危重症患者监测PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,医学院 赵伟英,-,急危重症护理学,危重症患者监测,危重症患者监测,Objectives,掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理,制定并实施合理的监测、护理方案。,知识,培养高度的责任心及良好的监护意识；,结合案例,知识,能力,掌握血流动力学临床观察的内容。,2,contents,患者的诊断,性别、年龄，重要化验报告,入室前,评估,生命体征是否稳定,入室前评估,入监护室的,主要原因,3,一般状况的评估,清醒？设备？药物？化验？,C-circulation,脉搏？心电监护？血压？意识？,complaint,致命症状？伴随症状？,入室,评估,B,-breathing,呼吸音？人机配合,?,氧饱和度？,入室,评估,A-airway,通畅？人工气道固定？,D-drugs,已给的？现用的？,diagnostic tests,已做的？处理否？,E-equipment,导管？仪器？,4,head-to-toe approach,结合患者，突出专科化和个体性,全身,评估,常规监测,全身,评估,systems approach,持续,评估,持续,评估,5,-,重症监护,血流动力学监测,血流动力学监测,案例,:,患者,男性，,39,岁。因利器致胸腹部外伤,面色苍白,呼吸浅弱,HR 40,次,/,分，,Bp60/40mmHg,，腹部伤口敷料渗血，既往体健。,动脉血压,中心静脉压,7,血流动力学监测,意识、心率,/,心律、尿量、末梢循环,目的、功能、监护导联、监护要点,方法、临床意义、护理要点,适应症、监测、临床意义、导管护理,适应证、监测、临床意义、并发症,PiCCO,；,IABP,临床观察,心电监护,动脉血压,CVP,Swan-Ganz,其 他,8,一、临床观察,9,一、临床观察,意识、表情,脉搏、心率、心律、心音,动脉血压,尿 量,毛细血管充盈时间,1,颜面、口唇和肢端色泽、温度,6,5,4,2,3,10,CO=SV,HR,HR160,次,/,分,HR 50,次,/,分,心 率,heart rate,HR,正常值：,60100,次,/,分,临床意义：心输出量,休克指数,心肌耗氧量,休克指数,=HR/SBP,0.5,：正常,1,：失血量,20-30%,1,：失血量,30-50%,Rpp=SBP,HR,12000,：正常,12000,：耗氧量增加,11,二、心电监护,12,目的：,发现和识别心律失常；,及时发现心肌损害；,监测药物、电解质的影响；,观察起搏器的功能。,13,心电监护仪类型：,1.,心电监护系统：,由中央监测仪和,4,6,台床边监测仪组成,2.,动态心电图监测仪：,Holter,心电图监测仪,3.,遥控心电图监测仪,14,综合,导联,综合,导联,综合,导联,心电导联连接及其选择,15,电极片位置：,左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）,右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）,左腿电极：左锁骨中线第,6,、,7,肋间或左髋部,参照电极：右锁骨中线第,6,、,7,肋间或右髋部,胸部电极：胸骨右缘第,4,肋间,16,5,导心电监护连接线,可监测：肢体导联（,、,、,、,avR,、,avL,、,avF,、），胸导联,17,1.,交流电干扰,2.,肌电干扰,3.,线路连接不良,4.,电极放置位置不当,心电监测伪差的因素,18,监护要点：,1.,放置电极前注意清洁皮肤；,2.,避开电除颤或心电图导联的位置；,3.,导联（,P,波明显）；,QRS,波群振幅能触发心率计数；,4.,避免各种干扰所致的伪差,；,5.48h,左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；,6.ST,段异常、心脏器质性病变时需做,12,导联心电图。,19,三、动脉血压,(,arterial blood pressure,，,ABP,),20,1.,收缩压,(systolic blood pressure,，,SBP),与各脏器的临界关闭压有关,2.,舒张压,(diatolic blood pressure,，,DBP),与冠状动脉灌注压,(CPP),有关,3.,平均动脉压,(mean arterial pressure,，,MAP),与心排血量和体循环阻力有关,MAP=DBP+1/3,脉压,正常值：,60,100mmHg,肾脏,70 mmHg,血压与组织灌注？,21,测量方法,1.,无创血压监测法 肱动脉,自动化无创测压法（,NIBP,）,优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好,缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木,2.,动脉穿刺插管直接测压法,优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能,缺点：穿刺相关并发症,适应证？,22,2.,动脉穿刺插管直接测压法,（,1,）置管部位,桡动脉,首选,足背动脉,股动脉、肱动脉,桡动脉,监护仪,压力,换能器,三,通,糖尿病患者？,23,（,2,）,Allen,试验：,评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况,57,秒 尺动脉血供情况良好,715,秒 尺动脉血供情况较差,15,秒 不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉,可以,观察,禁忌,24,动脉波形,25,临床意义,1.,正常动脉压力波形,2.,一般认为，直接测压通常,较间接测压高,5,20mmHg,；,足背动脉的收缩压较桡动脉高约,10mmHg,，舒张压低,10mmHg,。