妇产科风险化解及防范.ppt
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1、妇产科风险化解与防范妇产科风险化解与防范授课特点及要求授课特点及要求以案释疑以案释疑实用性强实用性强参与讨论参与讨论启发思维启发思维结论开放结论开放符合客观符合客观理论联系实际理论联系实际法律指导实践法律指导实践2医疗风险原因医疗风险原因3医疗管理关系医疗管理关系角色定位角色定位行政领导行政领导行政领导行政领导患者患者患者患者/家属家属家属家属管理者管理者管理者管理者医师或护士医师或护士医师或护士医师或护士科主任科主任科主任科主任/护士长护士长护士长护士长4医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标医疗质量医疗质量5医疗质量义务医疗质量义务6医疗安全义务医疗安全义务7法律的作用法律的
2、作用8案例讨论案例讨论1 1 宫角妊娠致死案宫角妊娠致死案患者张某,因人工受精胚胎移植术后,患者张某,因人工受精胚胎移植术后,B超检查超检查双胎妊娠,一胎位于宫角,至某妇产科医院熟人双胎妊娠,一胎位于宫角,至某妇产科医院熟人某某B超医师处检查,告知有向宫腔内生长趋势,超医师处检查,告知有向宫腔内生长趋势,建议随访。建议随访。数日后,因腹痛数日后,因腹痛7小时,神志不清小时,神志不清2小时,昏迷半小时,昏迷半小时至他院,拟诊宫角妊娠破裂、失血性休克急小时至他院,拟诊宫角妊娠破裂、失血性休克急诊手术,终因出血过多,抢救无效死亡。诊手术,终因出血过多,抢救无效死亡。9分分 析析患者的死亡原因是什么?
3、患者的死亡原因是什么?(请分别从患方、医方角度进行分析)(请分别从患方、医方角度进行分析)各参与度是多少?各参与度是多少?如何处理此类事件?如何处理此类事件?10鉴定意见鉴定意见1.患者系试管婴儿术后,发现双胎妊娠,其中一胎为宫角患者系试管婴儿术后,发现双胎妊娠,其中一胎为宫角妊娠。医方对多次妊娠。医方对多次B超提示的宫角妊娠的危害性、严重后超提示的宫角妊娠的危害性、严重后果认识不足且未充分履行告知义务,未给予留院观察,违果认识不足且未充分履行告知义务,未给予留院观察,违反产科诊疗常规;反产科诊疗常规;2.医方在医疗管理上存在职责分工不明确,各项记录不完医方在医疗管理上存在职责分工不明确,各项
4、记录不完整,规章制度执行不规范的缺陷;整,规章制度执行不规范的缺陷;3.患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂,失血性休克,患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂,失血性休克,医方的上述医疗过失行为,使患者失去了及时抢救的时机,医方的上述医疗过失行为,使患者失去了及时抢救的时机,二者之间存在着直接的因果关系;二者之间存在着直接的因果关系;4.患者及其家属在多家医疗机构诊治,应对宫角妊娠的后患者及其家属在多家医疗机构诊治,应对宫角妊娠的后果严重性有所认识,但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就果严重性有所认识,但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就诊,延误了抢救的时机。诊,延误了抢救的时机。11提示内容提示内容法律
5、点:法律点:注意义务、告知义务、救治义务注意义务、告知义务、救治义务风险应对风险应对 如何预测风险、控制风险、防范风险如何预测风险、控制风险、防范风险综合能力综合能力 法律、人文、心理、社会等等法律、人文、心理、社会等等12课程目标课程目标识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律掌握风险防范及控制技巧掌握风险防范及控制技巧13医疗风险识别医疗风险识别一、医疗主体风险一、医疗主体风险二、医疗病历风险二、医疗病历风险三、医疗告知风险三、医疗告知风险四、医疗注意风险四、医疗注意风险五、医疗救治风险五、医疗救治风险六、医疗管理风险六、医疗管理风险七、医疗
6、边缘风险七、医疗边缘风险14医院风险概述医院风险概述医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下,在医院管理活动或医院提指在一定的社会历史条件下,在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中,可能发生的结果与预期目标的差异。供的医疗服务过程中,可能发生的结果与预期目标的差异。风险风险指在给定的情况下和特定的时间内,那些可能发生的结果与指在给定的情况下和特定的时间内,那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生,则差异为零,风预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生,则差异为零,风险为零;如果有多种可能结果,则有风险,且差异越大,风险越大。险为零;如果有多种可能结果,则有风险,且
7、差异越大,风险越大。医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规常规,过失造成患者人身损害的事故。,过失造成患者人身损害的事故。15我国法律效力层级我国法律效力层级法律法律法律法律法规法规法规法规规章规章规章规章规范性文件规范性文件规范性文件规范性文件16医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章医
8、疗法律医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等理法、红十字会法等医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法17一:医疗主体风险一
9、:医疗主体风险 法律依据:法律依据:医疗机构管理条例(医疗机构管理条例(19941994年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)医疗机构管理条例实施细则(医疗机构管理条例实施细则(19941994年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)执业医师法(执业医师法(19991999年年5 5月月1 1日起施行)日起施行)护士条例(护士条例(20082008年年5 5月月1212日起施行)日起施行)医疗美容服务管理办法(医疗美容服务管理办法(20022002年年5 5月月1 1日起施行)日起施行)外国医师来华短期行医暂行办法(外国医师来华短期行医暂行办法(19931993年年1 1月月1 1日起施行)
