外伤性颈动脉破裂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外伤性颈动脉破裂,1,病例,患者，尹向烈，男，,37,岁，以“左颈部刀刺伤半小时。”为主诉，于,2013-01-0523:24,由急诊拟“,1.,左侧颈部开放性外伤,2.,左侧颈动脉破裂？”收住入院。患者被刀刺伤左颈部，出血量多（具体量不详），伴,咯血,，神志始终清楚。,2,病例,查体,:P126,次,/,分,R24,次,/,分,BP 109/67,mmHg,。神志清楚，左侧,胸锁乳突肌,区上段见一斜行（,外上斜向前下,）裂口，外口长约,2.5cm,，创缘齐，深达胸锁乳突肌，斜向下颌角前下方，,创面活动性出血,，,裂口周围肿胀明显,，无捻发音。,3,病例,辅助检查,:,2013-01-05,颈部,CT,：左颈部刀刺伤并颈深部弥漫性气肿，可疑左颈动脉损伤。,血常规：白细胞,13.2,109/L,，,血红蛋白,150g/L,，红细胞,4.76,1012/L,。,4,5,6,7,术中情况,左侧胸锁乳突肌上段伤口，活动性出血，胸锁乳突肌肿胀、瘀血，结扎颈外静脉，,纵向切开胸锁乳突肌，,暴露颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，见,颈内静脉环周约,1/2,伤口,，,长约,1cm,，结扎颈内静脉，游离左侧颈内动脉、颈外动脉，距离颈总动脉分叉处约,1.5cm,，,左侧颈内动脉后壁见不规则破口,，,约,0.3cm,，,部分内外膜剥离，予无创伤血管缝合线缝合伤口；颈内动脉破口处后方椎前筋膜、椎前肌伤口，伤口经颈内外动脉后方达下咽后壁，下咽后壁见长约,2.0cm,伤口；缝合下咽后壁伤口，留置负压引流，逐层缝合伤口。出血约,1200ml,。,8,9,术后,术后诊断：,1.,左侧颈部开放性外伤,2.,左侧颈内动脉破裂,3.,左侧颈内静脉破裂,4.,下咽瘘。,治疗：输血，,低分子右旋糖酐预防术后血栓形成,，预防感染，抑酸护胃、脱水降颅压、减轻脑水肿、营养神经、营养心肌，留置胃管,2,周等治疗。,10,术后第,1,天查头颅,CT,：未见异常。,术后第,3,天拔出引流管。,术后第,7,天间断拆线。,术后第,9,天发现左侧颈部肿胀，予加压包扎。,术后第,13,天，肿胀无消除，查彩超：左侧颈部皮下组织层内低回声，考虑,血肿,，,于切口下端切开皮肤，,挤出约,10ml,血液，及数块血块,，,加压包扎。,术后第,14,天进食,术后第,17,天肿胀消退，出院。,11,颈动脉损伤,一一概述,颈动脉是大脑血液供应的主要血管,由于其近心脏、压力高、部位特殊,一旦开放性损伤,控制出血难度大。,颈动脉损伤不但能引起休克,更重要影响患者是否致残以及影响患者未来的生活质量。,王海东,杨笑非,管强,等,.,颈部血管急性损伤的救治原则,J.,实用医技杂志,2007,14(29):3986-3987.,12,颈部血管损伤约占主干血管损伤的,5%,10%,病死率为,11%,21%,90%,为穿透伤,所致。,Bongard,F,Dubrow,T,KleinS,.Vascular injuries in,theurban,bat-,tleground,:experience at a metropolitan trauma center J.Ann,VascSurg,1990,4(5):415-418.,13,分类,根据颈部血管丛损伤的类型划分,可分为：,1,、锐性损伤：较多见,常导致血管破裂、动静脉瘘与假性动脉瘤等。,2,、钝性损伤：所占比例相对较低,可导致动脉夹层分离、内膜损伤和血栓形成。,Bongard,F.Carotid,andVertebralArtery,InjuriesM,/,InRuth,-,erford,RB.Vascular Surgery.6th ed.Philadelphia:Elsevier,2005:1007-1016.,14,分区,区,:,自胸骨角到锁骨头上,1cm,主要血管有无名动,脉、左右锁骨下动脉及伴随的静脉。,区,:,自锁骨头上,1cm,到下颌角,主要血管有颈总动,脉及伴随的静脉,该区面积大,无骨性结构的,保护,因此外伤时发生血管损伤的可能性最高,。