老年人心肾贫血综合征.ppt
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1、老年人心老年人心肾贫血血综合征研究合征研究进展展刘胜2001年,Silverberg在柏林国际心脏病学肾脏病学研讨会上,提出了心肾贫血综合征(CRAS)的概念。它概括了充血性心力衰竭(CHF)、慢性肾功能不全(CKI)和贫血三者之间相互作用的密切关系。关于CRAS的人群患病率,未见文献报道。鉴于CHF在65岁以上人群中约占5%,80岁以上人群则占10%,后者中52.4%-55.6%合并贫血,50%合并CKI,故对CRAS值得重视。ClinNephrol,2002;58(suppl1):1-96CRASCRAS病理生理学研究病理生理学研究进展展Silverberg认为CRAS的基本病理生理学机制
2、是CHF、CKI和贫血之间存在恶性循环,即CHF导致CKI和贫血,CKI加重贫血进展;CKI和贫血又加重CHF;加重的CHF进一步使CKI和贫血恶化。如此互相作用,循环不已,导致心肾贫血综合征。BloodPurification,2004;22:277-284CHFCHF导致致CKICKI和和贫血血临床观察发现,CHF患者的心功能与CKI和贫血呈正相关。CHF并发CKI和贫血者为非并发者的2倍,没有控制的CHF患者,可使肾功能迅速降低,并引起贫血。IntJCardio,2004;96:79-87CHFCHF导致致CKICKICHF患者肾组织血流灌注不足,引起进行性肾缺血,激活交感神经系统,使儿
3、茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等水平升高。同时,也激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。这些神经内分泌的改变,进一步加重肾组织缺血。心肌缺血还产生多种致炎细胞因子,如血管加压素、内皮素、白介素-6、肿瘤坏死因子-和干扰素等,均对缺血肾组织产生毒性作用,损伤肾小球、肾小管和系膜,最终导致肾组织纤维化。值得注意的是老年人CHF患者多合并肾小动脉硬化,后者肾组织对于血流灌注不足的损害尤其敏感。故老年顽固性CHF患者约半数伴有CKI;控制不良CHF患者的肾小球滤过率(GFR)平均每月以16ml/min的速度下降。BloodPurification,2004;22:277-284CHFC
4、HF导致致贫血血CHF患者引起贫血的最主要原因是心输出量减少,肾组织持续缺血,以致红细胞生成素(EPO)产生减少。EurJHeartFail,2003;2(suppl1):295ACHF患者常出现蛋白尿,以致EPO与转铁蛋白随蛋白尿丢失。BloodPurification,2oo3;21:124-130CHFCHF导致致贫血血受损的心肌细胞也分泌许多致炎细胞因子如TNF-和白介素-6,它们通过下述机制引起贫血:减少肾脏产生EPO;干扰骨髓内EPO活性;减少网状内皮系统释放铁,影响血红蛋白(Hb)生成。此外,CHF患者常常服用阿司匹林,可以引起肠道失血。长期服用ACEI,也减少产生EPO。JNe
5、phrol,2004;17:749-761CKICKI加重加重贫血血CKI患者Scr超过309.4ummol/L(3.5mg/dl)时,大多出现贫血,并随肾功能进一步减退而加剧。CKI加重贫血的主要机制为:EPO生成减少;血液中存在抑制红细胞生成物质;红细胞寿命缩短;营养不良,缺少铁或叶酸;胃肠道出血;采集血标本过多;继发性甲状旁腺功能亢进;继发感染;肠中毒。JAMCollCardiol,2003;41:725-728CKICKI和和贫血加重血加重CHFCHF临床研究发现,在尿毒症条件下,心脏对贫血引起的缺血耐受性降低,贫血是CHF一个独立的致死因素。文献报告贫血严重程度与CHF分级呈正相关,
6、在NYHA14级患者中,贫血发生率递增,分别为9.1%、19.2%、52.6%和79.1%,顽固性CHF患者的Hb更低,平均为102g/L。IntJCardiol,2002;86:115-121PeritonealDialysisInt,2001;21(suppl3):236-240CKICKI加重加重CHFCHF综合文献报道,CKI主要通过下述作用加重CHF:激活化学及压力感受器,它们将信号传导至下丘脑,兴奋交感神经系统,并且激活RAAS;TNF-、白介素-6和不对称二甲基精氨酸等致炎细胞因子增生,导致血管内皮功能异常和内皮损伤;尿毒症环境下,冠状动脉血管内膜受到损害,内皮细胞异常增生,引起
7、纤维帽破裂,形成冠状动脉损伤;CKI患者发生氧化应激反应,增加4-羟基壬烯和乙醛化脂质过氧化物,增加心血管损害,加重心肌供血不足,进一步降低心功能。JNephrol,2004;17:749-761贫血加重血加重CHFCHF研究发现机体贫血时,为了维持生命器官对氧的需求,神经内分泌作用加强,主要是激活交感神经系统,使儿茶酚胺、血管紧张素和去甲肾上腺素等水平升高。心脏在长期缺氧和神经内分泌作用增加下,发生脂肪性变和退行性变,以致心肌细胞坏死和纤维化,心肌收缩力减弱和代偿功能降低进一步加重。血液Hb水平降低、粘滞度下降、血容量增加,以致回心血量、心搏量和心率均增加,形成高动力循环。同时,在贫血情况下
8、全身组织缺血,周围小动脉扩张,外周血管阻力下降。心脏长期处于前负荷超载,后负荷降低状态,加重了心脏离心性重塑。IntJCardiol,2002;86:115-121老年人老年人CRAS诊断研究进展诊断研究进展Silverberg等对CRAS定义为CHF、CKI和贫血三联征。故CRAS的的诊断标准涉及下述3个特殊问题。而且Silverberg等主要报告患者的平均年龄均70岁。属于老年人。然而,Silverberg等在其报告中并未对这三个问题提出老年人诊断标准。关于老年人关于老年人CHF的诊断问题的诊断问题由于老年人的CHF缺乏特征性,迄今为止未见关于老年人CHF诊断标准的报告。最近,DiBari
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