从梗死部位推测责任血管ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从梗死部位推测责任血管,脑血管定位诊断及病历分析,1,内容,脑供血动脉解剖,脑梗死的血管定位,2,脑动脉两大体系,颈内动脉系：,大脑前部部分间脑,椎基底动脉系：,大脑后部部分间脑脑干小脑,小脑幕为界,顶枕沟为界（,3/2),3,4,5,CTA,CTA,6,MRA,7,8,正常颈内动脉,DSA,表现（左侧）,9,正常椎动脉,DSA,表现（左侧）,10,11,12,13,冠状面脑的血液供应图,14,中央前回及中央后回的血液供应图,15,16,大脑动脉供血分区,CT,解剖,17,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,颅底蝶鞍层面,18,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,脉胳膜前动脉,ACA,穿支,PCA,穿支及,PCoA,鞍上池层面,19,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,脉胳膜前动脉,ACA,穿支,PCA,穿支及,PCoA,MCA,穿支,第三脑室下部层面,20,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,脉胳膜前动脉,ACA,穿支,PCA,穿支及,PCoA,MCA,穿支,第三脑室上部层面,21,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,脉胳膜前动脉,ACA,穿支,PCA,穿支及,PCoA,MCA,穿支,侧脑室体部层面,22,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,侧脑室上部层面,23,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,大脑皮质下部层面,24,MCA,终末支,ACA,终末支,PCA,终末支,大脑皮质上部层面,25,颈内动脉系统,MCA,ACA,脉络丛前动脉,26,大脑中动脉（,MCA,）供血范围,27,MCA,中央支供应：,壳核、尾状核、内囊前肢、内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域。立体看，供应,内囊上,3/5,28,大脑中动脉梗死,29,30,颈内动脉支配区梗死,31,颈动脉闭塞造成的,3,种梗死模式,-,模式,1,为,何,基底节,没,有,梗,死,？,32,颈动脉闭塞造成的,3,种梗死模式,-,模式,2,33,颈动脉闭塞造成的,3,种梗死模式,-,模式,3,34,Figure 1:(a)Normal initial CT of the patient;(b)The cranial CT two days after the incident shows signal changes consistent with simultaneous infarcts in the right MCA and PCA areas;(c)In the digital subtraction angiography of the right ICA,PCA is seen to originate from the right ICA through PCoA i.e.fetal type PCA,颈动脉闭塞造成的,3,种梗死模式,-,模式,3,35,颈动脉闭塞造成的,3,种梗死模式,-,模式,4,为,何,丘,脑,没,有,梗,死,？,36,病例分析,1,76,岁老年女性，既往“房颤”病史，突起意识障碍,3,天。,受累血管：右侧部分大脑前动脉，右侧大脑中动脉，右侧大脑后动脉，多发栓子累及前后循环？,37,病例分析,1,38,病例分析,22008,年,12,月,3,日,39,病例分析,22008,年,12,月,11,日,40,病例分析2200,8,年1,2,月,1,1日,41,男性，,60,岁，,2009,年,5,月,4,日突发右侧肢体不能活动。,既往史：高血压史,5,年。否认心脏病、糖尿病史。,查体：,BP176,110mmHg,神清，失语。右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右；右侧上下肢肌力,2,级，肌张力低；右侧病理征阳性。,责任血管？,42,43,44,DSA,45,46,MRA,47,男性，,45,岁，因“失语、右侧肢体无力,17,天。,考考你的眼力,-,责任血管？,48,男性，,45,岁，因“失语、右侧肢体无力,17,天。,考考你的眼力,-,责任血管？,49,考考你的眼力,-,责任血管？,50,考考你的眼力,-,责任血管？,51,颈内动脉闭塞,-,视神经和视交叉,52,大脑前动脉梗死,53,大脑前动脉（,ACA,）血液供应,ACA,中央支供应：,部分额叶眶面皮质、外囊、尾状核和豆状核前部、内囊前肢和内囊膝部和后肢前边部分。,ACA,皮质支供应：,半球内侧面为顶枕裂以前皮质和胼胝体；在背外侧面达额中回上缘或上半、额上回、中央前后回上,1/4,、顶上小叶及眶部内侧半等区域。