医疗机构麻醉.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,2019/5/14,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医疗机构麻醉、精一药品管理与使用的规定与进展,1,提,纲,基本概念及相关法规,政策法规要点解读,癌痛规范化治疗药物选择与注意事项,管理使用中常见的问题分享,2,基本概念及相关法规,3,4,麻醉药品和精神药品,麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。,精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。,4,国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部关于公布麻醉药品和精神药品品种目录,(2007,年版,),的通知,目录,2008,年,1,月,1,日起施行,（,国食药监安,2007633,号,）,麻醉药品,123,种,第一类精神药品,53,种,第二类精神药品,79,种,麻醉药品和精神药品,5,6,麻醉药品与麻醉药,麻醉药品,实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。,麻醉药,是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。,6,麻醉药品、精神药品相关法规,法律,中华人民共和国药品管理法,全国人大,2001,年,12,月,1,日,法规,中华人民共和国药品管理法实施条例,国务院,2002,年,9,月,15,日,麻醉药品和精神药品管理条例,国务院,2005,年,11,月,1,日,7,行政规章,医疗机构药事管理规定,卫医政发（,2011,）,11,号,卫生部,2011,年,3,月,11,日,药品类易制毒化学品管理办法（卫生部令第,72,号）,卫生部,2010,年,5,月,1,日,处方管理办法,卫生部,2007,年,5,月,1,日,麻醉药品、精神药品相关法规,8,行政规章,麻醉药品、精神药品处方管理规定,卫生部,废止,（处方管理办法替代）,医疗机构麻醉药品、第一类精神,药品管理规定,卫生部,2005,年,11,月,14,日,麻醉药品、第一类精神药品购用,印鉴卡管理规定,卫生部,2005,年,11,月,2,日,关于医疗机构购买、使用麻醉药,品和精神药品有关问题的通知,卫生部、,SFDA,2005,年,11,月,15,日,关于做好麻醉药品、第一类精神,药品使用培训和考核工作的通知,卫生部办公厅,2005,年,11,月,3,日,麻醉药品、精神药品相关法规,9,学术指导,麻醉药品临床应用指导原则,卫生部,2007,年,1,月,25,日,精神药品临床应用指导原则,卫生部,2007,年,1,月,25,日,麻醉药品、精神药品相关法规,10,关于,“,加强曲马多等麻醉药品和,精神药品 监管,”,的通知,国食药监办,2007749,号,2007.12,目录将自,2008,年,1,月,1,日起施行,阿桔片、吗啡阿托品注射液列入麻醉药品管理；,-,羟丁酸（包括其盐和单方制剂）、盐酸丁丙诺啡舌下片由第二类精神药品调整为第一类精神药品管理；,曲马多（包括其盐和单方制剂）、氨酚氢可酮片列入第二类精神药品管理。,11,12,种植,药监部门,卫生部门,实验研究、生产,经营,使用,储存,运输,公安部门,农业部门,铁路部门,邮政部门,国内管理机构,12,政策法规要点解读,13,印鉴卡,的管理,麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定,三、申请,印鉴卡,的医疗机构应当符合下列条件：,有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目,具有,经过麻醉药品和第一类精神药品培训的,、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的,药学专业技术人员,有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师,有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度,14,15,印鉴卡,的管理,印鉴卡,有效期为三年,。,印鉴卡,有效期满,前三个月,医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。,当,印鉴卡,中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构,在变更发生之日起,3,日内,到,市级卫生行政部门,办理变更手续。,印鉴卡,样式由,卫生部统一制定,，省级卫生行政部门统一印制。,15,16,管理人员,麻醉药品和精神药品管理条例,第三十七条医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件：,（一）有,专职的,麻醉药品和第一类精神药品管理人员,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定,第三条 医疗机构应当指定,专职人员,负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作,第五条 日常工作由药学部门承担,人员资质,管理人员,16,17,药学专业技术人员,药学专业技术人员,专 业,药学（中药学）,临床药学,技术职务,主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士,17,18,医师处方资格的获得,麻醉药品和精神药品管理条例,第三十八条 执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在,本医疗机构,开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。,人员资质,医师处方资格,18,人员资质,培训,人员培训,医疗机构应当定期（,2,年,）对涉及,麻醉药品和第一类精神药品医师、药学人员、护士进行有关法律、法规、规定、专业知识等知识的培训。,培训结束后培训单位应当对执业医师、药学人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者（发放,合格证,）并在医务部门,签名留样,或者专用签章备案后，方可授予或继续拥有麻醉药品和第一类精神药品处方资格、调剂资格。