10、日起施行)医院分级管理办法(试行)(医院分级管理办法(试行)(19891989年年1111月月2929日发布)日发布)综合医院分级管理标准(试行草案)(综合医院分级管理标准(试行草案)(19891989年年1111月发布)月发布)等等等等18主体的法律意义主体的法律意义主体:指在法律关系中一定权利的享有者主体:指在法律关系中一定权利的享有者和一定义务的承担者,包括公民、法人、和一定义务的承担者,包括公民、法人、国家等国家等设定基本法律关系设定基本法律关系主体无资质,要承担较重法律责任主体无资质,要承担较重法律责任19案例案例1 1 子宫腹腔镜手术损伤直肠子宫腹腔镜手术损伤直肠患者屠某,因胆囊炎
11、、胆结石、子宫肌瘤在全麻患者屠某,因胆囊炎、胆结石、子宫肌瘤在全麻腹腔镜下行胆囊切除及全子宫切除术,术中因损腹腔镜下行胆囊切除及全子宫切除术,术中因损伤直肠行直肠修补术,后又行结肠造瘘术等,反伤直肠行直肠修补术,后又行结肠造瘘术等,反复治疗,后致盆腔炎。复治疗,后致盆腔炎。医院辩称,患者有手术指征,术式选择正确,术医院辩称,患者有手术指征,术式选择正确,术前也告知可能出现的并发症,术中见子宫和直肠前也告知可能出现的并发症,术中见子宫和直肠粘连,分离时不可避免地损伤了直肠,当即作了粘连,分离时不可避免地损伤了直肠,当即作了修补术,后因感染继发腹膜炎,致盆腔炎,系难修补术,后因感染继发腹膜炎,致盆
12、腔炎,系难以避免的医疗风险。以避免的医疗风险。20案例案例1 1 分析分析医疗事故鉴定认定:医疗事故鉴定认定:1.院方术者在施行腹腔镜子宫切除过程中,遇到子宫后壁院方术者在施行腹腔镜子宫切除过程中,遇到子宫后壁与直肠广泛粘连的情况下,未能及时中转开腹手术,致使与直肠广泛粘连的情况下,未能及时中转开腹手术,致使创面分离范围过大,出(渗)血量增加,直肠损伤,且因创面分离范围过大,出(渗)血量增加,直肠损伤,且因术后未置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果;术后未置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果;2.术中损伤直肠后,妇科医师未能请外科医师处理,自行术中损伤直肠后,妇科医师未能请外科医师处理,自行修
13、补,未能做到专业化处理;修补,未能做到专业化处理;3.上述处理结果造成术后一系列并发症,并导致患者数次上述处理结果造成术后一系列并发症,并导致患者数次再手术,增加患者的痛苦。属于三级戊等医疗事故,医方再手术,增加患者的痛苦。属于三级戊等医疗事故,医方承担主要责任。承担主要责任。21法律点法律点按照按照执业医师法执业医师法第十四条第十四条医师经注册后,可以在医院、预防、保健机医师经注册后,可以在医院、预防、保健机构中按照注册的构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证
14、书,不得从事医师执业活动。医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。22案例案例2 2 假名就诊假名就诊某女子,自称叫苏敏,孕某女子,自称叫苏敏,孕3月要求终止妊娠。月要求终止妊娠。医师给予引产术。医师给予引产术。术后,苏敏丈夫来院指责医师未经他同意术后,苏敏丈夫来院指责医师未经他同意就实施手术,要求医院承担责任。反映,就实施手术,要求医院承担责任。反映,患者真名叫李敏。患者真名叫李敏。23案例案例2 2 分析分析患者主体适格患者主体适格完全民事行为能力完全民事行为能力假名问题如何处理?假名问题如何处理?24小小 结结医患关系的产生与终止?医患关系的产生与终止?挂号、就诊,中止、终止挂号、就
15、诊,中止、终止合格的医患主体?合格的医患主体?医方合格、患方合格医方合格、患方合格 非法行医与一般违规鉴别及责任承担非法行医与一般违规鉴别及责任承担25二:医疗病历风险二:医疗病历风险法律依据法律依据医疗机构病历管理规定(医疗机构病历管理规定(20022002年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)病历书写基本规范(试行)(病历书写基本规范(试行)(20022002年年9 9月月1 1日起施日起施行)行)中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)(20022002年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)处方管理办法(试行)(处方管理办法(试行)(20042
16、004年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)医疗事故处理条例(医疗事故处理条例(20022002年年9 9月月1 1日起施行)等日起施行)等26病历概念病历概念病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文文字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。括门(急)诊病历和住院病历。客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录特殊检查同意书、手术
17、同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。主观病史主观病史病程记录(含抢救记录)、疑难病病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。27病历的法律意义病历的法律意义病历是重要的证据病历是重要的证据证据有瑕疵将影响事件的澄清,影响案件证据有瑕疵将影响事件的澄清,影响案件的审理的审理28案例案例3 3 病历遗失案病历遗失案手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失封存病历中缺少手术记录封存
