脑动脉瘤麻醉终极版.ppt
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1、吉林省前卫医院吉林省前卫医院林晓东林晓东麻醉技术多样化麻醉管理精细化概述脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大,是引脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大,是引起起SAHSAH的主要病变。破裂的发生率占的主要病变。破裂的发生率占48%48%,术中,术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高均可均可导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系,同时也与动脉瘤围术期多种并得当有直接关系,同时也与动脉瘤围术期多种并发症(瘤破裂、脑缺血和神经功能丧
2、失)的严重发症(瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失)的严重程度紧密相关。程度紧密相关。分级n n根据严重程度分级:根据严重程度分级:n n00级级未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤 n n 级级无症状或轻微头痛无症状或轻微头痛 n n 级级中一重度头痛中一重度头痛.脑膜刺激征脑膜刺激征.颅神经麻痹颅神经麻痹 n n 级级嗜睡,意识混浊,轻度局灶神经体征嗜睡,意识混浊,轻度局灶神经体征 n n 级级昏迷,中或重度偏瘫,有早期去脑强直或昏迷,中或重度偏瘫,有早期去脑强直或自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 n n 级级深昏迷,深昏迷,去大脑强直去大脑强直.濒死状态濒死状态 n n 级、级、级级 脑自主调节功能和颅内
3、压接近正常脑自主调节功能和颅内压接近正常术前评估1 1神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤部位、大小、出血量、术前禁食部位、大小、出血量、术前禁食2 2全身状况的评估全身状况的评估是否存在血容量不足是否存在血容量不足n n术前访视应重视病人颅内压是否增高,是否存在恶心呕吐术前访视应重视病人颅内压是否增高,是否存在恶心呕吐n n是否应用脱水剂及利尿剂,应用时间长短,术前应查水及电解质的是否应用脱水剂及利尿剂,应用时间长短,术前应查水及电解质的变化(低钾血症),变化(低钾血症),以防术中对心血管功能的影响。以防术中对心血管功能的影响。3 3术
4、前用药:原则为不抑制呼吸功能,不增加颅内压术前用药:原则为不抑制呼吸功能,不增加颅内压麻醉诱导-第一个重要的环节n n目标目标目标目标:平稳,无呛咳、血压骤升,确保最佳的脑灌注压(药:平稳,无呛咳、血压骤升,确保最佳的脑灌注压(药物),防止脑血管痉挛(低血压)和瘤体破裂出血(动脉瘤物),防止脑血管痉挛(低血压)和瘤体破裂出血(动脉瘤的跨壁压)。的跨壁压)。n n动脉瘤的跨壁压(动脉瘤的跨壁压(CPPCPP)=平均动脉压(平均动脉压(MAP)-MAP)-颅内压颅内压(ICP)(ICP)n n跨壁压跨壁压-通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈n n药物的选择
5、:药物的选择:药物的选择:药物的选择:n n依托咪酯:迅速、循环影响小、脑耗氧量依托咪酯:迅速、循环影响小、脑耗氧量、脑血流量、脑血流量、颅、颅内压内压 n n维库溴铵:无心血管副作用、无组胺释放维库溴铵:无心血管副作用、无组胺释放n n顺阿曲库胺:无顺阿曲库胺:无ICPICP增高增高n n芬太尼:降低循环阻力、脑血流芬太尼:降低循环阻力、脑血流 灌注量灌注量 n n七氟醚:脑耗氧量七氟醚:脑耗氧量、颅内压、颅内压 最新相关文献报道n n右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管
6、和安置头架时血流右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流动力学的影响动力学的影响动力学的影响动力学的影响20112011年年年年3 3月第月第月第月第1717卷第卷第卷第卷第8 8期期期期 (中华麻醉学)(中华麻醉学)(中华麻醉学)(中华麻醉学)n n方法方法方法方法:所有的患者均不用麻醉前用药。右美组:所有的患者均不用麻醉前用药。右美组-15min-15min内静脉泵注浓度内静脉泵注浓度4ug/ml4ug/ml的右美的右美1ug/kg1ug/kg。对照组。对照组-等容量的生理盐水。之后所有的患者等容量的生理盐水。之后所有的患者静注静注2.0mg/kg2.0mg/kg丙泊酚、
7、丙泊酚、0.5ug/kg0.5ug/kg舒芬太尼和舒芬太尼和0.9mg/kg0.9mg/kg罗库溴铵全麻插罗库溴铵全麻插管,机械通气,维持管,机械通气,维持2.0%2.0%七氟烷和七氟烷和6-8mg/6-8mg/(kg.hkg.h)丙泊酚,间断静)丙泊酚,间断静注注0.3mg/kg0.3mg/kg罗库溴铵保持无体动。上头架前罗库溴铵保持无体动。上头架前1min1min,静注舒芬太尼,静注舒芬太尼0.2ug/kg0.2ug/kg和利多卡因和利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg以减轻心血管的反射。以减轻心血管的反射。n n结论结论结论结论:有研究显示,右美具有中枢性降压作用,以此推论,诱导前应
8、:有研究显示,右美具有中枢性降压作用,以此推论,诱导前应用可能会加剧血压的下降,而本研究中,不但未发生血压的下降,而用可能会加剧血压的下降,而本研究中,不但未发生血压的下降,而且明显减轻了诱导期低血压的程度。究其原因,可能为其激动了阻力且明显减轻了诱导期低血压的程度。究其原因,可能为其激动了阻力血管平滑肌的血管平滑肌的a2a2受体,进而产生血管收缩作用有关。受体,进而产生血管收缩作用有关。n n研究表明研究表明研究表明研究表明:右美可稳定强刺激期间的血流动力学,因此可能具有减少:右美可稳定强刺激期间的血流动力学,因此可能具有减少术中脑水肿、颅内高压和瘤体破裂,是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助术中脑