,19,20,医疗机构,人员资格名单,市卫生局,市食药局,报送,抄送,人员资质,-,资格名单,20,环节管理,验收记录,安全设施,基数卡,处方 登记,记录,申报 批准,专用账册,采购,印鉴卡,验收,贮存,账目,领发,使用,报损,回收,21,采购与验收,：,确定合理库存。从,定点,药品批发企业购入，,付款,应当采取,银行转帐方式。,药品批发企业向医疗机构销售麻醉药品和第一类精神药品，应当将药品送至医疗机构。医疗机构不得自行提货。,药品必须,货到即验,。至少双人开箱验收到,最小包装,，验收,记录双人签字,。,专薄验收记录：,日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。,环节管理,采购与验收,22,23,环节管理,-,储存,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定,储存麻醉药品、第一类精神药品实行,五专管理,:,专人、专柜、专方、专账、专册。,医疗机构,麻醉、精神药品库,必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。,门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品,周转库,的，应当配备保险柜。,药房调配窗口、各病区、手术室,存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。,23,24,环节管理,-,专薄记录,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定,入库验收应当采用,专簿记录,，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。,对进出专库的麻醉药品、第一类精神药品,建立专用帐册，进出逐笔记录,，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、,批号,、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，,做到,帐物相符、批号相符,可追踪溯源,。,24,25,环节管理,处方登记,处方管理办法,药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日,逐日,编制顺序号。,医疗机构应当根据麻醉药品和第一类精神药品处方开具情况，按品种、规格对其消耗量进行,专册登记,，内容包括：发药日期、患者姓名、用药数量。,专册,保存,期限为,3,年,。,25,环节管理,空安瓿的处理,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定,第二十七条 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将,原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回,，并,记录,收回的空安瓿或者废贴数量。,第三十条 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品,无偿交回,医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。,各病区、手术室等请领麻醉药品、第一类精神药品注射剂时必须交回空安瓿，药学人员核对批号和数量，并作,记录,。,收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由药学人员负责计数、监督销毁，并作,记录,。,26,26,环节管理,-,调剂,药品调剂管理：,固定麻醉及精神药品,发药窗口,且,标识明显,.,实行,基数管理,、,每日结算,。账物相符。,处方审核与调剂签名。,专用处方及专册记录管理。,实行,批号管理。,空安瓿回收、销毁记录管理。,“,麻醉及第一类精神药品门诊专用病历,”,管理。,每月专项检查记录,。,交接班,制度及,记录,管理,.,27,基数管理,基数管理：各药房根据临床科室及手术室实际需要给予配备基数，并且明确配备药品的名称、剂型、规格、剂量单位、数量，一式两份双方负责人签字确认，保存备查。,监督检查：药学部门每月负责对配备药品的临床科室进行使用、保管、记录、残余量登记等管理情况的检查并记录，双方确认签字。,28,关于对麻醉药品、第一类精神药品实行,基数管理,与,空安瓿回收,的问题,1,、各临床科室、各药房依据科室、药房的使用情况与药学部一同定好科室、药房的基数，一式两份备查。,2,、临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂、贴剂后需保存好空安瓿、回收贴剂。依据约定的基数，凭麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、回收贴剂和处方到药房领取同等数量的药品。医院对麻醉药品、精神药品实行批号管理，所以交回的空安瓿、使用后的贴剂需与前次处方取药所登记的批号一致，并记录。,3,、各药房依据约定的基数，凭麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、回收贴剂到药库领取同等数量的药品。,4,、住院患者原则上值夜班期间不应到急诊药房取用麻醉药品、第一类精神药品，依据我院,“,关于临床科室扩大备用药品范围和值夜班期间急诊处方取用的规定,”,执行。汾阳医院药学部,29,使用残余量管理：,1,、科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时残余量应有有效处理措施。如倾入下水池等。,2,、具体操作的医师与护士在处理时,双人在场,证明，并记录。记录内容包括时间、药品名称、批号、处理的残余量、处理措施、,双人签字,。,3,、处理后的空安瓿保存并交回药房，以便再领取相应的麻醉药品、第一类精神药品注射剂。,汾阳医院药学部,30,环节管理,-,专用处方审核内容,医师处方权,专用处方格式及处方书写,处方前记填写（,身份证号,）,处方药品名称、规格、剂量、剂量单位,处方量,处方药品,用法用量,处方医师签名、收费,处方与,临床诊断,相符性,晚癌患者购买卡,31,处方管理办法,第二十三条 为,门（急）诊,患者开具的,麻醉药品注射剂,，每张处方为,一次,常用量；,控缓释,制剂，每张处方不得超过,7,日,常用量；,其他剂型,，每张处方不得超过,3,日,常用量。