,54,大脑前动脉（,ACA,）血液供应,55,大脑前动脉主干闭塞致脑梗死,56,57,58,59,前交通动脉穿支,60,Heubner,返动脉,1872,年,Heubner,首先描述，故又叫,Heubner,氏返动脉或中央长动脉。是供应纹状体主要而恒定的血管，从前交通动脉外侧缘以锐角发出后，它发出后口径急剧减少，其行经方向与大脑前动脉相反。穿入脑实质后，外侧小支经豆状核前端的外侧面呈弧形上升，穿内囊前肢至尾状核外侧部；中间的小支较细小且不恒定，经尾状核头的外侧上行；内侧小支经尾状核头的前缘上行供应豆状核壳的前端、尾状核头。,61,heubner,动脉,62,大脑前动脉造影,63,双箭头示,Heubner,返动脉,64,Heubner,返动脉梗死,65,病例,分析3,患者女性，,73,岁。突发右侧肢体无力,3,小时。无肢体抽搐、二便失禁，无视物旋转，急诊血压,200/110mmhg,，心电图提示房颤。查体：神清，混合性失语，右侧肢体肌力,4,级，,NIHSS,评分,4,分，拟收入我科重症监护室进行溶栓治疗，在入院过程中，患者症状好转，无失语，肌力,5-,级,66,第一天 第二天,67,第四天,68,纹状体,内囊,梗死,纹状体内囊梗死分为,:1),前型,:13%,位于内囊前支,认为是,ACA,的,Heubner,动脉受累,;2),后型,:11%,位于内囊后支,认为是脉络膜前动脉受累,;3),上型,:27%,位于侧脑室体旁,认为是外侧纹状体动脉受累,;4),外型,:36%,位于豆状核,(,尾核头,内囊前支及壳核的一部分,有时呈“逗号形”,),认为是豆纹动脉、纹状体动脉受累。实际上后二型,(,上型和外型,),更多见。,69,纹状体动脉来源,对于纹状体血供，一般认为主要来源是颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉和脉络膜后外动脉也恒定地分布到纹状体，但范围很小，可视作次要来源。,1.,大脑前动脉的中央动脉：又叫前内侧丘纹动脉，它分为,Heubner,氏返动脉和短中央动脉两群,2.,大脑中动脉的中央动脉：又叫豆纹动脉或前外侧中央动脉，分为内侧支和外侧支,3.,颈内动脉的穿动脉及脉络膜前动脉：颈内动脉直接发支穿入脑实质的，主要是脉络膜前动脉。有时直接发出前穿动脉、纹状体内囊动脉,4.,大脑后动脉的中央动脉：脉络膜后动脉 丘脑膝体动脉。,5.,丘脑结节动脉,70,男性，左侧肢体无力,1,天，查体左侧肢体肌力,4,级。,责任血管？,71,责任血管？,72,责任血管？,纹状体内囊梗死大动脉粥样硬化性血栓形成致一组穿支闭塞。,73,影像,1,74,影像,2,75,影像,3,76,病例分析结果,第,1,、,2,例都是,MCA,深穿支；第,3,例是,ACA,深穿支。,77,脉络膜前动脉,脉络膜前动脉，,1,4,支，以,3,支最多，为一组较细小而恒定的血管，在,后交通动脉起始远侧,2 mm,处由颈内动脉脉直接发出,。该动脉在未穿入侧脑室下脚之前，除发,1,3,个皮质支外，还发出,2,3,个穿支，,1,支,穿视神经内侧,至大脑脚,，另,两支即为纹状体内囊动脉,。此,动脉主要营养尾状核尾，行程长，管径较小，易发生栓塞,。,78,Which one is the,Anterior Choroidal Artery,?,79,脉络膜前动脉的供血范围,80,脉络膜前动脉的供血范围,81,脉络膜前动脉：侧脑室下角的脉络丛，并供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中,1/3,、苍白球等，易形成血栓阻塞。,脉络膜前动脉的供血范围,左图详示：基底节区的血液供应。,82,脉络膜前动脉梗死,83,脉络膜前动脉,供应内囊后支,外侧膝状体,大脑脚等,.,还供应内囊膝,丘脑,丘脑下部,杏仁核,海马回尤其海马回钩。,闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。,84,脉络膜前动脉,右侧内囊后支,丘脑,大脑脚,以及右侧颞叶内侧长,T1,长,T2,信号。,85,脉络膜前动脉梗死,86,椎基底动脉系统,双侧椎动脉基底动脉,87,1.,左椎动脉,2.,脑膜后动脉,3.,小脑后下动脉（,PICA,）,4.,基底动脉,5.,小脑前下动脉,(AICA),6.,脑桥外侧支,7.,小脑上动脉（,SCA,）,8.,大脑后动脉,9.,小脑半球支大水平裂,10.SCA,的小脑半球分支,11.,小脑蚓上动脉,椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）：,88,椎基底动脉系统及其分支解剖（正位）：,1.,右椎动脉,2.,左椎动脉,3.,脊髓前动脉,4.,小脑后下动脉（,PICA,）,5.,基底动脉,6.,小脑前下动脉（,AICA,）,7.,脑桥外侧支,8.,小脑上动脉（,SCA,）,9.,大脑后动脉,10.,后交通动脉,11.,颈内动脉,89,大脑后动脉（,PCA,）血液供应,中央支：,丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体以及大部分中脑。