重，拟,“,消化道出血,”,收治我科。,9,诉无传染病史、药物过敏史、输血史、外伤史。,个人史：之前工厂上班时常加班，进食较不规律，年后至今无业。,无类似家族史。,心理、经济因素：对该病缺乏了解，家庭经济一般，对治疗期望值过高。,10,入院体查,体温,36.4C,，,呼吸,18,次,/,分，脉搏,100,次,/,分，血压,118/76mmHg,。,查体中度贫血貌，皮肤、口唇苍白，腹部平软，剑突下有压痛,.,量表评估,：,跌倒评分：,3,分；压疮评分：,23,分,11,日期,|,项目,血红蛋白量,g/l,红细胞数目,/L,尿素氮,mmol/l,大便,OB,2-17,81,2.77,+,2-18,64,2.1710,4.7,2-19,90g,3.0310,1.70,+,2-20,89g,2.97,10,1.60,辅助检查,21/2,胃镜检查可见球部前壁有一约,0.5*0.6c,溃疡，周边黏膜充血水肿明显，未见活动性出血。（提示十二指肠球部溃疡,A1,期）,胸片、,B,超、心电图未见异常。,12,主要治疗经过,18/2,入院后予,给予危重病人护理常规护理,、双管补液、禁食、心电监护监测生命体征，吸氧、留置胃管胃肠减压（未见有咖啡色胃内容物引出），,0.9%100ml+,去甲肾上腺素,2mg,口服，奥美拉唑、蛇毒血凝酶止血，生理盐水、林格等扩容，定时监测血糖（防止禁食引起的低血糖）。输,3,悬浮红细胞。,13,主要治疗经过,19/2,予拨除胃管（负压引流瓶内胃液为澄清色），持续心电监护监测生命体征、吸氧、禁食，定时监测血糖情况，蛇毒血凝酶,im,并完善相关检查。,14,主要治疗经过,20/2,患者诉暂无解黑便，无上腹不适感，生命体征正常，复查血红蛋白量为：,89g/l,，予停禁食改冷全流饮食，停用奥美拉唑組液，停心电监护、停吸氧，并拟于,21/2,行胃镜检查，结果为：十二指肠球部溃疡（,A1,期）。,22/2,予改饮食为低纤维饮食。,15,主要护理诊断,1.,潜在并发症：失血性休克,2.,体液不足 与黑便、禁食引起体液丢失，体液摄入不足有关,3.,活动无耐力 与贫血、休克、肢体乏力有关。,4.,舒适度改变 于疾病本身及治疗的相关有关。,5.,焦虑 与黑便、经济不足等有关,6.,知识缺乏 缺乏疾病相关知识,16,护理目标,1.,患者无继续排黑便等出血倾向，血容量不足得到纠正，生命体征正常。,2.,住院期间没有发生跌倒、坠床、外伤等,3.,活动不受限制，舒适。,4.,焦虑较入院前好转。,5.,病人能说出病因及防治知识，能积极参加治疗和护理。,17,护理措施,立即建立静脉通道，遵医嘱双管快速补液、输血（,2-18,输,3,悬浮红细胞）尽快补充血容量，遵医嘱予奥美拉唑静脉注射,10ml/h,微泵维持，蛇毒血凝酶,1mlim,、,0.5mliv,，去甲肾上腺素,+,生理盐水,100ml,口服等止血治疗。,予吸氧，要求患者卧床休息，平卧位，指导并协助床上使用便器、更换体位。,予,危重患者护理常规,。使用心电监护监测生命体征：有无心率加快，心率失常，血压降低呼吸困难，体温不升或发热。注意患者神志和意识状态。观测皮肤及甲床色泽。,18,护理措施,4.Q4H,测血糖，注意血糖有无过高或过低，不能过早或过迟监测（尤其是,输液完成后,）。,5.,注意,患者,24H,出入量的情况，注意患者大小,便的性质、颜色和量，听诊是否有无肠鸣音亢进,。,6.,注意药物及输血的不良反应（详见输血相关知识）。,7.,室温适宜，空气流通。安排距离护士站近的床位（,27,床），及时更换衣物。,19,护理措施,8.,观察患者的心理变化，减少患者紧张的情绪（患者入院时无家属陪伴，且入院前一天曾因经济情况拒绝住院），予电话通知家属多关爱及陪伴，多巡视患者如予患者漱口、倒大小便、递纸巾等，予指导患者防坠床跌倒的注意事项，做好安全防护措施，适当满足患者的身心需要。,9.,指导患者勿用力拉扯管道如输液管、胃管，保持各管道固定通畅，交接班时检查胃管的外露刻度，固定部位的皮肤情况（留置胃管时有损伤鼻粘膜，并有少许渗血，予注意留置胃管侧鼻腔情况，防止发生堵塞及窒息和感染），观察输液、输血侧肢体有无外渗等。,20,护理措施,10.,向病人及家属进行疾病知识指导，减少再次出血的危险；耐心解释各项检查及治疗措施。在医生的指导下用药。急性期禁食；根据病情及医嘱指导冷流质饮食（米汤、菜汁、牛奶等）；半流质（米糊、藕粉、稀饭、面条）；低盐低脂饮食。禁咖啡浓茶，烟酒，坚硬，辛辣刺激等食物。,21,效果评价,2-18,予心电监护、奥美拉唑、冰盐水,+,去甲肾上腺素、蛇毒血凝酶、等护胃抑酸止血补液抗休克等治疗。晚予输,3u,悬浮红细胞，,T36.437,，血压,106/61,，心率,77-101,次,/,分。皮肤温暖，无输血不良反应。,2-19,持续心监，奥美拉唑、补液等治疗。血红蛋白量,90g/l,，无发热，血压,128/75,，心率,71-95,次,/,分，予拔除胃管。