急性花脓性胆管炎的诊治幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性梗阻性化脓性胆管炎,1,一、概念,二、病因,三、病理,四、临床表现,五、诊断及检查,六、处理原则,七、术前护理,八、术后护理,九、出院指导,2,一、概念,急性梗阻性化脓性胆管炎,是由于,胆管梗阻,和,细菌感染,，,胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素,进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损,害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式，,它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称,急性,重症型胆管炎（,ACST,）。,3,二、,病因,1,、胆管结石,（,76.0%,88.5%,）,2,、胆道蛔虫（,22.6%,26.6%,）,3,、胆管狭窄（,8.7%,11.0%,）,，胆管、壶腹部肿瘤,4,、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后,其中，,感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败,血症,及多,器官功能衰竭为,导致病人死亡,的三大主要原因。,4,三、病理,本病的基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染,。,1,、胆管壁充血、水肿、增厚。,2,、梗阻远端胆管扩张，内压增高。,3,、胆管内充满脓性胆汁。,4,、胆源性肝脓肿。,5,、脓毒血症。,5,四、临床表现,病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展块，除具有一般胆道感染的,Charcot,三联症（,腹痛、寒战高热、黄疸,）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即,Reynolds,五联征。,症状,1,、腹痛：右上腹胀痛或绞痛。,2,、寒战高热：常高达,40,。,3,、黄疸。,4,、休克：脉细数，血压下降。,5,、神志模糊，嗜睡或昏迷。,体征,1,、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。,2,、肝大，有时可触及肿大的胆囊。,3,、肝区叩击痛。,6,五、诊断及检查,依据典型的,Charcot,三联征及,Reynold,五联征，但应注意到，即使不完全具备,Reynold,五联征 临床也不能完全除外本病的可能。,1,.Reynold,五联征休克,。,2.,无休克者，应满足以下,6,项中之,2,项即可诊断：,精神症状；,脉搏,120,次,/min,；,白细胞计数,20,109/L,；,体温,39,或,36,；,胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；,血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准 应用于临床能解决大多数,AFC,患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者 当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，病死率大大增加。,检查,：,实验室及影像学检查常可作出诊断,。,7,六、处理原则：,原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。,1.,非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：,联合使用足量有效的广谱抗生素；选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，但鉴于中毒性休克常伴有急性肾功能衰竭的可能，尽量不用氨基糖甙类抗生素，尽量选用第三，四代头孢联合喹诺酮类加抗厌氧菌药物。,纠正水、电解质紊乱；,恢复血容量，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗；,对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。,8,2.,手术治疗,：,首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。,胆总管切开取石,+T,管引流术；,胆总管切开取石,T,管引流,+,胆囊切除术；,胆总管切开取石,T,管引流,+,胆囊造瘘术。,非手术方法置管减压引流：常用方法有,PTCD,和经内镜鼻胆管引流术（,endoscopic,nasobiliary,drainage,ENAD,）。如经,PTCD,或,ENAD,治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。,9,七、术前护理,1,、卧床休息，禁食水，胃肠减压。,2,、抗休克、抗感染护理。,（,1,）迅速建立静脉通道保证抗生素及时应用，合理安排药物输注程序，观察用药后反应。,（,2,）保持呼吸道通畅给予氧气吸入。,（,3,）密切观察病情变化：监测心电监测生命体征，观察病人神志变化，皮肤颜色及温度变化，每小时尿量，记录,24,小时出入量。,3,、保证病人安全，对情绪烦躁激动的病人，应加强床边守护。,4,、高热护理行物理降温或遵医嘱行药物降温，体温不升者给予保暖。,5,、心理护理评估病人心理反应，同情关心安慰病人，解释治疗方法及目的减轻焦虑。,6,、术前准备常规备皮配血，协助完成各项术前检查。,10,八、术后护理,1,、体位：,2,、密切监测生命体征：测体温，脉搏，呼吸，血压，观察神志精神状态，给予吸氧，心电监护。,3,、妥善固定各种引流管，防止脱出及打折，观察引流液的颜色、性状、量，有异常及时报告，及时处理。,4,、营养支持：术后禁食,23,天，静脉补充营养物质，保证水和电解质的平衡，拔除胃管后给予流质，在逐步过渡至正常饮食。,5,、做好基础护理，如口腔、会阴护理，每日行空气消毒等。,6,、活动：坚持床上活动，视病情协助早日离床活动,。,7,、并发症观察,出血,：密切观察生命体征变化，观察引流物，排泄物性质量的变化，发现异常及时处理。,胆瘘,：观察腹痛性质，引流物性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状，一旦发现及时报告医生处理,。,11,九、出院指导,1,、低脂肪饮食，定期肠道驱虫。,2,、告诫病人胆管结石复发率高，出现腹痛、高热、黄疸时应及时就冶。,3,、对出院带,T,管者应进行家庭护理指导。,4,、注意休息，劳逸结合。,5,、有不适应及时到医院就诊。,12,预防：,一级预防：,该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。,二级预防：,该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗，根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合,B,超检查诊断不难，一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素，补充血容量，纠正酸中毒，防治胆源性败血症，准备急诊手术。手术原则是解除梗阻，解压胆道，通畅引流，力求简单快速。对高龄全身情况差的患者,，,可先行,PTCD,或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术，术后更应全身支持治疗和抗感染治疗。,三级治疗：,AFC,早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，应及时治疗，否则病死率极高。,13,谢谢大家,！,14,