此外，分支到侧脑室及第三脑室脉络丛。,变异大,:,主要来自,PCA,（,72.5-88.3%,）；,来自,ICA,（,6.8-20.2%,）；,两部分平均参加（,4.3-11%,）。,90,皮质支：,半球底面和内侧面一部分（包括：海马回、颞下回、舌回、楔叶及顶上小叶后部）,大脑后动脉（,PCA,）血液供应,91,丘脑供血,丘脑血供来源于颈内动脉和椎,-,基底动脉系统。,丘脑膝状动脉,丘脑穿通动脉,丘脑结节动脉,脉络膜后动脉,脉络膜前动脉,92,丘脑供血,93,丘脑穿通动脉梗死,94,丘脑穿通动脉梗死,95,丘脑穿通动脉变异,96,双侧丘脑穿通动脉梗死,97,双侧丘脑穿通动脉梗死,98,主 诉：视物模糊、嗜睡,10,天。,现病史：患者,10,天前无明显诱因出现视物模糊，当天午睡至下午不起床，出现嗜睡，呼之能应，急送至当地医院住院治疗，查颅内压力,290mmH2O,，脑脊液蛋白,0.48g,，糖,3.97mmol,，氯化物,119.0,，白细胞数,4,。头颅,MRI,：双侧丘脑区对称性小片状病变。脑电图：大致正常脑电图。予抗病毒治疗，患者仍视物模糊，偶有嗜睡，伴呃逆，今为进一步治疗来我院。,神经系统查体：表情淡漠，反应迟钝，双眼外展及垂直运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力深浅感觉正常，左侧,babinski,征阳性，右侧,babinski,阴性，脑膜刺激征阴性。,实验室检查：脑脊液检查：弓形虫,IgG,弱阳性，弓形虫,IgM,阴性，未见癌瘤细胞。血清弓形虫,IgG,、,IgM,阴性，广州管圆线虫,IgG,、,IgM,阴性。血清铜、铜兰蛋白正常。头颅,MRI,：双侧丘脑异常信号，脑部,MRA,未见明显异常。,双侧丘脑穿通动脉梗死,99,100,丘脑穿通动脉梗死,101,丘脑结节动脉或者丘脑极动脉,102,丘脑结节动脉梗死,103,丘脑膝状体动脉梗死,104,哪个责任血管？,105,大脑后动脉梗死,106,大脑后动脉梗死,107,大脑后动脉梗死,108,大脑后动脉梗死,109,左枕叶梗死。（,PCA,终末支）,110,小脑上动脉梗死,111,双侧小脑上动脉梗死,112,脑干的供血,113,114,脑桥的血液供应特点,桥脑,基底外侧和被盖部,由,短旋动脉,供应；,桥脑,基底部内侧,由,基底动脉中央支,供应，,旁正中支,供应桥脑,被盖部正中部分,脑室底部、外展神经核、内侧纵束和网状结构；,桥脑,基底部和被盖部最外侧,为,长旋动脉,供应；,由于外侧区侧支循环丰富，发生梗塞概率较低。而,桥脑旁正中动脉,、,短旋动脉,呈直角,起自基底动脉，易受高血压的影响而出现动脉粥样硬化，易出现梗塞。,115,脑桥梗死的临床特点,1,、貌似大脑半球病变的纯运动性偏瘫占桥脑梗塞的,60.9%,。这是因为锥体束位于桥脑基底部，基底部由基底动脉的旁正中深穿支供应血流，该部位动脉易有动脉硬化性改变和透明变性，其近端闭塞时导致基底部正中梗塞，使未交叉的锥体束受损。,2,、,PICA,和,SCA,引起的梗塞通常仅累及小脑；而,AICA,（供应脑桥外侧被盖部和小脑中脚）不同，它引起的梗塞灶多累及脑干和小脑中脚。,116,3,、桥脑梗塞时交叉性瘫及颅神经麻痹并不常见，因,桥脑的颅神经核多分部于被盖部,，,由较丰富的长旋动脉及小脑上动脉供应血流,，后交通动脉、大脑后动脉和小脑上动脉有侧枝循环，所以颅神经可不受影响。,脑桥梗死的临床特点,117,脑桥深穿支梗死,118,脑桥上,/,中部旁中线综合征,基底动脉旁中央支血供障碍,引起；,病变对侧中枢性舌瘫对侧中枢性上下肢瘫痪同侧小脑性共济失调,单侧旁正中梗死患者纯运动偏瘫，,3,天后进展合并构音障碍与同侧共济失调。,119,脑桥旁正中动脉梗死,120,脑桥旁正中动脉梗死,121,桥脑被盖综合征,-Raymond,小脑上动脉梗死引起,眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤,（前庭核损害）,两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）,同侧肢体共济失调,（,脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损,）；,同侧,Horner,综合征,（下行交感神经损害）,同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和,对侧痛觉、温度觉障碍,（脊髓丘脑束损害）；,对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）,双侧听力障碍，对侧较重,。,122,桥脑被盖综合征,123,脑桥基底外侧综合征（,Millard-Gubler Syndrome),小脑前下动脉阻塞,引起,同侧外展,N,麻痹同侧周围性面瘫,对侧中枢性舌瘫；,对侧肢体瘫。,124,脑桥基底内侧综合征,-Foville,基底动脉旁正中支闭塞,引起,病灶侧周围性面瘫；,两眼向病灶侧同向注视麻痹；,病灶对侧偏瘫；,125,表现：同侧：动眼神经瘫痪伴瞳孔散大,(,中脑内的动眼神经根纤维中断,),，对侧：触觉、振动觉、位置觉及辨别觉减退,(,内侧丘系损害,),，运动过度,(,震颤、舞蹈样动作、手足徐动症，由于红核损害引起,),，强直,(,黑质受损,),。