,2-20,予停心监、吸氧、奥美拉唑等治疗。无头晕、上腹饱胀不适。皮肤、口唇苍白较前红润，,BP123/73,，心率,76-89,次,/,分。,2-21,予行胃镜检查，未见活动性出血。,2-22,予低纤维饮食，解黄色软便。,22,健康教育,向病人及家属宣教本病的常识，使患者能作出相应的配合，急性期应卧床休息，保持安静，减少活动。,指导患者识别出血的征象及防治，应急措施等，遵医嘱用药，定期复查，一旦出现异常应及时就诊。,指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动。,饮食 应定时进餐，避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等；避免食用过冷、过热食物。戒酒、戒烟，避免服用某些药物：如阿司匹林、激素类药物等。,23,1.,输血相关知识,2.,消化道出血的鉴别,3.,消化道出血的评估,4.,内镜的评估及注意事项,相关知识,24,贫血判断标准：男性成人血红蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕妇小于100g/L，可诊断为贫血。判断贫血四个程度标准是血红蛋白量在90-120g/L为轻度贫血，60-90g/L为中度贫血，30-60g/L为重度贫血，小于30g/L为极重度贫血。,本患者最低时血红蛋白量为：,64g/l,（中度贫血），,急性出血血红蛋白量低于,70g/l,、慢性出血血红蛋白量低于,60g/l,时需立即输血。,输血相关知识,25,输血相关制度,项目,问题,内容,抽交叉配血,抽交叉配血查对流程？,1.2,名护士核对输血申请单、交叉配血单、患者血型验单上患者床号、姓名、住院号、血型等信息。,2.,无误后共同到床边，,1,名核对，,1,名抽血。,3.,登记,输血登记本,，送检。,一次可以采集几人交叉配血标本？,一人。,1,名护士值班时如何双人核对？,与值班医生一起核对。,标本采集血量如何要求？,准备,2,条干燥管，其中一条放,3-4ml,生理盐水要滴,2-3,滴血并摇匀；另一条按申请血量，血量为,1U,抽,2ml,，申请用血量每增加,1U,标本备量增加,1ml,，当红细胞申请血量大于,8U,时，应抽取,2,份或,2,份以上标本。,抽交叉配血记录要求,1.,护理记录：于（时间）抽交叉配血，已送检验科。,取血,接到检验科取血电话后，应做何工作？,测体温,取血时应查对什么？,与血库人员一起依据取血登记本“三查八对”内容进行查对,一次可取多少量红细胞,2,个单位。,26,输血相关制度,输血,输血流程,1,.,双人核对（与取血三查八对相同），并登记,输血登记本,。,2.,过输血医嘱。,3.,携带病历，双人床边核对执行。,4.30,分钟巡视一次并记录于输液巡视卡中，观察患者生命体征，无有不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。,5.,输血完毕，再次核对无误后将交叉配血报告单夹病历保存，血袋送回血库保存（血袋应立即送回血库，如因特殊原因不能立即送，应放入冰箱,4-8,保存并在,24,小时内送回）。,输血时间要求,1.,红细胞：,30,分钟内，,1,个单位,2,小时内输注完毕，如一次取血为,2,个单位，从发血至输完时间不超过,4,小时。,2.,血小板、冷沉淀：,10,分钟内，以患者能耐受的最快速度输入。,3.,血浆：,30,分钟内，成年受血者,100-200ml,血浆一般应在,30,分钟内输完。,输血冲管要求,1.,输血前后用生理盐水冲管。,2.,两袋血之间需冲管。,3.,每袋血更换一条输血管。,输血记录要求,填写输血安全护理单,输血反应处理流程,发生输血反应,停止输血，用生理盐水维持管道,报告医生及血库值班人员，协助处理,依据医嘱留取标本，作再次核对工作,保留未输完的血液及输血器，用胶袋密封放冰箱保存,做好护理记录。,输血出入量记录指引,1.1,个单位红细胞约,120ml,。,2.,血小板：一个治疗量约为,250ml,。,3.,冷沉淀：,2,个单位约为,30ml,血液保存要求,若不能立即输血时，应不取血，由血库保存,27,上下消化道出血的鉴别,上消化道出血,既往史 多曾有溃疡病,肝胆疾患病史或有呕血史,出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心,出血方式 呕血伴柏油样便,便血特点 柏油样便，稠 或成形，无血块。