瘤周水肿共识.ppt
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1、前前 言言l瘤瘤周周水水肿肿(Peritumoral(Peritumoral brain brain edema,PTBE)edema,PTBE)是是神神经经外外科科常常见见的的临床问题,直接影响肿瘤的诊断、治疗及预后临床问题,直接影响肿瘤的诊断、治疗及预后多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤 l本本专家共识专家共识旨在旨在加深神经外科医生对瘤周水肿的认识加深神经外科医生对瘤周水肿的认识明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则提供切实可行的规范化的药物治疗建议提供切实可行的规范化的药物治疗建议瘤周水肿瘤周水肿定义、危害及发生机制定义、危害及发生机
2、制 危危 害害l瘤周水肿面积越大,病人的临床症状越严重,临床治疗风险越大瘤周水肿面积越大,病人的临床症状越严重,临床治疗风险越大l细胞毒性脑水肿加重细胞毒性脑水肿加重YamadaYamada的的实实验验表表明明,瘤瘤周周水水肿肿区区的的脑脑组组织织局局部部血血流流量量及及葡葡萄萄糖糖的的利利用用率率均均有有下下降降,由由此此引引起起脑脑缺缺血血,导导致致细细胞胞毒毒性性脑脑水水肿肿l进一步的神经功能危害,增加颅内压甚至导致发生脑疝。进一步的神经功能危害,增加颅内压甚至导致发生脑疝。l增加术中肿瘤暴露难度,不利于肿瘤的切除增加术中肿瘤暴露难度,不利于肿瘤的切除lOhnish Ohnish i i
3、 等等认认为为,脑脑水水肿肿渗渗出出的的蛋蛋白白为为肿肿瘤瘤生生长长提提供供了了基基质质和和空间,促进了肿瘤细胞扩散,导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性空间,促进了肿瘤细胞扩散,导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性胶胶质质瘤瘤、脑脑转转移移瘤瘤等等颅颅内内恶恶性性肿肿瘤瘤瘤瘤周周水水肿肿区区内内肿肿瘤瘤细细胞胞残残留可能是手术后复发的原因之一留可能是手术后复发的原因之一 定义定义定义定义瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加内水含量
4、增加内水含量增加内水含量增加 危害危害危害危害症状体征症状体征症状体征症状体征导致或加重神经功能障碍导致或加重神经功能障碍导致或加重神经功能障碍导致或加重神经功能障碍引起或加重颅内压增高症状引起或加重颅内压增高症状引起或加重颅内压增高症状引起或加重颅内压增高症状手术难易程度手术难易程度手术难易程度手术难易程度影响术中肿瘤的显露,增加肿瘤切除的难度影响术中肿瘤的显露,增加肿瘤切除的难度影响术中肿瘤的显露,增加肿瘤切除的难度影响术中肿瘤的显露,增加肿瘤切除的难度术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症肿瘤复发肿瘤复发肿瘤复发肿瘤复发死亡率和残废率增加死亡率和残废率增加死亡率和残废率增加死亡率和残废
5、率增加发生机制发生机制lPTBEPTBE的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明l血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性作用血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性作用肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用 其他其他BBBBBB结构结构血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主要原因之一要
6、原因之一要原因之一要原因之一瘤周水肿的诊断瘤周水肿的诊断主要临床表现主要临床表现分类分类分类分类内容内容内容内容局灶性神经缺失局灶性神经缺失局灶性神经缺失局灶性神经缺失 肢体运动和肢体运动和肢体运动和肢体运动和/或感觉障碍或感觉障碍或感觉障碍或感觉障碍语言困难语言困难语言困难语言困难颅神经受损颅神经受损颅神经受损颅神经受损癫痫癫痫癫痫癫痫精神状态改变精神状态改变精神状态改变精神状态改变 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高 头痛、呕吐头痛、呕吐头痛、呕吐头痛、呕吐眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍生命体征改变如血压升高等生命体征改变如血