原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞。,红核综合征,(Benedikt),126,127,大脑脚综合征,(Weber),表现：同侧：动眼神经麻痹,(,中脑大脑脚动眼神经纤维受累,),，对侧：中枢性面、舌瘫和偏瘫,(,中脑大脑脚皮质脊髓束和皮质核束受累,),，强直,(,黑质受损,),，随意运动失控,(,皮质桥脑束受累,),。原因：大脑后动脉脚间支或脉络膜后动脉阻塞，或两者均阻塞。,128,延髓背外侧综合征,-Wallenberg,小脑后下动脉梗死,1,、吞咽困难，软腭无力（疑核）；,2,、面部感觉障碍（三叉神经脊髓束）；,3,、眩晕、眼球震颤（前庭神经核）；,4,、共济失调（绳状体及脊髓小脑束）；,5,、,Horner,征（脑干网状结构交感神经）；,6,、对侧,-,痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。,与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。,129,130,131,延髓背外侧综合征,-Wallenberg,小脑后下动脉梗死,椎动脉的夹层相对未得到重视，要注意宣传，颈部按摩是一种很明确的危险的因素，可以导致椎动脉夹层。,132,延髓背外侧综合征,-Wallenberg,小脑后下动脉梗死,133,延髓内侧综合征,-Ddjerine,134,延髓内侧综合征,-Ddjerine,135,小脑后下动脉梗死,136,小脑后下动脉梗死,137,小脑后下动脉梗死,138,小脑后下动脉梗死,139,小脑后下动脉梗死,140,小脑后下动脉,141,双侧小脑后下动脉,142,双侧小脑后下动脉,143,小脑蚓部梗死,144,与一侧椎动脉发育不全有关,145,小脑前下动脉梗死,146,147,小脑后下动脉综合征（,Wallenberg syndrome),现证实,10,由,PICA,引起，,75,由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。,148,延髓内侧综合征（,Dejerine,综合征）,椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（,XII,脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。,149,Magnetic,resonance image of the fluid attenuated inversion recovery sequence for the axial(left)and T2 weighted coronal(right)sections.There is a well demarcated unilateral medial medullary infarct just below the pontomedullary junction.The right side of each image corresponds to the left side of the brain.,150,151,双侧丘脑梗死，,呈对称性成蝶形低密度灶,多位于丘脑中心部位,主要局限在中央中核、板内核之间。,除丘脑梗死外,小脑、枕叶、中脑和颞叶内侧也常见到梗死灶,但发现率较低,这主要由于,CT,对后颈窝扫描存在伪影干扰,分辨率差。,152,MRI,对软组织分辨率高,并能多方位成像,尤其对后颅窝病变更为敏感,故,MRI,对,TOBS,定位更为准确,且能检出极早期病灶,有时发病后,30min,即能检出梗死灶,大大提高了本病的早期确诊率,因此对怀疑,TOBS,的病人应,首选,MRI,检查,。,153,DSA,的临床应用不仅可明确病变的血管部位,同时还为寻找病因提供证据。,Sato,等经血管造影证实,在基底动脉尖,2cm,直径范围内存在血管狭窄或闭塞的病人占,84.6%,闭塞血管的再通率为,61.5%,。,154,分水岭脑梗死,cerebral watershed infarcts(CWI),155,临床概念,脑分水岭：,脑动脉（如,ACA,、,MCA,和,PCA,）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。,脑分水岭梗死,：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的,10%,。,近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。,156,临床解剖,ACA,、,MCA,和,PCA,皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质血管,脑 表 面 血 管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,157,临床解剖,ACA,、,MCA,和,PCA,交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。