妊娠高血压疾病诊治要点.ppt
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1、Hypertensive disorders complicating pregnancy陕西省人民医院陕西省人民医院 产科产科 秦秦 利利定定 义义 妊娠期高血压疾病(妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠期特有)是妊娠期特有的疾病,妊娠与血压升高并存的一组的疾病,妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压合并妊娠。我国发病率为慢性高血压合并妊娠。我国发病率为5%-12%(9.4)。以高血压、
2、蛋白尿、。以高血压、蛋白尿、水肿为特征,并伴有全身多脏器的损水肿为特征,并伴有全身多脏器的损害。该病严重影响母婴健康,是孕产害。该病严重影响母婴健康,是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。一。1 1初产妇且受年龄影响初产妇且受年龄影响2 2多多胎胎、葡葡萄萄胎胎、羊羊水水过过多多中中发发病病率率增增加加至至少少一一倍倍3 3妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史4 4慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史5 5抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征6 6营养不良营养不良7 7低社会经济状况低社会经济状况8 8过高的体重指数过高的体重
3、指数高危因素高危因素123411病因学说病因学说 子宫螺旋小动脉重铸不足,子宫螺旋小动脉重铸不足,子宫螺旋小动脉重铸不足,子宫螺旋小动脉重铸不足,“胎盘浅着床胎盘浅着床胎盘浅着床胎盘浅着床”免疫机制免疫机制免疫机制免疫机制血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素营养缺乏营养缺乏营养缺乏营养缺乏 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗56病理生理病理生理全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛外周循环阻力增高外周循环阻力增高 管壁损伤管壁损伤高血高血压压蛋白蛋白尿尿水水 肿肿脏器缺血脏器缺血妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hyper
4、tension)血压血压140/90mmHg 妊娠期首次出现;无蛋白尿;血压于产后妊娠期首次出现;无蛋白尿;血压于产后12周恢复正常周恢复正常产后方能最后确诊;可有其它妊高病表现,如上腹不适或血小板减少症产后方能最后确诊;可有其它妊高病表现,如上腹不适或血小板减少症子痫前期子痫前期(pre-eclampsia)(轻度)轻度)基本标准:血压基本标准:血压140/90mmHg,妊娠,妊娠20周以后出现;尿蛋白周以后出现;尿蛋白300mg/24hr或或+;可伴有上腹不适,头痛等症状可伴有上腹不适,头痛等症状(重度)重度)出现以下任一不良情况:血压出现以下任一不良情况:血压160/110mmHg;尿蛋
5、白;尿蛋白 5.0g/24hr或或+;持续头;持续头痛或其它脑或视觉障碍;持续性上腹部疼痛;肝功能异常;肾脏功能异常,少尿或血肌酐痛或其它脑或视觉障碍;持续性上腹部疼痛;肝功能异常;肾脏功能异常,少尿或血肌酐106umol/L;低蛋白血症伴胸水或腹水;血液系统异常:血小板持续下降;低蛋白血症伴胸水或腹水;血液系统异常:血小板持续下降100*109/L,LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)升高;心力衰竭、肺水肿;胎儿生长受限或羊水过少;孕升高;心力衰竭、肺水肿;胎儿生长受限或羊水过少;孕34周以前发病。周以前发病。子痫子痫(eclampsia)在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释在子痫前期孕妇抽搐而