,3.,常见影响直接测压的因素包括：,监测仪零点的偏移,管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；,连接部分脱开,（多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）,心脏收缩变异（,SPV,）,：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下,8-,10mmHg,；低血容量性休克，可达到,20mmHg,。,26,4.,异常动脉压波形,矮小、低平波形,高大、跳跃波形,双重搏动波形,交替变化波形,二联波形、不规则波形,27,监护要点,1.,部位,2.,穿刺点护理：,无菌、敷料更换、固定、观察,3.,导管护理：,密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或,4-8h/,次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间,3,天。,4.,换能器调零：,置于心脏同一水平，每,8h,调零（将换能器置第,4,肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。,5.,观察肢体远端的血供情况：,皮肤色泽、感觉、肢体活动。,6.,并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。,28,课后思考题：,1,简述,Allen,试验的目的和意义。,2.,哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察处理？,29,四、中心静脉压,（,central venous pressure,，,CVP,）,30,是指胸腔内上、下腔静脉的压力。,由右心室充盈压、静脉内壁压力（静脉内血容量）、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。,5,12cmH,2,O,（,0.49,1.18kPa,）,5,12,0,颈内、锁骨下静脉,31,1.,各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸,部大而复杂的手术。,2.,各种类型的休克。,3.,脱水、失血和血容量不足。,4.,右心功能不全。,5.,大量静脉输血、输液。,适应证,32,临床意义,1.,正常值：,5,12cmH,2,O,（,0.49,1.18kPa,）,反映右心室前负荷和血容量,15,20,cmH,2,O,：右心功能不良,2.,影响因素,病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；,低血容量、脱水。,神经体液因素,药物（血管活性药物）,麻醉插管和机械通气、,PEEP,；体位,患者急诊手术后，入,ICU,治疗，测,CVP,5,cmH,2,O,，,ABP 96/60mmHg,，给予补液，,4h,后测,CVP 5 cmH,2,O,，,ABP 88/54mmHg,。,33,CVP,与,BP,的关系的临床意义,中心静脉压,血压,临床意义,CVP,BP,有效血容量不足,CVP,BP,血容量相对较多、心功能不全,CVP,BP,正常,血容量轻度不足,CVP,正常,BP,血管收缩，循环阻力增加,CVP,进行性,BP,进行性,严重心功能不全，或心包填塞,34,护理要点,（中心静脉导管）,1.,准确测量，紧密连接，确保测压管路内无空气、无凝血块等，管道无扭曲；,2.,定时调零，换能器置于腋中线第四肋间隙；体位改变、波形异常随时调零；,3.,穿刺点护理（无菌、敷料更换、固定、长度、观察）；,4.,导管及输液管护理：冲洗，输液完后肝素正压封管,；,5.,并发症的防治：感染；出血及血肿；血栓形成；空气栓塞；血胸、气胸；神经和淋巴管损伤。,35,5.,并发症防治,感染：无菌操作；穿刺点护理；肝素冲洗；,出血及血肿：熟悉解剖掌握穿刺要点；误入动脉局部压迫；,血栓形成：肝素冲洗,空气栓塞：连接紧密，避免管道脱开,血、气胸，神经和淋巴管损伤：熟悉解剖，认真操作。,36,四、漂浮导管,（,Swan-Ganz,导管）,37,S_G-19,气囊连接口,CVP,近端,热敏电阻,气囊,远端,PAP,CVP,热敏电阻连接口,近端连接口,远端连接口,气囊,横断面观,38,置管路径：,经右颈内或锁骨下静脉路径,充气：,1.21.5ml,左心房同一水平,PA,第一分支,39,PA,RA,RV,LV,PV,LA,支气管,肺泡,肺毛细血管楔压,（,PCWP）,左心室舒张末期压,（LVEDP）,Swan-Ganz,导管,40,1.,急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。,2.,低血容量性休克。,3.,循环功能不稳定病人。,4.,区分心源性肺水肿。,适应证,41,临床意义,1,右心房压（,RAP）,正常平均压：,1,6mmHg,RAP,低于正常：血容量不足,2,右室压（,RVP）,收缩压：,1528mmHg,舒张压：0,6mmHg,舒张末压：2,6,mmHg,42,3,肺动脉压（,PAP）,收缩压：,1528mmHg,舒张末压：,514mmHg,平均压：1020,mmHg,43,4,肺毛细血管楔压（,PCWP),正常值：平均压,812mmHg,5mmHg,体循环血量不足,18mmHg,肺淤血,30mmHg,肺水肿,44,（,1,）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。