,158,常见病因,低血压,动脉狭窄或闭塞,微栓子,高凝状态,159,病因,体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前,3,项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因。,最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞或栓子清除能力下降共同作用可发生,CWI,，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。,160,病因,脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生,CWI,。,晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。,低血压引起的,CWI,常是多发性、双侧病变。,双侧性皮质前、后型,CWI,161,病因,双侧性皮质前、后型,CWI,（伴出血）,162,病因,颈动脉严重狭窄或闭塞所致,CWI,，多为一侧性，当血管横截面积减少到,50,以上时，血管远端压力便会受到影响，易致,CWI,。在严重的颈内动脉疾病中，,CWI,的发生率为,19,64,。,粥样斑块伴出血,残留管腔,粥样斑块,ICA,狭窄,163,病因,颈内动脉阻塞引起,CWI,的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。,血栓,栓子,164,病因,微栓塞,：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。,微栓塞引起的,CWI,常位于大脑前动脉,ACA,与,MCA,交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。,附壁血栓,脱落栓子,ACA,MCA,CWI,165,病因,卵圆孔未闭,房颤,心梗,主动脉弓粥样硬化,颈动脉粥样硬化,常见栓子来源,166,病因,缺失,细小,后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径,1mm,或缺如，则易发生,CWI,。,167,临床和影像分型,168,皮质型脑分水岭区,顶间沟上下缘,中央前后回上,1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,169,皮质型脑分水岭区,楔前回前,2/3,与后,1/3,交界,眶回外侧部,海马回沟,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图,170,皮质型脑分水岭区,海马回沟,眶回外侧,ACA-MCA,MCA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,171,皮质型脑分水岭区,1,、皮质前型,：占,16.5%,，,ACA,与,MCA,皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。,病灶位于额,矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。,上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。,172,皮质型脑分水岭区,2,、皮质后型,：占,36.6%,，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。,分为两亚型：,后上分水岭梗死,：,MCA,与,PCA,皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。,后下分水岭梗死,：,ACA,、,MCA,、,PCA,共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。,表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现,Gerstmann,综合征。,173,皮质型脑分水岭区,ACA,MCA,皮质前型分水岭梗死,174,皮质型脑分水岭区,横断面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,175,皮质型脑分水岭区,冠状面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,176,皮质型脑分水岭区梗死,顶间沟上下缘,中央前后回上,1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,3,皮质上型：,ACA/MCA/PCA,皮质支分水岭区，病灶位于额中回，,中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“,C”,型。