6、不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension)高血压孕妇妊娠以无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿高血压孕妇妊娠以无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿300mg/24hr;或高血压孕妇妊;或高血压孕妇妊 娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明显增加或血压增高或血小板娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明显增加或血压增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20W前舒张压前舒张压90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠(除外滋养细胞疾病),妊娠 期无明显加重;或孕
7、期无明显加重;或孕20周以后首次诊断并持续到产后周以后首次诊断并持续到产后12周以后。周以后。分类分类入院诊断注意事项入院诊断注意事项1子痫前期的正确分度及理解子痫前期的正确分度及理解2正确理解轻度和重度的含义,子痫前期渐进的过程,正确理解轻度和重度的含义,子痫前期渐进的过程,轻度子痫前期只代表诊断时的状态,如果继续妊娠,轻度子痫前期只代表诊断时的状态,如果继续妊娠,将可能转化为重度。将可能转化为重度。3ACOG2013版妊娠高血压疾病指南建议改为无严重表现版妊娠高血压疾病指南建议改为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期。的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期。高血压病分级高血压病分级11
8、级高血压(轻度)级高血压(轻度)收缩压收缩压140159mmHg 或舒张压或舒张压9099mmHg2级高血压(中度)级高血压(中度)收缩压收缩压 160179mmHg 或舒张压或舒张压100109mmHg3级高血压(重度)级高血压(重度)收缩压收缩压 180mmHg 或或 舒张压舒张压110mmHg高血压患者心血管危险分层标准:高血压患者心血管危险分层标准:其它危险因素其它危险因素 血压水平血压水平1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低低中中高高1-2个危险因素个危险因素中中中中极高危极高危3个危险因素或糖尿个危险因素或糖尿病或靶器官损害高病或靶器官损害高高高高高极高危极高危有并发症
9、有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危 危险因素:危险因素:吸烟;吸烟;血胆固醇血胆固醇220mg/dl;糖尿病;糖尿病;男性年龄男性年龄55岁,女性岁,女性65岁;岁;早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(发病年龄:女发病年龄:女性性65岁,男性岁,男性2.0mg/dl)5血管疾病血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病主动脉夹层、周围动脉疾病)6高血压视网膜严重病变高血压视网膜严重病变(出血或渗出,视乳头出血或渗出,视乳头水肿水肿)。入院患者(子痫前期)长期医嘱入院患者(子痫前期)长期医嘱1按妊娠期高血压疾病常规护理按妊娠期高血压疾病常规护理21级护理(特级护理)级护理(特级护理)3高
10、蛋白饮食高蛋白饮食4告病告病 重(危)重(危)5留陪人留陪人6避声光刺激、备舌钳,开口器避声光刺激、备舌钳,开口器7左侧卧位,自数胎动左侧卧位,自数胎动8持续心电监护(测血压、脉搏持续心电监护(测血压、脉搏q4h)9听胎心听胎心q4h10胎心监护胎心监护qd11吸氧(持续或者吸氧(持续或者30min bid)12记记24小时出入量小时出入量13地西泮地西泮5mg口服必要时口服必要时14维维D钙咀嚼片钙咀嚼片 300mg tid15硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 10mg bid或拉贝洛尔或拉贝洛尔 50-100mg tid(需要降压者)(需要降压者)入院患者(子痫前期)临时医嘱入院患者(子痫前期
11、)临时医嘱1血、尿、粪常规血、尿、粪常规2肝肾功能肝肾功能3凝血功能凝血功能4血脂全套血脂全套5心肌酶谱心肌酶谱6输血前检查输血前检查724小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量8心电图心电图9产科产科B超(脐血流及大脑中动脉血流)超(脐血流及大脑中动脉血流)10腹部腹部B超(肝胆胰脾,双肾)超(肝胆胰脾,双肾)11心脏心脏B超超1224小时动态血压监测小时动态血压监测入院患者(子痫前期)临时医嘱入院患者(子痫前期)临时医嘱1眼科会诊眼科会诊25%葡萄糖葡萄糖 100ml325%硫酸镁硫酸镁 20ml 30min内滴完内滴完45%葡萄糖葡萄糖 250ml525%硫酸镁硫酸镁 60ml iv drip 1
