妇科完整病例.doc

妇科完整病例
祁 阳 县 人 民 医 院
病 历 记 录
姓名：李凤滨 科室：产科 住院号：317236
入 院 记 录
姓名：李凤滨 性别：女
年龄：28岁 职业：经商
婚姻：已婚 民族：汉
住址：祁阳县白水镇 籍贯：湖南永州
入院时间：2014-5-29 12:30 记录时间：2014-5-29 13:00
供 史 者：患者本人 可 靠 度：基本可靠
主诉：发现右侧附件区包块2年。　　
现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
既往史：平时身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24 经量：多，中等。量少；色暗红，无血块，无痛经。 　
婚育史：24岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。
家族史：父母均健在，体健。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
T:36.7℃ P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤:色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部　对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。
胸部:胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，间隙正常，运动正常，肋弓角大于90°，胸壁无肿块及血管扩张。双乳对称，未见异常。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，右肺尖宽4cm，左肺尖宽4cm，两肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约7cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏
视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
         右（cm） 肋间 左（cm）
          2.0      Ⅱ  2.5
         2.0      Ⅲ  4.0 
         3.0       Ⅳ  6.5 
                  Ⅴ  8.5
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊：心率80/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部
视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门：外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系:四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯基征及克尼格征阴性。
产科情况
会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧附件区压痛，大小约3x4cm，质地中等，活动度好，边界清，轻压痛，子宫骶韧带无增粗。
检验及其他检查
　　2012-4-21 外院B超提示：右侧附件区囊性灶。尿HCG（一）
病史摘要
　　患者李凤滨，女性，28岁，患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急。入院检查：T:36.7℃，P:80/min，R:18/min，BP:120/80mmHg。会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧附件区压痛，大小约3x4cm，质地中等，活动度好，边界清，轻压痛，子宫骶韧带无增粗。2012-4-21 外院B超提示：右侧附件区囊性灶。尿HCG（一）    
初步诊断 ：
1.右侧卵巢囊肿
                                        签名：
                                                  时间：