,第一类精神药品注射剂，每张处方为,一次,常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过,7,日常,用量；其他剂型，每张处方不得超过,3,日常,用量。第,二类精神药品,一般每张处方不得超过,7,日,常用量；,环节管理,-,处方用量,32,处方管理办法,第二十五条,为,住院,患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当,逐日开具,，每张处方为,1,日,常用量,。,第二十六条,对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；,盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用,。,33,处方管理办法,第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过,3,日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过,15,日常用量；其他剂型，每张处方不得超过,7,日常用量。,第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每,3,个月复诊或者随诊一次。,34,环节管理,处方点评,对麻醉药品、精神药品处方进行专项点评，每年不少于,3,次,对点评的结果进行落实与整改，必要时与医师处方权或绩效挂钩,35,环节管理,建门诊长期使用病历,门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当,亲自,诊查患者，建立相应的病历，要求其签署,知情同意书,。,病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明件；（三）为患者代办人员身份证明文件。派出所或街道办提供患者与代办人关系证明。,知情同意书,也应存入患者病历内,病历由医疗机构保管。,36,37,环节管理,-,销 毁,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定,第二十九条 收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由,专人负责计数、监督销毁，并作记录,。,第十三条 医疗机构对过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向,所在地卫生行政部门,提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。卫生行政部门接到医疗机构销毁麻醉药品、第一类精神药品申请后，应当于,5,日内到场监督,医疗机构销毁行为。,说明：,所在地卫生行政部门,实际上,食药监局,参与的多,37,38,环节管理,-,报 告,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定,第三十二条 医疗机构发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：,在储存、保管过程中发生,麻醉药品、第一类精神药品,丢失,或者,被盗、被抢,的；,发现,骗取,或者,冒领,麻醉药品、,第一类精神药品的。,38,癌痛规范化治疗药物选择与注意事项,39,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1,、口服给药；,2,、按阶梯给药；,3,、按时给药；,4,、个体化；,5,、注意具体细节,癌性镇痛治疗指南和原则,40,第一阶梯,轻度镇痛药：非甾体类为主,阿斯匹林制剂,意施丁,(,消炎痛控释片,),泰诺,(,对乙酰氨基酚为主,),百服宁,(,对乙酰氨基酚为主,),必理通,(,对乙酰氨基酚,),散利痛,(,对乙酰氨基酚,+,咖啡因等,),芬必得,(,布洛芬,),戴芬,(,双氯芬酸钠,),凯扶兰（双氯芬酸钾）,奇诺力,(,舒林酸,),美舒宁,(,尼美舒利,),莫比可,(,美洛昔康,),瑞力芬（萘丁美酮）,Celecoxib(,西乐葆,),第二阶梯,中度镇痛药：弱阿片类为主,奇曼丁,(,盐酸曲马多缓释片,),路盖克,(,可待因,+,对乙酰氨基酚,),泰诺因,(,可待因,+,对乙酰氨基酚,),氨酚待因,(,可待因,+,对乙酰氨基酚,),现在的理念：癌痛治疗弱化二阶梯,第三阶梯,重度镇痛药：强阿片类药物,美施康定,(,硫酸吗啡控释片,),奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,盐酸吗啡针,盐酸吗啡片,芬太尼透皮贴剂,中国市场上常见的镇痛药分级,41,哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛,其镇痛作用,吗啡,1/8-1/10,作用时间短（,2.5-3.5h,），吗啡,4-6h,注射吗啡,10mgq4h,注射哌替啶,100-150mgq3h,反复肌注可致肌肉组织重度纤维化,代谢产物去甲哌替啶镇痛效果,哌替啶的,1/2,代谢产物去甲哌替啶,CNS,毒性,哌替啶的,2,倍,代谢产物去甲哌替啶半衰期,哌替啶的,4,倍,去甲哌替啶在体内蓄积引起,CNS,症状：烦燥、焦虑、,癫痫发作,对哌替啶用于癌痛的正确认识,42,不同阿片药物对受体的作用,Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors,药物名称,受 体 类 型,吗啡,+,+,+,羟考酮,+,+,+,芬太尼,+,+,+,美沙酮,+,-,+,派替啶,+,-,-,43,遵循原则,-,按阶梯给药,按阶梯给药,根据疼痛的轻、中、重度分别用,1,、,2,、,3,阶梯药物,反对无计划用药及错误的处方搭配,要注意一阶梯药物及二阶梯药物的,封顶效应,强阿片类药物剂量无极限：,药效不佳时，,可增加剂量,而不是增加另一个同类药物,44,遵循原则,-,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,专家通常建议：,首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,45,缓释制剂治疗癌痛优势,减少用药次数，方便患者长期服用,延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠,药物有效成分等量释放，血药浓度平稳,血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生,46,不同无创给药途径,经皮肤给药的特点：,无首过效应,药