,区,:,自下颌角到颅底,主要有颈外动脉和颅外段颈,内动脉及伴随静脉。,Monson DO,SalettaJD,FreearkRJ,.Carotid vertebral,traum,a J.J T,raum,a,1969,9(12):987-999,15,分级,级,:,有颈部动脉损伤,无脑神经功能障碍,一般,情况良好,占大多数。,级,:,有颈部动脉损伤,同时伴有,轻度或不完全脑、,神经功能障碍,如单瘫、轻度偏瘫或一过性,脑缺血等,伤侧脑血管供血尚未中断。,级,:,有颈部动脉损伤,颈内动脉血运完全中断,伴有与之相关的,严重脑、神经功能障碍,如,失语、昏迷、严重偏瘫等。,Mittal,VK,Paulson TJ,ColaiutaE,et,a.l,Carotid artery injuries,and their,m,anagem,ent,J.J,Cardiovasc,Surg,2000,41(3):423,-431,16,诊断,1,、,详细询问病史和细致查体,是诊断的关键,约,8%25%,的病人有血管损伤的确切症状,:,如活动性出血、不断增大的血肿或低血容量休克等。血管损伤诊断明确。,2,、只有血管损伤的可疑症状,如有搏动性出血史、小而稳定的血肿、颅神经损伤等情况时,常,须借助影像学检查做出诊断,。,符伟国,王利新,颈部血管损伤处理原则,A.,中国实用外科杂志,2007,7(27):510-513.,17,影像学检查,(1),数字减影血管造影,(DSA):,但仍然是血管损伤诊,断的金标准。,(2),彩色多普勒超声,:,是筛选和初步诊断血管损伤的,有效方法。,(3),CTA,与,MRA,:,能同时清晰显示颅内外血管的解剖,结构和颅内脑实质病变,有逐渐代替,DSA,的趋势。,Gomez CR,May AK,Terry JB,et al Endovascular therapy,oftraum,atic,injuries of the,extracranial,cerebral arteries J.,Crit,Care C,lin,1999,15(4):789-809.,Diaz-,Daza,O,Arraiza,F J,Bark,ley,JM,et al,Endovascu,lar,therapy of,traum,atic,vascular lesions of the head and,neckJ,.,Cardiov,asc,In,tervent,Radio,l,2003,26(3):213-321.,18,治疗原则,非手术治疗：,1,、锐性损伤：维持循环稳定、预防感染和对,症支持治疗。,2,、钝性损伤：防止血栓形成和栓塞，包括抗,凝、祛聚及对症支持等治疗。,19,血管损伤慢性期：,动静脉瘘与假性动脉瘤,主要依靠手术治疗。,20,手术治疗,开放性手术和腔内治疗,是治疗颈部重要血管损伤的重要方法。,手术干预的指征,:,(1),颈部损伤伴严重大出血、血肿持续增大,损伤程度属于第,、,级,;,(2),损伤部位附近出现血管杂音,;,(3),损伤部位的远端动脉搏动减弱或消失,;,(4),损伤部位与颈部重要动脉邻近,;,(5),颈,区,损伤出现双上肢动脉血压严重差异,;,(6),动脉造影证实有动脉损伤、损伤程度属于,、,级,;,(7),已确诊动脉钝性损伤,非手术治疗无效,症状逐渐加重者。,21,目前更多的证据显示,血管修复并不加重神经功能障碍,应及时进行手术修复血管损伤,。,Kuehne,JP,Weaver FA,PapanicolaouG,et al Penetrating trauma,of the internal carotid artery J.Arch,Surg,1996,131(9):942,-947.,22,传统手术方法,包括直接修复、血管补片血管成形术、颈内外动脉移植术、间置大隐静脉或人工血管移植术等。,血管重建前应清创血管边缘到正常内膜,切除到距水肿缘,2cm,的正常血管壁。,开放性损伤尽量采用自体静脉,作移植物,以提高抗感染能力。,闭合性损伤可选用自体静脉或人工血管。