糖尿病胰岛素规范化治疗【共60张PPT】.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病胰岛素规范化治疗,（优选）糖尿病胰岛素规范化治疗,一、胰岛素的概况,92,年，是人类抗争糖尿病的,92,年，也是胰岛素不断进步的,92,年！,年 胰岛素发现92周年,胰岛素的结构,胰岛素是由,51,个氨基酸组成的双链多肽,分子量为,5734,道尔顿,A,链：,21,氨基酸；,B,链：,30,氨基酸,酸性，等电点为,5.3,不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,胰岛素的代谢与分解,结合,胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长,半衰期,：4-5分钟,清除,主要在肝脏和肾脏清除,流经肝脏的胰岛素约,40%,被提取并被代谢分解,肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为,6:3:1,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素,促进,葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖,氨基酸、脂肪酸、,K,+,、,Mg,+,进入细胞,肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成,抑制,糖原分解,糖异生,脂肪或蛋白质分解,酮体产生,飞速发展着的胰岛素技术,猪,/,牛物胰岛素,1921,年,速效胰岛素类似物,基础胰岛素类似物,预混胰岛素类似物,1990s,基因合成人胰岛素,1980s,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,1,代胰岛素,2,代胰岛素,3,代胰岛素,时间,胰岛素的发展,从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，免疫原性不断下降,从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素,由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列,生物合成人胰岛素类似物成功,给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵,更好的模拟,细胞的,生理,功能,正常,细胞的二相分泌,细胞接受葡萄糖刺激0.5-1.0分钟后,出现快速分泌峰。反映,细胞储存颗粒中胰岛素的分泌。,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右。反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌。,300,200,100,0,0 20 40 60 80,时间(分钟),血 浆 胰 岛 素,第一时相,第二时相,葡萄糖=7.9,mmol,pmmol/L,第一时相：快速分泌相,第二时相：延迟分泌相,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌,(pmol/min),正常,2,型糖尿病,2,型糖尿病,胰岛素分泌模式异常,Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777,0,达到持久控制血糖目标,逆转,细胞功能损害,模拟,细胞生理分泌模式,保护残存,细胞功能,细胞功能,糖尿病胰岛素治疗目标,胰岛素,分类,常用胰岛素制剂和作用特点,中国2型糖尿病防治指南(年版),胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15-60 min,2-4 h,5-8 h,速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）,10-15 min,1-2 h,4-6 h,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,10-15 min,1-1.5 h,4-5 h,中效胰岛素（,NPH,）,2.5-3 h,5-7 h,13-16 h,长效胰岛素（,PZI,）,3-4 h,9-10 h,长达,20 h,长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）,2-3 h,无峰,长达,30 h,长效胰岛素类似物（地特胰岛素）,3-4 h,3-14 h,长达,24 h,预混胰岛素（,HI 30R,，,HI 70/30,）,0.5 h,2-12 h,14-24 h,预混胰岛素,(50R),0.5 h,2-3 h,10-24 h,预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素,30,）,10-20 min,1-4 h,14-24 h,预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素,25,）,15 min,30-70 min,16-24 h,预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素,50,）,15 min,30-70 min,16-24 h,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.,短效胰岛素,中效胰岛素,速效胰岛素,长效胰岛素类似物,24,0,长效胰岛素,相对胰岛素作用,时间（小时）,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,二、胰岛素治疗的临床应用,胰岛素的使用,患者,血糖,胰岛素的使用是把双刃剑,年Banting 奖获得者Corkey 教授认为:,高胰岛素血症可能是引起胰岛素抵抗和糖尿病的原因，而非结果。,值得深思,何时启用？剂量？剂型？如何平衡利弊？,中华医学会糖尿病学分会制定,我国的糖尿病诊治指南,从2003年、2007年到 年，陆续编写和修订了三版中国2型糖尿病防治指南，并在 年 11月发布新版指南征求意见稿，目前正在讨论中,年发布第一版中国1型糖尿病诊治指南,胰岛素治疗的适应症,1,型糖尿病,2,型糖尿病,口服药失效,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,、,外伤,、手,术等),严重疾病(如结核病),肝肾功能,异常,妊娠,期,糖尿病,（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠,）,各种继发性糖尿病(胰腺,部分,切除等,）,对本品有过敏反应者，低血糖者禁用,中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者,胰岛素治疗的禁忌症,1.,过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。,2.,低血糖反应,3.,胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的为暂时性。,4.,屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。,5.,局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。,6.,胰岛素耐受性：在少数患者中发生。