化疗相关性呕吐的分类、分级及急性呕吐的处理原则.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗相关性,呕吐,的,分类,、,分级,及急性呕吐的处理原则,上海交通大学附属第一人民医院,上海交通大学胰腺癌诊治中心,上海市胰腺疾病重点实验室,王理伟,提高缓解率,恶性肿瘤治疗目标,延长生存期,延长,DFS,根 治,提高生活质量,提高病人生活质量,在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位,肿瘤治疗相关性呕吐,伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,部分或完全性肠梗阻,前庭功能障碍,脑转移,电解质紊乱,:,高钙血症,高血糖症,低钠血症,尿毒症,其他伴随治疗，如阿片类,化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫,精神生理学的因素，如焦虑,导致呕吐的因素,：,CINV,（,C,hemotherapy,-,induced,N,ausea and,V,omiting,),化疗相关性恶心,呕吐,RINV,（,Radiation-Induced Nausea and Vomiting,）,放疗,相关性恶心呕吐,导致呕吐的因素,：,肿瘤治疗相关性呕吐,伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响,轻微：不适感,严重：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血,治疗依从性降低,治疗贻误,中止有效治疗,CINV,分类,急性呕吐,化疗后,24h,内发生,延迟性呕吐,化疗后,24h or,更长时间,预期性呕吐,曾有,CINV,经历，化疗前、中、后发生,暴发性呕吐,预防处理后发生,难治性呕吐,CINV,预防、解救治疗失败,*,预期性呕吐,Anticipatory,急性呕吐,Acute,迟发性呕吐,Delayed,化疗,24 hours,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续,3,天,爆发性呕吐：,即使进行了预防性止吐处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”,难治性呕吐：,CINV,预防和解救措施失败,CINV,相关神经递质,*,Gamma-aminobutyric acid.,Diemunsch P,Grlot L,Drugs,2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ,N Engl J Med,1993;329:17901796.Hornby PJ,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2001;280:G1055G1060.,5-,羟色胺,乙酰胆碱,组胺,内啡肽类,多巴胺,P,物质,GABA*,EmeticReflex,呕吐发生的解剖学机制,外周通路：迷走神经传入纤维、交感神经节、舌咽神经等,催吐化学感受区,(Chemoreceptor triggerzone,，,CTZ),：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外,前庭机制,高级皮层中枢的刺激,呕吐中枢（,TC,）：,位于延髓网状结构的侧面,直接调节,控制呕吐的发生,呕吐相关受体及其体内分布,5HT3受体,迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核,神经激肽(neurokinin,NK)受体,胃肠道、,CTZ、孤束核,(P物质作用点位于中枢),多巴胺受体,胃肠道、,CTZ、孤束核,神经递质与呕吐类型,5HT 急性CINV,RINV,P物质急性、延迟性CINV,炎症因子 延迟性CINV,多巴胺急性CINV,呕吐发生的病理生理学,Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207,Chemoreceptor Trigger Zone,Vomiting,Center,Cortex,Vestibular System,Peripheral Pathways,迷走神经,Intracerebral projections,前庭神经核,Mechanical tretch GI mucosal injury chemotherapy,Motion Labyrinth disorders,Sensory input Anxiety,、,fear memory,D,2,5HT,3,NK,1,5HT,3,Chemo-,receptors,ACh,H,1,ACh,H,1,5HT,3,Chemotherapy,CINV,发生的危险因素,化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物,病史：,既往化疗时发生过呕吐,电解质紊乱,晕动病病史,焦虑,个人,因素,:,年龄 90%,MODERATE,中度致吐风险,30-90%,LOW,轻度致吐风险,10-30%,MINIMAL,轻微致吐风险,1500 mg/m,2,顺铂,50 mg/m,2,蒽环类,环磷酰胺,1500 mg/m,2,异环磷酰胺,顺铂,75 mg/m,2,伊立替康,紫杉醇,多西他赛,(iv&,口服,),白蛋白结合型紫杉醇,吉西他滨,5-Fu,多柔比星脂质体,培美曲塞,VP-16,西妥昔单抗,赫赛汀,(,曲妥珠单抗,),贝伐单抗,吉非替尼,索拉非尼,希罗达,(,卡培他滨,),2004,年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被,MASCC/NCCN/ASCO,所采用,HIGH,(,高度致吐风险,levels 4-5),MODERATE,(,中度致吐风险,levels 3),AC,方案,(,蒽环类,+,环磷酰胺,),顺铂,50 mg/m,2,环磷酰胺,1500 mg/m,2,卡莫司汀,250 