12、.5g/h6(静滴硫酸镁注意事项:保证速度,(静滴硫酸镁注意事项:保证速度,10h内滴完,一般在早上内滴完,一般在早上9点点前保证开始治疗,患者睡前前保证开始治疗,患者睡前9pm停药。如未滴完,或病情需要可停药。如未滴完,或病情需要可夜间睡前肌肉注射,夜间睡前肌肉注射,25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%利多卡因利多卡因2ml深部臀肌肉深部臀肌肉内注射。可分两侧肌肉注射。)内注射。可分两侧肌肉注射。)关于降压药物的应用关于降压药物的应用1常用口服药物的选择常用口服药物的选择2拉贝洛尔首选拉贝洛尔首选3硝苯地平片剂(建议科室备用,当初入院患者血压过硝苯地平片剂(建议科室备用,当初入院患者血压过高或分
13、娩时血压升高紧急使用。)高或分娩时血压升高紧急使用。)4硝苯地平控释片(硝苯地平控释片(24小时动态血压监测符合生理性的小时动态血压监测符合生理性的改变,可使用)改变,可使用)5硝苯地平缓释片(硝苯地平缓释片(24小时动态血压监测显示患者在非小时动态血压监测显示患者在非异常时间段血压升高时提前服用。)异常时间段血压升高时提前服用。)关于降压药物的应用关于降压药物的应用1静脉降压药的选择静脉降压药的选择2首选拉贝洛尔注射剂首选拉贝洛尔注射剂3以脑血管痉挛为主要体征的患者选用以脑血管痉挛为主要体征的患者选用4尼莫地平注射液尼莫地平注射液 20mg55%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml 静滴静滴3
14、0滴滴/分钟分钟始始6酚妥拉明注射液酚妥拉明注射液 20ml 75%葡萄糖注射液葡萄糖注射液200ml 静滴静滴3ml/h,每十分钟调整血压至目标值每十分钟调整血压至目标值1降压目标值降压目标值2孕妇无脏器功能损伤,收缩压控制在孕妇无脏器功能损伤,收缩压控制在130-155mmHg,舒张压控制在,舒张压控制在80-105mmHg.3并发脏器功能损伤,收缩压控制在并发脏器功能损伤,收缩压控制在130-139mmHg,舒张压控制在,舒张压控制在80-89mmHg。4我们在临床中,往往对血压要求过高,我们在临床中,往往对血压要求过高,降得太低,而忽视了对胎盘血流的影降得太低,而忽视了对胎盘血流的影响
15、。响。入院后孕妇动态监测入院后孕妇动态监测1、每日严密的医疗护理和临床观察,如有无、每日严密的医疗护理和临床观察,如有无头痛、视物模糊、上腹疼痛、体重增加、病理头痛、视物模糊、上腹疼痛、体重增加、病理神经反射、液体出入量等;神经反射、液体出入量等;2、隔日一次、隔日一次24小时尿蛋白定量。小时尿蛋白定量。3、至少一周一次血常规,凝血,肝肾功,乳酸脱、至少一周一次血常规,凝血,肝肾功,乳酸脱氢酶,血脂。氢酶,血脂。4、至少一周一次胎儿、至少一周一次胎儿B超、腹部超、腹部B超,测量宫高、超,测量宫高、腹围。眼底复查腹围。眼底复查将以上指标进行动态监测记录,以便观察将以上指标进行动态监测记录,以便观
16、察 1动态血压与偶测血压相比有如下优点动态血压与偶测血压相比有如下优点:(1)去除了偶测血压的偶然性,避免了情绪、运动、进食、吸去除了偶测血压的偶然性,避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压,较为客观真实地反映血压烟、饮酒等因素影响血压,较为客观真实地反映血压情况。情况。(2)动态血压可获知更多的血压数据,能实际反映血压在全天动态血压可获知更多的血压数据,能实际反映血压在全天内的变化规律。内的变化规律。(3)对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者,提高了检出对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者,提高了检出率并可得到及时治疗。率并可得到及时治疗。(4)动态血压可指导药物治疗。在许多情
17、况下可用来测定药物动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果,帮助选择药物,调整剂量与给药时间。治疗效果,帮助选择药物,调整剂量与给药时间。(5)判断高血压病人有无靶器官判断高血压病人有无靶器官1(易受高血压损害的器官:有心肌肥厚、眼底动态血管易受高血压损害的器官:有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人,其日夜之间的差值病变或肾功能改变的高血压病人,其日夜之间的差值较小。较小。(6)预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时,最易发生心脑血管疾病。然升高时,最易发生心脑血管疾病。1通常人类在一天内不