,胰岛素治疗的不良反应,起始治疗中基础胰岛素的使用,2000;49:2142-2148.,特殊情况时的胰岛素治疗时机,二、胰岛素治疗的临床应用,与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，,0%)不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,中国1型糖尿病诊治指南（版）,糖尿病胰岛素规范化治疗,2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C 仍大于7.,Chaudhuri A,Sep;97(9):3079-91.,Lepore M et al.,起始治疗中基础胰岛素的使用,胰岛素耐受性：在少数患者中发生。,年Banting 奖获得者Corkey 教授认为:,2型糖尿病的胰岛素治疗,饮食治疗及运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量、方案个体化,监测血糖，防治低血糖反应,胰岛素使用原则,胰岛素治疗的合理时机,1型糖尿病患者发病时，且需,持续,终生,2型糖尿病患者在生活方式和较,大剂量多种口服降糖,药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%,时,新发病并与,1,型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,在糖尿病病程中（包括新诊断的,2,型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,2012,年版,中国,1,型糖尿病诊治指南,年版中国2型糖尿病防治指南,（征求意见稿）提出：,指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径,提出了新诊断,2,型糖尿病患者短期（,2,周至,3,个月）强化胰岛素治疗路径,当新诊断的,2,型糖尿病,HbA1c9%,或,FPG11.1mmol/L,时，需启动短期胰岛素强化治疗方案,年版中国2型糖尿病防治指南,（征求意见稿）提出：,胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过量是普遍存在的问题。,起始的胰岛素剂量一般为0.,按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。,预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 30）,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,中国1型糖尿病诊治指南（版）,年版中国2型糖尿病防治指南,二、胰岛素治疗的临床应用,口服药失效,（优选）糖尿病胰岛素规范化治疗,胰岛素泵：模拟生理性胰岛素分泌模式,口服降糖药控制餐后血糖,胰岛素的非强化治疗方案,何时启用？剂量？剂型？如何平衡利弊？,缺失这些途径会导致基础代谢率提高和产热障碍。,年ADA糖尿病诊疗指南,胰岛素治疗的合理时机,大多数,1,型糖尿病患者应该每天注射,3,到,4,次基础,+,餐时胰岛素或连续皮下胰岛素输注治疗。,大多数,1,型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。,1,型糖尿病,年ADA糖尿病诊疗指南,胰岛素治疗的合理时机,新诊断的,2,型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和,/,或血糖及,A1C,水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。,如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在,36,个月内不能达到或维持,A1C,目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽,-1,受体激动剂或胰岛素。,2,型糖尿病,特殊情况时的胰岛素治疗时机,以下情况选择胰岛素治疗,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时,围手术期,感染,妊娠,1,型糖尿病的胰岛素治疗,（征求意见稿）提出：,原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整,3-4次餐前给药占日总剂量50-70%，睡前占日总剂量的30-50%。,胰岛素的非强化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南(年版),常用胰岛素制剂和作用特点,中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救,N Engl J Med 1996;334:777,2型糖尿病的胰岛素治疗,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进行胰岛素强化治疗,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,中华医学会糖尿病学分会制定,年Banting 奖获得者Corkey 教授认为:,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素的起始治疗方案,由于胰岛素分泌绝对不足，,1,型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命。,推荐所有的,1,型患者采用强化胰岛素治疗方案。,2012,年版,中国,1,型糖尿病诊治指南,胰岛素的强化治疗方案,一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效或长效胰岛素或其类似物。,3-4,次餐前给药占日总剂量,50-70%,，睡前占日总剂量的,30-50%,。按照三餐,1/3,，,1/3,，,1/3,或者,1/5,，,2/5,，,2/5,分配。,餐时,+,基础胰岛素,中国1型糖尿病诊治指南（版）,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时 间,基础胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,基础胰岛素,餐时,胰岛素,餐时,胰岛素,餐时,胰岛素,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖,进餐时予以餐时胰岛素模拟,细胞的餐时胰岛素分泌,餐时,+,基础胰岛素,胰岛素的强化治疗方案,适用范围：“餐时,+,基础胰岛素”方案控制不佳的,T1DM,，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和,/,或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者,剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物,剂量：一般剂量为,0.4,0.5 IU/kg/d,按全天总量的,40%,60%,设定基础量，剩余胰岛素可按,1/3,，,1/3,，,1/3,或者,1/5,，,2/5,，,2/5,分配至三餐前注射,持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）,中国1型糖尿病诊治指南（版）,胰岛素泵：模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的短,(,速,),效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量,:,解决高血糖,大剂量,:,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,Meal