mg/m,2,六甲蜜胺,氮烯咪胺,氮芥,丙卡巴肼,(,口服,),链脲霉素,顺铂,75 mg/m,2,伊立替康,长春瑞滨,(,口服,),阿霉素,表阿霉素,环磷酰胺,1500 mg/m,2,环磷酰胺,(,口服,),异环磷酰胺,白消安,4 mg/d,阿糖胞苷,1 g/m,2,阿扎胞苷,白介素,-2 12-15,万,U/m,2,三氧化二砷,苯达莫司汀,柔红霉素,洛莫司汀,卡莫司汀,250 mg/m,2,Vp-16(,口服,),伊达比星,伊马替尼,(,口服,),放线菌素,D,美法仑,50 mg/m,2,甲氨蝶呤,250-1000 mg/m,2,替莫唑胺,(,口服,),氨磷汀,300 mg/m,2,LOW,(,轻度致吐风险,levels 2,),MINIMAL,(,轻微致吐风险,levels 1,),紫杉醇,多西他赛,(iv&,口服,),吉西他滨,卡培他滨,培美曲塞,CPT-11,VP-16,5-Fu,阿糖胞苷,(,低剂量,)100-200 mg/m,2,甲氨蝶呤,50-250 mg/m,2,丝裂霉素,氨磷汀,300 mg/m,2,多柔比星脂质体,贝沙罗汀,米托蒽醌,尼罗替尼,紫杉醇,-,白蛋白纳米粒,Vorinostat,Ixabepilone,西妥昔单抗,曲妥珠单抗,利妥昔单抗,吉妥珠单抗,阿仑珠单抗,贝伐单抗,吉非替尼,索拉非尼,舒尼替尼,拉帕替尼,达沙替尼,厄洛替尼,长春碱,长春新碱,长春瑞滨,美法仑,(,口服低剂量,),甲氨蝶呤,50 mg/m,2,羟基脲,(,口服,),博来霉素,-,干扰素,奈拉滨,氟达拉滨,克拉屈滨,地西他滨,来那度胺,喷司他丁,Panitumumab,Temsirolimus,沙立度胺,硫鸟嘌呤,(,口服,),戊柔比星,白消安,苯丁酸氮芥,(,口服,),地尼白介素,2,右丙亚胺,门冬酰胺酶,硼替佐米,化疗药物联合用药致吐风险,单个化疗药物致吐风险,联合致吐风险,2+2,3,2+2+2,3,3+2,4,3+2+2,4,3+3+3,5,*,不良事件（,CTCAE v4.0,）,1,级,2,级,3,级,4,级,5,级,恶心,食欲降低，不伴进食习惯改变。,经口进食减少，但无明显体重下降，无脱水或营养不良。,经口摄入能量或水分不足；需鼻饲、静脉营养或住院治疗。,-,-,呕吐,24,小时内发生,12,（至少间隔,5,分钟）。,24,小时内发生,35,次（至少间隔,5,分钟）。,24,小时内发生,6,次或以上（至少间隔,5,分钟），鼻饲、静脉营养或住院。,危及生命，需要紧急处理。,死亡,恶心呕吐的,毒性,分级（,NCI-CTC）,源自美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准,4.0,版本（,CTCAE v4.0,）。,止吐药物的发展历史,止吐药物分类,5-,羟色胺拮抗剂,（恩丹西酮等、帕洛诺司琼）,NK1 R,拮抗剂,（阿瑞吡坦）,多巴胺拮抗剂,吩噻嗪类,(,异丙嗪、氯丙嗪等,),苯丁酮类,(,氟哌啶醇,),甲氧氯普胺,（胃复安）,皮质激素,苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制,大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆),抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用,草药,：姜、薄荷,皮质激素的止吐作用机制,不详,中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动,外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放,5-,羟色胺或干扰胃肠道,5-HT3,受体的功能,5-HT3 RA,的分类,第一代,Ondansetron,（枢复宁）,-1984,年开发，,1991,年批准上市,Tropisetron-,欧洲,Granisetron-1988,年开发，,1991,及,1994,年分别在英国及美国被批准上市,Dolasetron-1997,年批准上市,Ramosetron-,日本及东亚地区,第二代,Palonosetron-2003,年,常用,5-HT3R,拮抗剂的特点,消除半衰期,与5-HT3R亲和力pKi（-Ki）,用法,分类,恩丹西酮,34h,8.39,8mg，3次/日,第一代,多拉司琼,7.3h,7.6,10mg/日,第一代,托烷司琼,8h,/,5mg/日,第一代,格拉司琼,9h,8.91,3mg/日,第一代,雷莫司琼,6h,/,0.3mg/日,第一代,帕洛诺司琼,40h,10.45,0.25mg,第二代,CINV,治疗策略的发展,Monotherapy,(a 5-HT3 RA),Dual Therapy,(plus dexamethasone),Triple Therapy,(plus dexamethasone and NK1,receptor antagonist),more,呕吐控制的原则,目标：预防恶心呕吐的发生,中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续,4,天。需要采取措施使患者度过整个危险期,口服和静脉给予止吐药物疗效相当,放化疗前用药,考虑止吐药的毒性,选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验、患者的因素,CINV,处理步骤,评估,化疗方案致吐风险评估,患者个体因素评估,病史评估,预防方案选择,解救措施,总原则是给予不同类型止吐药,非口服给药,多种药物联合（作用不同途径）,按时给药,足量补液，及时纠正电解质失衡,化疗相关性呕吐的解救治疗,化疗相关性呕吐的解救治疗,丙氯拉嗪,甲氧氯普胺,苯海拉明,劳拉西泮,5-HT3R,氟哌啶醇,屈大麻酚,/,大麻隆,奥氮平,异丙嗪,总 结,预防：,预防,性用药，防止恶心呕吐的发生,全程控制：,需要采取措施使患者度过整个危险期,，中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续,4天,个体化：,综合考虑恶心呕吐发生的原因，恰当的选择不同作用机制的药物联合应用；对药物的毒副作用要预先充分估计及时处理，以便获得最佳效果,