,下消化道出血,多有下腹部疼痛及,排便异常病史或便血史,中、下腹不适或下坠，欲排大便,便血，无呕血,暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块,28,相关知识,失血量的估计,大便潜血阳性（）,：出血量,5ml,黑便,：出血量,50ml,呕血：出血量,250ml,29,失血量的评估,出血量,症状,血压,脉率,血色素,500ml,无症状（或轻头晕、口渴）,无变化,稍快,100,次,/,分,不降低,500-1500ml,心悸、尿少、晕厥,100mmhg,100,次,/,分,70-100g/l,1500ml,休克,80mmhg,120,次,/,分,70g/l,30,判断出血是否停止,一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。因此不能仅从粪便的有无来判断出血是否停止。,有下列迹象，应认为有继续出血或再出血：,1.反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色，伴有肠鸣音亢进；,2.周围循环衰竭的表现 经补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。,3.红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；,4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予以处理,。,31,胃镜检查的相关知识,一、,胃镜检查的适应症,对凡是怀疑有食管炎症（包括化学性和反流性）、食管溃疡、肿瘤、狭窄裂孔疝和食管静脉曲张者；怀疑有胃粘膜炎症（包括急、慢性胃炎和萎缩性胃炎）、胃溃疡、胃肿瘤、胃癌以及十二指肠球部溃疡、球炎、球腔变形、憩室、癌及上消化道异物等疾病都可由内镜作出诊断。,因此对下列病人可行内镜检查：,1.上腹不适，疑是上消化道病变，临床不能确诊者；,2.失血原因不明，特别是上消化道出血者，可行急诊胃镜检查；,3.对X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者；,4.需要随诊的病变如溃疡、萎缩性胃炎、胃癌前病变；,5.需内镜治疗者；,6.体检,32,二、,胃镜检查的禁忌症,在多数情况下禁忌症是相对的，不是绝对的。而以下情况是内镜检查的绝对禁忌症。,1.严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。,2.严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。,3.精神失常不能合作者。,4.食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。,5.急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。,6.腐蚀性食管损伤的急性期,。,33,胃镜检查前后注意事项：,一、胃镜检查前,1.检查前一天晚餐可进易消化、清淡饮食。需要禁食水6,-,12小时。胃排空延缓者，则需禁食更长时间；有幽门梗阻者，应事先洗胃再检查。,2.检查前请带上病历本和以前的检查报告。行无痛胃镜检查者，必须有家属陪伴。,3.检查当天早晨需要口服药物（如降压药）者、患有严重心肺疾病、凝血机制障碍、高血压、近期服用阿司匹林药物者，请事先与医生沟通商议。,4.检查前在医护指导下口服咽部局麻药物，必要时可加服去泡剂、去黏液剂，保证检查效果。如有药物过敏史，请提前声明。,二、胃镜检查后,1.两小时内禁食水。取活检者禁饮酒和刺激性食物,可进半流食一天。次日恢复正常进食。,2.无痛胃镜检查后当日不得驾驶自行车或机动车辆、进行机械操作、高空作业、精算和逻辑分析等。,3.未取活检者，检查结束后即可取检查报告单；取活检者，需要依据病理科告知时间来我科室取检查报告单及病理报告单。,34,内镜下溃疡评估（报告）,活动期,A,（为发病的初始阶段，溃疡边缘炎症、水肿明显，组织修复尚未发生）,A1,期：溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿,A2,期：周边粘膜充血水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。,愈合期,H,（此期溃疡缩小，炎症消退，再生上皮及皱襞集中明显）,H1,期：溃疡缩小变浅，苔变薄，四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢,H2期：溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，粘膜皱壁更加向溃疡集中。,疤痕期,S,（溃疡已完全修复）,S1期：溃疡基底部的白苔消失，呈现红色疤痕,S2期：再生上皮增厚，红色消失，转变为白色疤痕。,35,相关问题,1.,消化道出血的病人什么情况下要行胃肠减压？,2.,消化道病人什么情况下可以指导进食？,附：门诊病人由谁送入院？,36,谢谢大家,37,