肌松药机制和应用.ppt

肌松药作用机制和临床应用上海交通大学附属第一人民医院李士通1.神经肌肉接头肌纤维膜受体和通道2.神经肌肉传递生理3.通道的电压和时间控制闸门4.受体阻断比例与肌松效果5.接头前膜6.接头前膜受体n正反正反馈适适应高高频刺激（刺激（HzHz）n非去极化肌松非去极化肌松药阻滞接阻滞接头前膜受体，影响其正前膜受体，影响其正反反馈机制，使此机制，使此时的乙的乙酰胆碱胆碱释放量减少，肌放量减少，肌松松药阻滞程度增加。阻滞程度增加。n琥珀胆碱的肌琥珀胆碱的肌纤维成束收成束收缩以及用小以及用小剂量非去量非去极化肌松极化肌松药预防都与接防都与接头前膜受体有关。前膜受体有关。7.接头外受体8.接头外受体n不受神不受神经支配，是非成熟受体支配，是非成熟受体n正常人很少正常人很少n大量合成大量合成:n失去神失去神经支配支配n胎儿胎儿n烧伤n败血症血症n肌肉蛋白分解疾病。肌肉蛋白分解疾病。9.非成熟受体10.接头外受体大量增生的影响n琥珀胆碱可引起大面琥珀胆碱可引起大面积肌肌纤维膜去膜去极化，引起大量极化，引起大量K K+外流而致高外流而致高钾血血症症n接接头外受体可消耗非去极化肌松外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱使其作用减弱11.去神经后琥珀胆碱与血钾上升12.肌松药临床选择n起效起效快速插管快速插管n时效效可控性可控性n副作用副作用特殊病人特殊病人13.起效影响因素n肌松肌松药血血药浓度（克分子度（克分子浓度）度）n用量用量n肌松肌松药效力效力n循循环影响影响n不同肌群不同肌群间的差异的差异n年年龄n组胺胺n麻醉的影响麻醉的影响14.肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快）15.罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较16.不同肌群对肌松药的敏感性敏感性敏感性顺序（起效序（起效/恢复？）恢复？）眼部、面部眼部、面部喉肌、喉肌、颈部部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋腹肌、肋间肌肌膈肌膈肌n当膈肌受体当膈肌受体约18游离游离时出出现神神经肌肉肌肉传导n而而胫前肌出前肌出现神神经肌肉肌肉传导要要29的受体游离的受体游离n维库溴溴铵0.1mg/kg肌肌颤搐恢复到搐恢复到25的的时间，膈肌是膈肌是27分分钟而拇内收肌是而拇内收肌是41分分钟。17.上气道肌群n累累积法法剂量效量效应曲曲线咬肌咬肌较拇内收肌拇内收肌左移，咬肌左移，咬肌对肌松肌松药的敏感性增加的敏感性增加15n咬肌的起效咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要等呼吸肌群恢复要迟。nSundman等等证明拇内收肌的明拇内收肌的TOFR低于低于0.9伴有咽肌活伴有咽肌活动协调性受性受损和和气道保气道保护受受损，导致吞咽功能紊乱，致吞咽功能紊乱，引起引起误吸的吸的发生率增加生率增加5倍。倍。18.琥珀胆碱起效肌群差异与非去极化肌松与非去极化肌松药不同，不同，Scc产生声生声带阻滞阻滞较拇内收肌深拇内收肌深用用0.5mg/kg最大阻滞：最大阻滞：声声带为93拇内收肌拇内收肌为8419.加快肌松药起效n选择起效快的肌松起效快的肌松药n增加增加剂量量n预给小小剂量量n先注肌松先注肌松药n维持循持循环n加深麻醉加深麻醉20.肌松药消除n长效肾排泄为主n中效肝代谢或自身降解n短效酶分解n代谢产物活性？维库溴铵n再分布明显影响时效21.血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响22.残留肌松n1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人，67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。23.临床监测与肌松残余24.n中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10n长效肌松药残留作用一般报道仍为2050Berg et al.RNMB 26%vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)25.中中时效肌松效肌松药和残余肌松和残余肌松n nTOF 0.7TOF 0.7Surgery(min)Surgery(min)AtracuriumAtracurium68268242%(29-65)42%(29-65)60-9560-95VecuroniumVecuronium41441428%(25-52)28%(25-52)107107RocuroniumRocuronium34634619%(15-35)19%(15-35)85-11085-110Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,200226.残余肌松的危害n呼吸抑制等n老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。n但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。27.腹部手腹部手术后肺部并后肺部并发症症Berg et al,Acta Anaesth Scand 199728.残余肌松危害残余肌松危害50%50%术后后进入入ICUICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMBRNMB有有关（关（Cooper)Cooper)20%20%术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn)Lunn)使用肌松使用肌松药的的术后死亡病人是不使用肌松后死亡病人是不使用肌松药6 6倍，倍，且其且其中中2/32/3与呼吸抑制及缺氧有关与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher(Beecher）al.al.)腹部手腹部手术、长时间手手术、高、高龄以及神以及神经肌肉阻滞肌肉阻滞药残余残余作用是作用是术后后发生肺生肺脏并并发症的主要危症的主要危险因素。因素。29.残余肌松的评估nKopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性n维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75)n持续抬腿为0.59(0.5-0.65)n咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)n最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常30.研究者研究者TOF Ratio肌松肌松药监测仪El Mikatti et al.0.5PipecuroniumEMGDupuis et al.0.7VecuroniumEMGSharpe et al.0.6AtracuriumEMGEngbak et al.0.8AtracuriumEMGKopman et al.0.62MivacuriumEMG闻大翔等大翔等.0.76(老年老年)0.68(青年青年)0.77(老年老年)0.70(青年青年)VecuroniumVecuroniumRocuroniumRocuroniumAMG抬抬头5s与与TOF Ratio 的关系的关系31.临床试验与受体阻滞比例50抬头5秒，握拳，持续咬牙（压舌板）50吸气力至少40cmH2O50100Hz强直刺激手感无衰减60-70双短强直刺激手感无衰减7050Hz强直刺激5秒手感无衰减肺活量至少20ml/kg70-75TOF手感无衰减75-80单刺激恢复80潮气量 5ml/kg受体阻滞临床试验项目32.残余肌松的标准n“金标准”被定义为TOF0.7n健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。nBerg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。33.对“金标准”的重新考虑nEriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%60%n直至TOFR0.9低氧引起的通气反应才恢复正常n而TOFR 0.6-0.7的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常34.n另一类似的研究中，该作者又报道了在输注阿曲库铵的健康志愿者其咽部肌肉的运动协调性下降，通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。35.n维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。nKopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。nEriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。36.TOF Ratio 0.9 (Kopman,1997)0.70.75:复复视、视觉障碍、握力下降、障碍、握力下降、不能坐起、不能不能坐起、不能门齿对咬、咬、不能用吸管吸水不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力障碍，全身乏力0.9:复复视现象减象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复眼外肌仍未完全恢复37.肌松拮抗肌松拮抗罗库溴铵(0.6 mg/kg)拮抗38.新斯的明拮抗肌松药恢复时间39.新斯的明用量和拮抗效果40.拮抗药有封顶效应n最大的拮抗效果也只能提高TOF到6065n最大效应发生在新斯的明用药后10分钟左右n此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。41.n神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快n筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：n婴儿是13.1g/kgn儿童是15.5g/kg n成人是22.9g/kg42.谢 谢！43.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用44.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！45.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求46.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field47.