18、同时段血压呈规律性变化,通常人类在一天内不同时段血压呈规律性变化,呈明显的昼夜(或醒呈明显的昼夜(或醒/睡周期)模式。动态血睡周期)模式。动态血压的昼夜节律即血压的昼夜变异。正常人血压压的昼夜节律即血压的昼夜变异。正常人血压在在20 00-3 00处于最低谷,以后呈上升倾向,早晨处于最低谷,以后呈上升倾向,早晨起床活动后迅速上升,约在上午起床活动后迅速上升,约在上午8 00-10 00时达时达到高峰(第到高峰(第1峰);峰);3白天基本处于相对较高水平,在下午白天基本处于相对较高水平,在下午16 00-18 00时可再次轻度升高(第时可再次轻度升高(第2峰);从峰);从18 00起起开始缓慢下
19、降。故动态血压曲线常呈开始缓慢下降。故动态血压曲线常呈4“双峰单谷双峰单谷”。妊娠期高血压疾病并发肾脏功能障碍妊娠期高血压疾病并发肾脏功能障碍1单纯性蛋白尿单纯性蛋白尿2 又称孤立性蛋白尿又称孤立性蛋白尿(isolatedproteinuria,IP),大约有大约有10%的孕妇会在妊娠期间出现该疾病,的孕妇会在妊娠期间出现该疾病,临床表现为妊娠临床表现为妊娠20周或以后出现的尿蛋白周或以后出现的尿蛋白(0.3g/d),并且在产后并且在产后12周消失周消失 临床上仅有蛋临床上仅有蛋白尿而没有高血压表现,该症状被认为是由正白尿而没有高血压表现,该症状被认为是由正常妊娠发展为子痫前期进程中的一个阶段
20、。大常妊娠发展为子痫前期进程中的一个阶段。大约有约有50%的的IP患者最终会发展为子痫前期或子患者最终会发展为子痫前期或子痫。痫。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征1妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征(nephrotic syndromeof pregnancy,NSP)是妊娠是妊娠期高血压疾病的特殊类型。该病除妊娠期高血期高血压疾病的特殊类型。该病除妊娠期高血压疾病的临床表现外,还具有肾病综合征大量压疾病的临床表现外,还具有肾病综合征大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症及低蛋白血蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症及低蛋白血症的三高一低典型症状,并
21、且病情发展快,呈症的三高一低典型症状,并且病情发展快,呈进行性加重,容易造成严重的母婴并发症。进行性加重,容易造成严重的母婴并发症。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征1发病机制发病机制 由于胎盘和肾脏有着相同的抗原,由于胎盘和肾脏有着相同的抗原,滋养细胞抗体与肾脏发生交叉反应形成免疫复滋养细胞抗体与肾脏发生交叉反应形成免疫复合物,在合物,在NSP中,免疫复合物沉积在肾小球基中,免疫复合物沉积在肾小球基底膜上,通过一系列的免疫反应致使出现肾小底膜上,通过一系列的免疫反应致使出现肾小球肾炎样改变,基底膜通透性增加,大量蛋白球肾炎样改变,基底膜通透性增加,大量蛋白尿漏出尿漏
22、出。NSP的患者大量蛋白经肾脏丢失,且的患者大量蛋白经肾脏丢失,且肝细胞缺血功能受损,蛋白合成能力低下,加肝细胞缺血功能受损,蛋白合成能力低下,加之胃肠血管痉挛使得蛋白吸收障碍,从而引起之胃肠血管痉挛使得蛋白吸收障碍,从而引起严重的低蛋白血症,组织水肿,严重者出现胸严重的低蛋白血症,组织水肿,严重者出现胸腔积液和腹水。血浆蛋白降低,刺激肝脏脂质腔积液和腹水。血浆蛋白降低,刺激肝脏脂质及脂蛋白合成增加,分解降低,故血脂升高,及脂蛋白合成增加,分解降低,故血脂升高,从而造成肾病综合征典型的三高一低表现。从而造成肾病综合征典型的三高一低表现。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合
23、征1NSP的诊断标准的诊断标准 2除妊娠期高血压疾病的特点外,还应除妊娠期高血压疾病的特点外,还应符合肾病综合征的诊断标准,包括大符合肾病综合征的诊断标准,包括大量蛋白尿量蛋白尿(3.5g/24h),高胆固醇血症高胆固醇血症(7.77mmol/L),高度水肿及低蛋白血症高度水肿及低蛋白血症(血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L)。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征NSP的治疗的治疗(1)补充白蛋白,提高胶体渗透压,改善低蛋补充白蛋白,提高胶体渗透压,改善低蛋白血症,降低血脂白血症,降低血脂(2)应用肾上腺皮质激素,抑制免疫反应,稳应用肾上腺皮质激素,抑制免疫反应,稳定细胞膜
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