,PCWP,平均肺静脉压,左房平均压,左室舒张末压,（无肺与二尖瓣病变时）,（,2,）指导治疗 扩容补液；强心药物；血管活性药物,（,3,）,选择最佳,PEEP,（,4,）,通过压力波形分析，可帮助确实漂浮导管位置,45,5,心排血量（,CO）,在近端孔注入,(,15,25,或,0,5,),的5%,GS,或0.9%,NS,10ml,，速度,2ml/s,，一般连续测3次，,取其平均测定值。,正常值：,4.0,8.0L/min,热敏电阻,近端开口,46,心排血量测量装置,47,护理要点,监测注意事项：,（,1,）导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。,（,2,）漂浮导管前端最佳嵌入部位在肺动脉较大分支。充气时显示,PAWP,波形和压力值，放气时则是,PA,波形。,（,3,）在呼气终末测,PAWP,。,（,4,）做温度稀释法测,CO,时，注射液的温度与受试者体温的差别,10,，通常采用,0,4,冰盐水，速度,2ml/s,，连续,3,次，取平均值。,48,并发症防治,（,1,）心律失常,（,2,）气囊破裂,（,3,）血栓形成和栓塞,（,4,）肺栓塞,（,5,）导管扭曲、打结、折断,（,6,）肺出血和肺动脉破裂,（,7,）感染,49,五、主动脉内球囊返搏,50,是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置。主要用于重症心脏病患者的救治，心脏手术前预防性应用。,51,经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。,将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。,患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏舒张时，反搏泵球囊迅速充盈。,心电图触发,压力触发,内脏触发,有效指标：,升压药减量；,CO,增加；血压回升；心率和心律回复正常；尿量增加；末梢循环好转。,并发症：,下肢动脉栓塞；感染；出血；球囊破裂,52,六、脉搏指示连续心排血量,（,pulse indicator continous cardiac output,PiCCO,）,53,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,校正,经肺热稀释技术,注射,t,T,P,t,是经肺温度稀释心排量与脉搏,波型轮廓分析,连续心排量技术的综合，,测量血液动力监测和容量管理。,可计算胸内血容量和血管外肺水。,54,适应症,休克,ARDS,急性心功能不全,肺动脉高压,心脏及腹部大手术,严重创伤,脏器移植手术,禁忌症？,55,PiCCO,的导管连接,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,56,原理,置入,1,根中心静脉导管和,1,根股动脉导管，测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至胸腔内各个腔室，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，根据温度衰减曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出基本参数，并结合,PiCCO,导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。,57,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,经热稀释法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,*,肺血管通透性指数,PVPI,*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx,*,PiCCO,技术监测主要参数,58,PiCCO,导管的护理,1.,保证监测的准确性,，,每,8h,定标,1,次,一般用冰盐水（要求与血液温度相差,12,）,10,15ml,4s,内匀速注入，至少,3,次以上。定标首次测量前需暂停中心静脉输液,30s,以上。,2.,保持导管通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在,300mmHg,以上。,3.,防止感染，观察穿刺处有无红肿、渗血；一般置管可达,10 d,，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养。,4.,并发症观察和护理，观察病人术肢足背动脉搏动、皮肤温度及血液供应情况，有无缺血情况；测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻。一旦发现异常可采用保温、被动活动肢体等措施。,5.,拔管护理，动脉导管拔除后按压,15,30min,加压包扎，予,1,1.5 kg,砂袋压迫,6,8h,，观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。,59,课后练习题：,患者，男，,69,岁，因车祸致胸腹部外伤，诊断为肝脾 破裂、多发性肋骨骨折、肾挫伤。既往有冠心病史,20,余年，急诊行肝脾破裂修补术，术后入,ICU,监测治疗。,1.,该病人需行,CVP,监测，选择左锁骨下静脉置管是否合适？理由是？,2.,此病人心电监护示波异常，诊断为心房颤动，主要诊断依据是什么？,3.,此病人伴有右上肢骨折，左桡动脉置管测压后观察血压波形低平、矮小，需考虑哪些因素？护理要点有哪些？