18、病历中缺少手术记录1010年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失29案例案例3 3 分析分析医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第五十三条:医第五十三条:医疗机构的门诊病历的保存期不得少于疗机构的门诊病历的保存期不得少于1515年;住院年;住院病历的保存期不得少于病历的保存期不得少于3030年。年。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,医最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,医疗纠纷侵权诉讼适用举证责任倒置原则。疗纠纷侵权诉讼适用举证责任倒置原则。病历是重要的证据,病历遗失视为举证不能,将病历是重要的证据,病历遗失视为举证不能,将承担全部责任。承担全部责任。警示:必须妥善保管
19、,出借要做好记录,符合规警示:必须妥善保管,出借要做好记录,符合规定。定。30案例案例4 4 伪造签名伪造签名伪造手术医师签名伪造手术医师签名主任外出讲学期间,伪造主任查房主任外出讲学期间,伪造主任查房夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等31案例案例4 4 分析分析执业医师法执业医师法第二十三条:医师实施医疗、预防、保健第二十三条:医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。学文书及
20、有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。的医学证明文件。文检鉴定固定证据,构成证据瑕疵。文检鉴定固定证据,构成证据瑕疵。当事人提出异议,致鉴定中止,承担行政责任。当事人提出异议,致鉴定中止,承担行政责任。32案例案例5 5 医嘱单涂改医嘱单涂改20062006年年1010月月1515日,经产妇徐某,女,日,经产妇徐某,女,3030岁,至某医院临产。岁,至某医院临产。当月当月1717日剖腹产一男婴,剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴,剖宫产手术记录正常。1919日晨日晨8 8:3030分,徐某起床上厕所时突然出
21、现晕厥,医务分,徐某起床上厕所时突然出现晕厥,医务人员立即将其抬至病床,并立即予以人工复苏等抢救,人员立即将其抬至病床,并立即予以人工复苏等抢救,8 8:5555分,医师考虑患者为肺动脉栓塞,并立即组织专家进分,医师考虑患者为肺动脉栓塞,并立即组织专家进行会诊抢救。行会诊抢救。2020日凌晨日凌晨1 1:4040分,患者终因抢救无效死亡。后经尸体解分,患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定:死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。剖鉴定:死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。医患双方在对病历资料进行质证时,患方认为,临时医嘱医患双方在对病历资料进行质证时,患方认为,临时医嘱单、长期医嘱单、病
22、史记录等病史资料均有多处涂改,如单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改,如将将1010的的GSGS改为改为5 5,胰岛素,胰岛素12u12u改为改为8u8u等,因此,病历资等,因此,病历资料不具有真实性,患方不予认可。医方对此解释认为,这料不具有真实性,患方不予认可。医方对此解释认为,这是由于护士记录较潦草所致,涂改是对病史的真实修改,是由于护士记录较潦草所致,涂改是对病史的真实修改,医患双方发生纠纷后即封存了病史资料,医院没有修改的医患双方发生纠纷后即封存了病史资料,医院没有修改的时间。时间。33案例案例5 5 分析分析无法鉴定的后果无法鉴定的后果病历书写基本规范(试行)病历书写基本
23、规范(试行)关于关于“书写过程书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹”、“医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注标注取消取消字样并签名字样并签名”等规定等规定 的意义的意义34小小 结结病历的重要意义病历的重要意义举证责任倒置原则举证责任倒置原则关于病历书写不规范与根本性违规问题关于病历书写不规范与根本性违规问题如何收集保存合法的病历资料如何收集保存合法的病历资料35三:医疗告知风险三:医疗告知风险医疗程序医疗程序指在医
24、疗行为中,医务人员必须严指在医疗行为中,医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。为。医疗程序风险医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风告知风险、注意风险、救治风险等险等程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务36告知义务法律依据告知义务法律依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则执业医师法执业医师法37告知概述告知概述告知目的告知目的尊重患者的知情同意权
25、,配合尊重患者的知情同意权,配合治疗,沟通医患关系,自我保护治疗,沟通医患关系,自我保护告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特殊治对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等施等告知对象告知对象患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等告知内容告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗病情、诊断、医疗措施、医疗风险等风险等告知形式告知形式书面告知,履行签字手续书面告知,履行签字手续38知情同意的必要性知情同意的必要性手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为,手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为,它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的
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