,177,皮质型脑分水岭区梗死,横断面脑动脉供血区模板,皮质前型,WSI,ACA,额叶梗死,豆状核梗死,178,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质后型,179,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型,WSI,MCA,分支梗死,皮质前型,WSI,皮质下上型,WSI,180,皮质型脑分水岭区梗死,双侧皮质后型,双侧皮质后型,DWI,FLAIR,181,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型,182,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型,左侧皮质前后型？,183,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型,WSI,皮质后型,WSI,线状梗死灶处于,ACA/MCA/PCA,皮质分水岭之间,184,皮质型脑分水岭区梗死,线状梗死灶处于,ACA/MCA,皮质分水岭之间,185,皮质下型脑分水岭区,皮质下分水岭区分为两种：,1,、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。,如,ACA,皮质支与,Heubner,返动脉；,MCA,皮质支与豆纹动脉。,186,皮质下型脑分水岭区,2,、深穿支间分水岭区。,Heubner,返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉,(AchA),深穿支、,PCA,深穿支之间的分水岭区。,位于基底节、内囊区。,内侧、外侧豆纹动脉和,Heubner,返动脉,187,皮质下型脑分水岭区,供 血 动 脉,尾状核,壳核,苍白球,内 囊,其 他,ACA,的,Heubner,返动脉和中央短动脉,头,前外侧部,前肢,MCA,豆纹动脉,体,中间大部,膝、内囊,上,3/5,屏状核,AchA,的纹状体,内囊动脉,尾,后内侧部,后肢后,2/3,、内囊下,2/5,基底节内囊血供,188,皮质下型脑分水岭区梗死,1,、皮层下前型,：,大脑前动脉,Heubner,回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。,病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。,表现为帕金森综合征。,189,皮质下型脑分水岭区梗死,ACA,的,Heubner,回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死,可能存在皮质下前型分水岭区梗死,190,皮质下型脑分水岭区梗死,2,、皮质下后型,：,脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。,病变位于内囊后肢附近。,表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,191,皮质下型脑分水岭区梗死,3,、皮质下上型：,大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。,位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。,表现为轻偏瘫及构音障碍。,192,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质前型,侧脑室旁放射冠病灶,放射冠,由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。,半卵圆中心,位于胼胝体,水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。,193,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质后型,194,病例,分析,第一次梗塞后血管造影显示右侧颈内动脉窄狭,50%,第二次梗塞后血管造影显示右侧颈内动脉窄狭,80%.,195,Case,左侧大脑中及前动脉由对侧供应,196,病变形态,（,morphology,）,园点状,（,Dot,）,串珠样,（,rosary-like pattern,）,索条状,（,Linear pattern,）,楔形,（,Wedge-shaped,）,197,园点状,（,dot,）,198,串珠样,（,rosary-like pattern,）,199,串珠样,（,rosary-like pattern,）,200,串珠样,（,rosary-like pattern,）,201,索条状,（,linear pattern,）,202,楔形,（,Wedge-shaped,）,a patient with occlusion of the right internal carotid artery showing an infarct in the bordenone between the anterior cerebral artery and the middle cerebral artery territories on the right side,203,病例,分析,患者，男，,55,岁，因,“,左侧肢体无力一天余,”,入院，有高血压病史，本次因头痛于诊所测血压增高至,220/120mmHg,，而给予静脉用药降压（具体不详），输完液，自行骑摩托车回家，下车时发现左侧肢体无力，不能站立，进行性加重，至左手不能握物，不能行走，而入院。