9、水肿、颅内高压和瘤体破裂,是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助药。药。动脉瘤夹闭前控制性降压动脉瘤夹闭前控制性降压 -第二个重要环节第二个重要环节n n经典预防方法经典预防方法:剥离动脉瘤特别是在接近脑供血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压n n药物选择:钙离子通道阻滞剂n n原因:脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常敏感,较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流,尤其时缺血后低灌注区的血流量增加明显,从而改善微循环,防止脑细胞坏死,具有脑保护作用。相关文献n n尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭尼卡地平靶控输注控制性降压在脑
10、动脉瘤夹闭手术中的应用研究手术中的应用研究手术中的应用研究手术中的应用研究20112011年年年年2 2月第月第月第月第2424卷临床医卷临床医卷临床医卷临床医学杂志学杂志学杂志学杂志n n方法:于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压,选方法:于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压,选方法:于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压,选方法:于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压,选用静脉靶控输注用静脉靶控输注用静脉靶控输注用静脉靶控输注0.01-0.02%0.01-0.02%尼卡地平,初始速尼卡地平,初始速尼卡地平,初始速尼卡地平,初始速度度度度5-10ug/kg.min5-10ug/kg.min,调节尼卡地平的速度使
11、,调节尼卡地平的速度使,调节尼卡地平的速度使,调节尼卡地平的速度使MAPMAP在在在在60-70mmHg60-70mmHg,收缩压在,收缩压在,收缩压在,收缩压在100mmHg100mmHg,于动脉瘤夹闭后结束降压。于动脉瘤夹闭后结束降压。于动脉瘤夹闭后结束降压。于动脉瘤夹闭后结束降压。n n结论结论结论结论:尼卡地平不增加脑代谢和颅内压,平稳,不尼卡地平不增加脑代谢和颅内压,平稳,不尼卡地平不增加脑代谢和颅内压,平稳,不尼卡地平不增加脑代谢和颅内压,平稳,不影响心率,复压过程平稳,停药后无反跳和颅内影响心率,复压过程平稳,停药后无反跳和颅内影响心率,复压过程平稳,停药后无反跳和颅内影响心率,
12、复压过程平稳,停药后无反跳和颅内压增高。压增高。压增高。压增高。控制性降压n n不同之处不同之处不同之处不同之处:开颅前降低血压而不是降低颅内压:开颅前降低血压而不是降低颅内压n n时机时机时机时机:剥离前:剥离前20min20minn n目标目标目标目标:脑血流自动调节限度内(:脑血流自动调节限度内(MAP60-MAP60-70mmHg70mmHg)以保证足够的脑灌注压(老年、高血)以保证足够的脑灌注压(老年、高血压患者压患者 2/3)2/3)注意注意注意注意:参考:参考MAPMAP、CVPCVP及实际出血量,适当输血及实际出血量,适当输血输液,夹闭后停用降压药,适当快速补充血容量,输液,夹
13、闭后停用降压药,适当快速补充血容量,高血压高血压高血压高血压-高容量高容量高容量高容量-血液稀释疗法血液稀释疗法血液稀释疗法血液稀释疗法,使血压回升至术使血压回升至术前水平,有利于扩开闭合的脑血管,改善脑血流,前水平,有利于扩开闭合的脑血管,改善脑血流,提高氧供,便于术野止血或脑功能的恢复,避免提高氧供,便于术野止血或脑功能的恢复,避免脑血管痉挛而至的脑组织局灶性神经损伤、意识脑血管痉挛而至的脑组织局灶性神经损伤、意识障碍甚至死亡。障碍甚至死亡。麻醉维持管理要点n n 体位及呼吸道的管理体位及呼吸道的管理n n 麻醉脑灌注的维护麻醉脑灌注的维护术中颅内压控制策略术中颅内压控制策略降低脑代谢措施
14、降低脑代谢措施药物脑保护的再认识药物脑保护的再认识术中监测措施的实施术中监测措施的实施 神经外科围手术期补液的特殊性神经外科围手术期补液的特殊性n n 动脉瘤破裂时麻醉处理动脉瘤破裂时麻醉处理n n 苏醒期的管理苏醒期的管理体位及呼吸道的管理n n体位体位 n n头抬高头抬高15-30度度有利于静脉回流,防止缺氧引起的ICP升高和脑水肿的发生。n n呼吸道管理呼吸道管理n n1避免发生呼吸道梗阻、CO2蓄积和低氧血症n n2维持足够的麻醉深度,避免发生呛咳和支气管痉挛麻醉与脑灌注的维护危害危害缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧术中组织低灌注的主要原因:术中组织低灌注的主要原因:术中组织低灌注的主
15、要原因:术中组织低灌注的主要原因:CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICPn n1 1低血压低血压 麻醉诱导期低血压麻醉诱导期低血压 麻醉插管后低血压麻醉插管后低血压 维护合理的维护合理的维护合理的维护合理的CPP70mmHgCPP70mmHgn n2 2高颅压高颅压 控制控制控制控制ICP,ICP,尤其是在切开硬脑膜前尤其是在切开硬脑膜前尤其是在切开硬脑膜前尤其是在切开硬脑膜前n n3 3术中组织的牵拉术中组织的牵拉 拉力拉力拉力拉力30mmHg30mmHg,15min15minn n4 4脑血管的痉挛或堵塞脑血管的痉挛或堵塞 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻
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