Bolus,6,5,4,3,2,1,增加基础率，,防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,12am,胰岛素的非强化治疗方案,处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗,早晨胰岛素约占日用量的,2/3,，晚上约,1/3,每天,2,次预混胰岛素,中国1型糖尿病诊治指南（版）,每天,2,次预混胰岛素,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,预混,胰岛素,预混,胰岛素,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效,/,速效成分,中效成分,早餐,午餐,晚餐,胰岛素的非强化治疗方案,不推荐,T1DM,患者使用一天一次的胰岛素注射方案,仅少数蜜月期患者短期内使用,每天,1,次中效或长效胰岛素方案,中国1型糖尿病诊治指南（版）,胰岛素的使用剂量,总量通常,0.5IU/Kg/d,青春期前儿童通常需要,0.7-1.0IU/Kg/d,青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过,1.0 IU/Kg/d,，甚至高达,2.0 IU/Kg/d,中国1型糖尿病诊治指南（版）,胰岛素剂量的调整,原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整,儿童,/,青春期：空腹血糖,5,8 mmol/L,，,HbA1c 7.5%,成人：空腹血糖,3.9,7.2 mmol/L,，,HbA1c 7.0%,当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动，饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量,中国1型糖尿病诊治指南（版）,2,型糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗方案,根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗,起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。,当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。,继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。,起始剂量为,0.2U/(kgd),。,基础胰岛素,+,口服药治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖,口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,起始治疗中基础胰岛素的使用,根据空腹血糖(3.97.2 mmol/L)水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，每次调整14U直至达标。,年指南提出，空腹血糖目标改为4.4 7.0 mmol/L，根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低血糖几率，低血糖危害远远大于高血糖。,如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c(7.0%)不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,起始治疗中预混胰岛素的使用,包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。,根据患者的血糖水平，可选择每日,1,2,次的注射方案。当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。,起始治疗中预混胰岛素的使用,起始的胰岛素剂量一般为,0.2U/(kgd),，晚餐前注射。,根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每,3,5,天调整,1,次，根据血糖的水平每次调整,1,4U,直至空腹,血糖达标。,每日,1,次预混胰岛素,起始治疗中预混胰岛素的使用,起始的胰岛素剂量一般为,0.2,0.4U/(kgd),，按,1:1,的比例分配到早餐前和晚餐前。,根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每,3,5,天调整,1,次，根据血糖水平每次调整的剂量为,1,4 U,，直到血糖达标。,每日,2,次预混胰岛素,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进行胰岛素强化治疗,胰岛素的强化治疗方案,根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每,3,5,天调整,1,次，每次调整的剂量为,1,4U,，直到血糖达标。,开始时，可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。,餐时,+,基础胰岛素,胰岛素的强化治疗方案,根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每,3,5,天调整,1,次，直到血糖达标。,每日,3,次预混胰岛素类似物,胰岛素的强化治疗方案,需要使用胰岛素泵来实施治疗。,与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，,低血糖发生的风险减少。,只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。,持续皮下胰岛素输注,胰岛素的强化治疗方案,三、胰岛素治疗的注意事项,胰岛素治疗的时机,胰岛素不是万能药，要严格按照指南并结合患者实际情况启用胰岛素治疗。,胰岛素治疗的剂量,Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26,（,6,）,:1902-1912.,一次严重的医源性低血糖,或由此诱发的心血管事件可能会抵消,一生维持血糖在正常范围所带来的益处。,高血糖,低血糖,？,？,高,低,胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过量是普遍存在的问题。应根据指南，同时结合患者个体情况，启用胰岛素，并调整治疗剂量。,时刻谨记：,四、胰岛素治疗的最新进展,Boucher J,等研究人员制作了组织特异性基因敲除模型（,FIGIRKO,小鼠），同时敲除了胰岛素和胰岛素样生长因子,1,受体。,发现小鼠白色脂肪和棕色脂肪量都显著减少。,说明胰岛素和,IGF-1,途径在调节白色脂肪和棕色脂肪生长中有重要作用。缺失这些途径会导致基础代谢率提高和产热障碍。,胰岛素调节白色脂肪和棕色脂肪生长,Nat Commun.Boucher J.Jun 12;3:902.,胰岛素具有扩张血管的作用,胰岛素具有抗血小板聚集的作用,胰岛素具有抗炎症反应的作用,胰岛素具有抗动脉粥样硬化的作用,胰岛素独立于降血糖外的心脏保护作用,J Clin Endocrinol Metab.Chaudhuri A,Sep;97(9):3079-91.,Circulation.Ng KW,Feb 7;125(5):721-8.,