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度,/,湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控,吸收不完全，残留量大,40-45%,不容易剂量调整,专家通常建议,*,：,不能口服时的一种选择,47,遵循原则,-,按时给药,按时给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予,目的是使疼痛得到持续的缓解,反对单一按需给药的,Prn,医嘱,既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,48,个体化给药,-,不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大,-,同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有,标准量,-,临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，,凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量,.,遵循原则,-,个体化给药,49,成功控制疼痛的标准,3-3,标准,数字评估法的疼痛强度,3,或达到,0,24,小时疼痛危象次数,3,24,小时内需要解救药物次数,3,5,次，药物加量。,特殊类型癌痛的处理,52,“,天花板效应,”,与阿片类药物,“,轮换,”,理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。,癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。,多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。,53,阿片类药物不良反应一览表,胃肠道症状,恶心、呕吐、,便秘,自主神经系统,口干症、尿潴留、体位性低血压,中枢神经系统症状,嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏,皮肤症状,瘙痒、多汗,54,恶心、呕吐,处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮等,便秘,处理办法：,足够饮水和纤维素饮食,使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药,使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、硫酸镁等强效泻药,口服小剂量纳洛酮可部分缓解。,便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异,不良反应处理,-,消化系统,55,泌尿系统,尿潴留短期耐受,处理办法：,膀胱区按摩,导尿,不良反应处理,泌尿系统,56,我国影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属,医护人员,药品供应及管理,缺乏癌痛治疗知识,阿片“成瘾”恐惧,缺少社会及心理支持,忽视疼痛治疗,癌痛规范化治疗知识不足,阿片“成瘾”恐惧,阿片类镇痛药合理用药知识不足,阿片“成瘾”恐惧,阿片类镇痛药管制过严，供应不足,57,误区,1,麻醉性止痛药,出现不良反应应立即停药,除便秘外，大多数不良反应都是暂时的；对症处理可以减轻或避免不良反应。,58,误区,2,麻醉性止痛药撤不掉,疼痛逐步加重，药量逐步增加；,药量长时间稳定，无增加或减少；,有效抗癌治疗或手术后不再使用止痛药；,随着死亡临近，剂量逐渐减少。,59,我院,2013,年门诊癌痛患者使用统计,药品,时间,硫酸吗啡缓释,30mg,盐酸吗啡缓释,30mg,羟考酮缓释片,10mg,羟考酮缓释片,40mg,吗啡注射液,10mg,芬太尼透皮贴,4.2mg,磷酸可待因片,30mg,2,月,102,片,226,片,28,片,395,支,12,贴,5,片,3,月,200,片,728,片,50,片,343,支,21,贴,4,月,362,片,28,片,747,片,42,片,390,支,34,贴,5,月,652,片,44,片,1170,片,106,片,291,支,20,贴,12,片,6,月,540,片,75,片,1423,片,122,片,380,支,31,贴,18,片,60,我院内科癌痛住院患者使用统计,品种,时间,盐酸吗啡片,10mg,硫酸吗啡缓释片,30mg,盐酸吗啡缓释片,30mg,羟考酮缓释片,10mg,羟考酮缓释片,40mg,盐酸吗啡注射液,10mg,芬太尼透皮贴剂,4.2mg,磷酸可待因片,30mg,2,月,56,片,18,片,37,片,130,片,68,片,2,支,12,片,3,月,35,片,36,片,56,片,241,片,40,片,7,支,1,贴,39,片,4,月,24,片,125,片,6,片,237,片,36,片,200,支,5,贴,38,片,5,月,25,片,4,片,15,片,357,片,44,片,233,支,26,片,6,月,33,片,16,片,122,片,25,支,5,贴,51,片,61,管理使用中常见的问题分享,62,处方中的常见问题,处方前记不全：门诊号与身份证号码不全,临床诊断与药物选择不符,开具数量与用法用量不符合要求,注射剂用法用量错误，如吗啡注射液,缓释剂型使用不合适,处方修改后医师签字并注明修改日期不全,药品开具结束后漏划一画斜线,63,举例,医师为一门诊癌痛患者开具吗啡注射液,10mg18,支，用法用量为,10mg tid im,，请问此处方所开具的用法用量有几处不合理？,64,3,处不合理：超量供应、不是按时用药、用药途径不对。,正确开具举例：总的供应量与用药次数不变，单次用药量改变，开写为,20mg q8h ih,；用药次数与单次用药量不变，总的供应量改变,9,支，开写为,10mg q8h ih,。,65,环节管理常见问题,印鉴卡更换不及时,品种不全，不能满足临床,批号管理落实不彻底，不能追踪溯源,空安,瓿,、空贴回收数量不准、登记不全、保管销毁不规范,各种记录不及时，处方编号不科学,对药品消耗的统计分析不够,对癌痛患者的供应限制过多,66,麻、精药品专用帐册及登记本目录,入库验收登记,出入库登记（帐册）,空安瓿、废帖的回收登记、销毁记录,处方逐日登记（药房）,药品逐日消耗登记（药房）,各药房、病区基数登记（住院药房）,未用完药品回收登记（门诊药房）,药品回收收据（一式两联，签字盖章）,67,68,