查体：,BP,：,120/80mmHg,，神志清，颅神经见左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力,1,级，肌张力低，右侧肌力及肌张力正常，共济右侧正常，左侧不能，体感觉见左侧偏身痛觉减退，生理反射见左侧腱反射消失，左巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。,204,病例,分析,影像,大脑中动脉皮质支与大脑后动脉皮质支（外）,大脑中动脉皮质支与穿支（内）,205,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质后型,皮质下上型,206,皮质下型脑分水岭区梗死,4,、皮质下外侧型,：豆纹动脉外侧支、,AchA,穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,皮质下外侧型,WSI,？不排除壳核梗死,207,皮质下型脑分水岭区梗死,5,、皮质下下型,：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。,208,皮质下型脑分水岭区梗死,串珠样（逐渐连线）高信号,皮质下上型,DWI,圆点样（未连线）高信号,皮质下上型,T2,209,皮质下型脑分水岭区梗死,210,皮质下型脑分水岭区梗死,211,皮层下型,WSI,与腔隙性梗塞鉴别,皮层下型,WSI,梗塞区面积较大,直径多为,2.0,4.0cm,位于尾状核头部外侧,;,弯曲条状或椭圆形,基底节区腔隙性梗塞灶直径一般不超过,1.3cm,表现为圆形、边清、质匀的低密度影,212,分水岭脑梗死,-,病例分析,女患，,74,岁，有高血压病史,20,余年,;,突发左侧肢体活动不灵活,1,天。,213,供血动脉,MCA,？,PCA,？,214,分水岭脑梗死,-,病例分析,215,示意图：左侧大脑中动脉慢性闭塞，左侧大脑后动脉和左侧大脑前动脉通过皮层软脑膜侧枝代偿到左侧大脑中动脉皮层供血区。如果,MCA,或,PCA,某一支接近闭塞时，另一支会发出侧枝“延伸”到对方的供血区，那么就可以用“一元论”解析很多要用“二元论”解析的病例了。,皮层软脑膜侧枝代偿,216,小脑脑干分水岭区梗死,后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。,表现为轻度小脑性共济失调。,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,217,小脑脑干分水岭区梗死,脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区,可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。,218,供临床,WSI,分析用脑动脉供血区模板,219,Arteria cerebri anterior ACA,大脑前动脉,Arteria cerebri media MCA,大脑中动脉,Arteria cerebri posterior PCA,大脑后动脉,Arteria chorioidea anterio ACHA,脉络膜前动脉,Arteria basilaris,BA,基底动脉,供临床,WSI,分析用脑动脉供血区模板,220,病例分析,75,岁女性，,DM,及,HTN,多年，入院前两天起，一天当中发生,2,至,3,次的左侧肢体乏力，时间持续约,5,分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体乏力没有完全恢复,(MRC 4/5),。,221,病例分析,1,、右侧,MCA,供血区多个皮层和皮层下小梗死灶；,2,、机制：右侧,MCA,轻,/,中度狭窄，有不稳定斑块存在；,3,、,TOAST,：大动脉粥样硬化性脑梗死,A-A,栓塞型。,222,病例分析,223,224,病例分析,患者住院一周之后，后来左侧肢体乏力几乎完全恢复出院。不幸的是大约过了二个星期，患者此以左侧肢体乏力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。,请继续分析，此次责任血管与上次卒中相同或是不同？卒中机制相同或是不同？,225,病例分析,226,病例分析,1,、图,A,的病灶是,MCA,和,ACA,浅穿支之间的分水岭脑梗死；,2,、图,B,的病灶是,MCA,的浅穿支和深穿支之间的分水岭脑梗死；,3,、图,C,的病灶二者兼有之。,227,谢谢！,228,