,符伟国,王利新,颈部血管损伤处理原则,A.,中国实用外科杂志,2007,7(27):510-513.,23,介绍几种修复方法,1,、颈外动脉的舌形瓣修复颈内动脉壁缺损,24,颈内、外动脉交叉换位修复重建颈内动脉节段性缺损,25,聚四氟乙烯人工血管置换修复重建颈动脉缺损,26,腔内手术治疗,(1),支架植入成形术,:,对于颈动脉夹层、内膜撕脱等,病变,植入支架后可达到贴覆内膜、恢复血流通,畅的目的。,(2),支架型人工血管植入修复术,:,动静脉瘘与假性动,脉瘤,支架型人工血管能够封闭瘘口与瘤腔,手术,效果确切,创伤小。,Schonholz,C,K,rajcer,Z,CarlosParodi,J.Stent-graft treatment of,pseudoaneury,sm,s and,arteriovenous,fistulae in the carotid artery J.Vascular,2006,14(3):123-129.,27,(3),栓塞治疗,:,适合动静脉瘘、假性动脉瘤和,非重要血管的活动性出血。,对于,区,和,区,的颈动脉损伤,腔内治疗的优势尤为明显。,Diaz DO,Arraiza,FJ,Barkley JM,et al Endovascular therapy of,traumaticvascular,lesions of,thehead,and neck J.,Cardiovasc,In,tervent,Radio,l,2003,26(3):213-221.,28,常见颈部血管损伤的处理,1,、颈动脉损伤的处理：颈外动脉损伤,可以,直接结扎,;,颈总动脉和颈内动脉损伤,则要,尽一切可能重建血管通路,恢复大脑血运。,文献报道,结扎一侧颈内动脉或颈总动脉的死亡率为,0 50,%,。,Nayak,UK,Donald,PJ,Stevens,D.Internal carotid artery,restec,tionfor,invasion of malignant tumors J.Arch,Otol,aryngol,Head,NeckSurg,1995,121(9):1029-1033.,29,2,、,颈动脉锐性损伤：对于第,、,级病人,需立即手术修复,;,处于,级的病人,谨慎考,虑是否行手术处理。,30,3,、腔内修复术：,1,）,DSA,检查中发现活动性出血,可直接植,入 支架型人工血管封闭破裂口。,2,）动静脉瘘行植入支架型人工血管修复,术后能立即修复瘘口。,熊江,景在平,包俊敏,等,.,外伤性颈总动脉假性动脉瘤并发颈动静脉瘘带膜支架腔内隔绝术,J.,外科理论与实践，,2004,9(1):67-68.,31,椎动脉损伤的处理,Thomas,等发现,结扎一侧椎动脉后发生脑干缺血的概率很低,左侧是,3.1%,右侧是,1.8%,。,如对侧椎动脉存在且发育良好,最好的治疗手段是,病变处近远端的血管封闭,。,Thomas GI,Andersen KN,Hain,RF,et al The sign,ificance,of a-,nomalous,vertebra-,lbasilar,artery,communi,cations,in operations on,theheart,and great vessels J.Surgery,1959,46:747-757.,Demetriades,D,Asensio,JA,VelmahosG,et al Complex,prob-lems,in penetrating neck trauma J.,Surg,Clin,North Am,1996,76(4):661-683.,32,主动脉弓分支大血管的损伤,一旦发生损伤即可出现威胁生命的大出血,因此应立即手术处理。传统手术方式与其他血管损伤处理方式一致。,对于部分难以修复的,锁骨下动脉损伤,可以直接结扎,通常不会发生上肢缺血。,符伟国,王利新,颈部血管损伤处理原则,A.,中国实用外科杂志,2007,7(27):510-513,主动脉弓分支大血管损伤时,植入支架,能迅速修复血管壁破裂、夹层形成等病变。,McCoy DW,Weiman,DS,Pate JW,et al,Subclavian,artery,inju-riesJ,.,AmSurg,1997,63(9):761-764.,33,谢谢,34,