急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗.ppt
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1、主讲人:急性冠脉综合征合并消化道出急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗血的抗栓治疗病例病例:急性心肌梗死急性心肌梗死伴消化道出血伴消化道出血患者,女性,74岁,因胸痛3小时就诊ECG:V15 ST段抬高0.10.3mv,cTnI30ng/ml既往:高血压病 血红蛋白108g/L75g/L,血压 158/98mmHg左右,心率125bpm 下一步下一步棘手!纠结!PCI?急诊?择期?支架?抗栓治疗:阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素,?纠正贫血:输血?抑酸:PPI?胃镜随着随着ACS抗抗栓栓力度增强,力度增强,缺血事件缺血事件,而出血并发症,而出血并发症Thromb Haemost.2010;10
2、3:1128-1135.心梗合并消化道出血的发生率心梗合并消化道出血的发生率UGI 上消化道出血MAUGIEs(主要不良消化道事件):包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:17041709 Am J Crit Care 2011;20:218-225消化道出血合并心梗的发生率消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者1025%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达1520%Chest 1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死致急性心肌梗死致消化道消化道出血的可能机制出血的可能机制急性心肌梗死急性
3、心肌梗死消化道出血消化道出血应激性溃疡应激性溃疡抗凝抗血小板抗凝抗血小板药物使用药物使用低血压低血压肠系膜动肠系膜动脉收缩脉收缩胃肠道血胃肠道血流减少流减少心脏泵衰竭心脏泵衰竭恶性心律失常恶性心律失常出血出血溃疡溃疡糜烂糜烂溃疡溃疡糜烂糜烂出血出血溃疡溃疡糜烂糜烂消化道出血消化道出血低血容量低血容量心动过速心动过速HGB携氧携氧下降下降心脏低灌心脏低灌注注供需失衡供需失衡交感兴奋交感兴奋凝血系统激活凝血系统激活消化道出血致急性心肌梗死的可能机制消化道出血致急性心肌梗死的可能机制血栓形成血栓形成冠脉收缩冠脉收缩斑块破裂斑块破裂心肌梗死心肌梗死心梗心梗&出血的预防出血的预防识别高危因素进行风险评估
4、采取预防措施2011 ESC指南推荐:指南推荐:评估缺血风险(评估缺血风险(GRACE)和出血风险)和出血风险(CRUSADE)n GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险n CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr23
5、6ESC 2011最新出台最新出台NSTE-ACS 指南指南首次推荐首次推荐CRUSADE出血评分出血评分CRUSADE出血评分计算器出血评分计算器Circulation 2009;119;1873-1882ESC 2011最新出台最新出台NSTE-ACS 指南指南首次推荐首次推荐CRUSADE出血评分出血评分Am J Crit Care 2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危险因素*60ml/min/1.73m2*预防措施预防措施心肌梗死后监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI:择期或单纯球囊扩张支架:BMS或某些DES消化道出血后监测ECG、心肌酶及时补充血容量必
6、要时输血保证心脏灌注2011ESC新指南:既往有消化道溃疡或消化道出血史患者,同时给予质子泵抑制剂(PPIs,最好除外奥美拉唑),也推荐应用于其他多重风险因素患者(如幽门螺旋杆菌阳性,年龄65岁,或同时接受抗凝或皮质激素治疗)(IA)心梗心梗&消化道出血的治疗消化道出血的治疗血运重建抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施 BleedingThrombotic1.血运重建血运重建紧急介入治疗(2小时)(IC)在极高危缺血风险患者(反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定)早期介入治疗(140或至少伴有一项高危因素的患者 介入治
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