7、压升高等生命体征改变如血压升高等生命体征改变如血压升高等严重者可诱发脑疝形成严重者可诱发脑疝形成严重者可诱发脑疝形成严重者可诱发脑疝形成 影像学诊断和分级影像学诊断和分级常用检查方法常用检查方法常用检查方法常用检查方法评价评价评价评价表现表现表现表现CTCTCTCT 最早用于诊断瘤周水肿的方法最早用于诊断瘤周水肿的方法最早用于诊断瘤周水肿的方法最早用于诊断瘤周水肿的方法 目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查手段之一手段之一手段之一手段之一主要表现为肿瘤周围的低主要表现为肿瘤周围的低主要表现为肿瘤周围的低
8、主要表现为肿瘤周围的低密度区密度区密度区密度区MRIMRIMRIMRI 评估瘤周水肿最可靠的方法评估瘤周水肿最可靠的方法评估瘤周水肿最可靠的方法评估瘤周水肿最可靠的方法 FLAIRFLAIRFLAIRFLAIR成像技术对显示肿瘤边界和水成像技术对显示肿瘤边界和水成像技术对显示肿瘤边界和水成像技术对显示肿瘤边界和水肿范围更具优势,常作为定量评估脑肿范围更具优势,常作为定量评估脑肿范围更具优势,常作为定量评估脑肿范围更具优势,常作为定量评估脑水肿的标准水肿的标准水肿的标准水肿的标准 表现为肿瘤周边无强化的表现为肿瘤周边无强化的表现为肿瘤周边无强化的表现为肿瘤周边无强化的T1WIT1WIT1WIT1
9、WI低或等信号和低或等信号和低或等信号和低或等信号和T2WIT2WIT2WIT2WI高信号区域高信号区域高信号区域高信号区域总结总结总结总结在显示瘤周水肿的程度及范围方面,平扫在显示瘤周水肿的程度及范围方面,平扫在显示瘤周水肿的程度及范围方面,平扫在显示瘤周水肿的程度及范围方面,平扫T2WIT2WIT2WIT2WI结合增强结合增强结合增强结合增强T1WIT1WIT1WIT1WI明显优明显优明显优明显优于于于于CTCTCTCT扫描和扫描和扫描和扫描和MRIMRIMRIMRI平扫平扫平扫平扫T1WIT1WIT1WIT1WI瘤周水肿影像瘤周水肿影像瘤周水肿影像瘤周水肿影像学分级学分级学分级学分级EI
10、EIEIEI*=1=1=1=1EI=1-1.5EI=1-1.5EI=1-1.5EI=1-1.5EI=1.5-3EI=1.5-3EI=1.5-3EI=1.5-3EI3EI3EI3EI3无水肿无水肿无水肿无水肿 轻度水肿轻度水肿轻度水肿轻度水肿中度水肿中度水肿中度水肿中度水肿重度水肿重度水肿重度水肿重度水肿*EI=EI=EI=EI=水肿加肿瘤的体积水肿加肿瘤的体积水肿加肿瘤的体积水肿加肿瘤的体积 /肿瘤的体积,肿瘤的体积,肿瘤的体积,肿瘤的体积,瘤周水肿的治疗瘤周水肿的治疗瘤周水肿药物治疗的目标瘤周水肿药物治疗的目标l创造颅内手术有利时机创造颅内手术有利时机l减轻患者术后并发症,提高患者手术存活率
11、减轻患者术后并发症,提高患者手术存活率l降低颅内压降低颅内压l减轻患者神经缺失的症状体征减轻患者神经缺失的症状体征糖皮质激素治疗瘤周水肿糖皮质激素治疗瘤周水肿l19601960年糖皮质激素被用于治疗瘤周水肿年糖皮质激素被用于治疗瘤周水肿 l糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好 l“欧洲神经肿瘤学会欧洲神经肿瘤学会(EANO)(EANO)瘤周水肿治疗指南瘤周水肿治疗指南”将糖皮质激素将糖皮质激素推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物 l糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则:糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则:兼顾疗效与安全性两方面兼