,60,-,重症监护,呼吸系统监测,呼吸系统监测,呼吸功能的监测,一般观察,意识 兴奋,?,嗜睡,?,昏迷,?,皮肤粘膜和甲床 苍白,?,发绀,?,多汗,?,呼吸运动,频率,、节律，呼吸困难,(,呼气,/,吸气性,),？,呼吸音,胸部,X,线,62,呼吸运动的观察,呼吸频率(,RR),正常成人,10-18次/分,每分钟肺泡通气量,=,（潮气量,死腔量,）,呼吸频率,MV=,（,VT,VD,）,RR,异常呼吸类型,哮喘性呼吸、紧促式呼吸,深浅不规则呼吸、叹息式呼吸,蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸,点头式呼吸、潮式呼吸,63,呼吸功能测定,肺容量测定,潮气量（,tidal volume,VT,）,补吸气量（,inspiratory reserve volume,IRV,）,深吸气量（,inspiratory capacity,IC,）,补呼气量（,expiratory reserve volume,ERV,）,残气量（,residual volume,RV,）,功能残气量（,functional residual capacity,FRC,）,肺活量（,vital capacity,VC,）,肺总量（,total lung capacity,TLC,）,潮气量指平静呼或吸的气体量，成人约400500,ml(57ml/kg),。,VC,指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。,正常值3070,ml/kg,；,15ml/kg,为气管插管或上呼吸机指征；15,ml/kg,为撤机指标。,功能残气量是平静呼气后肺内所残留的气量。,FRC,减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。,64,通气功能测定,每分通气量（,minute ventilation,MV,）,正常值:男6.6,L/min，,女4.2,L/min,每分钟肺泡通气量（,alveolar ventilation,VA,）,VA=(VTVD),RR，,正常值70,ml/s,最大通气量（,maximal ventilation volume,MVV,）,单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。,正常成年男性104,L，,女性82.5,L。,时间肺活量（,TVC,）,也称用力呼气量(,FEV),或用力肺活量(,FVC),死腔通气量（,volmne of dead space,VD,）,VD/VT,正常值0.20.35。,VD/VT,增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。,65,脉搏血氧饱和度,（,SpO,2,),）,第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(,POM),利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得,SpO,2,。,正常值 96100%,临床意义,通过,SpO2,监测，间接了解病人,PaO2,高低，以便了解组织的氧供情况。它是通过已知氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出的患者的氧分压。,66,影响,S,曲线因素：,温度、血液,PH,及,PaCO,2,：,S,曲线右移。,RBC,内,2,，,3-DPG,：使,S,曲线右移。,67,SpO,2,监测的影响因素,正铁血红蛋白与碳氧血红蛋白增高，影响,SpO,2,值,体温因素 低体温致,SpO,2,降低,低血压肢端末梢循环不良 当50,mmHg,时,SpO,2,下降,测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低,皮肤色素 色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低,血管收缩剂 使,SpO,2,值下降。,其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等。,68,呼气末,CO,2,监测,（,expiratory CO,2,monitoring，P,ET,CO,2,）,呼气末二氧化碳浓度（,EtCO,2,）,呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平（约3.55），其与,PaCO,2,的相关性良好，可间接估计,PaCO,2,。,影响,P,ET,CO,2,因素,当,VD/VT,比值增大，呼吸频率增快的因素均可使,P,ET,CO,2,低于,PaCO,2,。,异常升高的原因：,CO,2,产生量增加，如发热、甲亢危象、儿茶酚胺释放增加等；,CO,2,排出障碍或再吸收增加，如呼吸机活瓣失灵，钠石灰失效等。,异常降低的原因：低温、肺血流灌注显著减少使,CO,2,产生降低；麻醉机或呼吸机接管脱落，气管插管误入食管内时可无,CO,2,。,当,P,ET,CO,2,异常升高或降低时，应立即做血气分析。,69,动脉血气分析,What Is An ABG?,pH,7.357.45,PCO,2,3545mmHg,PO,2,80100 mmHg,HCO,-,3,2228 mmol/L,BE -3,3,SaO,2,95%,70,Practice ABG,s,pH 7.29 PaCO,2,60.3 PaO,2,63.8,HCO,-,3,28.2 BE -0.5 SaO,2,86.5,2.pH 7.317 PaCO,2,80.7 PaO,2,44.3,HCO,-,3,43.5 BE,10.5 SaO,2,75.5,71,2025/12/27 周六,72,.,