12、顾疗效与安全性两方面在达到并维持满意疗效的同时,应尽可能缩短应用时间在达到并维持满意疗效的同时,应尽可能缩短应用时间 作用机制作用机制1.1.改善瘤周微循环改善瘤周微循环2.2.减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏3.3.减少脑脊液的产生,减少血管密减少脑脊液的产生,减少血管密度,对抗肿瘤的血管生成效应度,对抗肿瘤的血管生成效应4.4.抑制炎性反应抑制炎性反应5.5.稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜3.3.下调下调VEGFVEGF或收或收缩血管缩血管 1.1.重建血重建血脑屏障,脑屏障,减少血脑减少血脑屏障的渗屏障的渗漏漏2.2.减少肿减少肿瘤组织内瘤组织内毛细血管毛细血管的渗漏的
13、渗漏糖皮质激素治疗瘤周水肿的适应症糖皮质激素治疗瘤周水肿的适应症l瘤周水肿患者围手术期应用瘤周水肿患者围手术期应用l有严重神经功能缺失症状体征的瘤周水肿患者有严重神经功能缺失症状体征的瘤周水肿患者l伴发颅内高压的瘤周水肿患者;伴发颅内高压的瘤周水肿患者;l其他有影像学证据明确显示存在瘤周水肿的患者其他有影像学证据明确显示存在瘤周水肿的患者常用糖皮质激素治疗方案常用糖皮质激素治疗方案药物药物药物药物初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加剂量*减量方案减量方案减量方案减量方案甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙80mg/80mg/80mg/80mg/日,日,日,日,治疗治疗治疗治
14、疗48484848小时小时小时小时如症状不缓解,可增加到如症状不缓解,可增加到如症状不缓解,可增加到如症状不缓解,可增加到160mg/160mg/160mg/160mg/日日日日(80mg/(80mg/(80mg/(80mg/次,分两次滴注次,分两次滴注次,分两次滴注次,分两次滴注)症状严重,伴大面积水肿症状严重,伴大面积水肿症状严重,伴大面积水肿症状严重,伴大面积水肿(瘤周水肿指数瘤周水肿指数瘤周水肿指数瘤周水肿指数为中度或重度为中度或重度为中度或重度为中度或重度),可直接应用,可直接应用,可直接应用,可直接应用160mg/160mg/160mg/160mg/日日日日(80mg/(80mg/
15、(80mg/(80mg/次,分两次静脉滴注次,分两次静脉滴注次,分两次静脉滴注次,分两次静脉滴注)用药用药用药用药21212121天的患天的患天的患天的患者,每者,每者,每者,每3-43-43-43-4天减天减天减天减量量量量50%50%50%50%肿瘤部分切除,肿瘤部分切除,肿瘤部分切除,肿瘤部分切除,未切除并伴瘤周未切除并伴瘤周未切除并伴瘤周未切除并伴瘤周水肿的患者每水肿的患者每水肿的患者每水肿的患者每8 8 8 8天减量天减量天减量天减量25%25%25%25%地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松15mg/15mg/15mg/15mg/日日日日常规剂量无效时,可以增加剂量到常规剂量无效时,可
16、以增加剂量到常规剂量无效时,可以增加剂量到常规剂量无效时,可以增加剂量到25mg/25mg/25mg/25mg/天,天,天,天,14141414天后停止天后停止天后停止天后停止*由于激素的副作用,甲泼尼龙应用剂量超过由于激素的副作用,甲泼尼龙应用剂量超过160mg/160mg/天时应该天时应该慎重,但有报道应用达慎重,但有报道应用达500mg/500mg/天(冲击剂量),应用冲击剂量天(冲击剂量),应用冲击剂量时,疗程应该尽可能短,并严密监控激素的副作用。地塞米松时,疗程应该尽可能短,并严密监控激素的副作用。地塞米松剂量超过剂量超过25mg/25mg/日时,激素毒性开始增加。对于普通水肿患者,
17、日时,激素毒性开始增加。对于普通水肿患者,不推荐超过不推荐超过25mg/25mg/天的剂量天的剂量 对肿瘤大部分切除,水肿较局限,无症状患者,糖皮质激素应对肿瘤大部分切除,水肿较局限,无症状患者,糖皮质激素应在在2-32-3周内停药周内停药 常见不良反应及处理方案常见不良反应及处理方案病病 症症主要表现主要表现发生率发生率高危因素高危因素处处 理理精神行为异常焦虑,失眠,欣快症常见多见于天然糖皮质激素停药后对症治疗抑郁等精神症状,癫痫发作少见长时间治疗抗抑郁药,抗癫痫药肌无力II型纤维萎缩,呼吸困难20长时间大剂量治疗物理治疗高蛋白饮食脂肪堆积向心性肥胖,体重增加常见长时间治疗无特殊治疗脊髓压
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