功能性子宫出血-妇科教学-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十五章,生殖内分泌疾病,功能失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding,张绍芬复旦大学附属妇产科医院,第三十五章,生殖内分泌疾病,1,功能失调性子宫出血,简称：功血,指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,定义,2,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血,(anovulatory dysfunctional uterine bleeding),排卵性月经失调,(ovulatory menstrual dysfunction),功血分 类,3,无排卵性功能失调性子宫出血,病因和病理生理,子宫内膜病理改变,临床表,现,诊断,治疗,4,无排卵性功能失调性子宫出血,内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等,大脑皮层、中枢神经系统,下丘脑-垂体-卵巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,病因和病理生理,5,青春期功血,在青春期：,H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷,FSH呈持续低水平,无促排卵性LH高峰形成,不排卵,病因和病理生理,6,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：,卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡发育受阻,不能排卵,病因和病理生理,7,子宫内膜,病理变化,子宫内膜增生症,（endometrial hyperplasia）,单纯型增生,(simple hyperplasia),复杂型增生,(complex hyperplasia),不典型增生,(atypical hyperplasia),增生期子宫内膜,(proliferative phase endometrium),萎缩型子宫内膜,(atrophic endometrium),10,临床表现,子宫不规则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血可导致休克,11,1病史,异常子宫出血的类型、发病时间,停经史及以往治疗经过,患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史,全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,12,2体格检查,包括妇科检查和全身检查,排除生殖器官及全身性器质性病变,诊断,13,3辅助检查,（1）,子宫内膜取样,诊断性刮宫,目的：,止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者,子宫内膜活组织检查,诊断,14,3辅助检查,（2）,盆腔B型超声,检查,（3）宫腔镜检查,（4）基础体温呈单相型,（5）激素测定 月经周期黄体期合适时间（第21日）测定,血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵,测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,诊断,15,3辅助检查,（6）,妊娠试验,（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌,（8）感染病原体检测 衣、支、淋,（9）,血红细胞计数及血细胞比容,：了解贫血情况,（10）,凝血功能,测定,诊断,16,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症,生殖器官肿瘤,生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,全身性疾病,如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,17,一般治疗,预防感染,纠正贫血,加强营养，保证休息,治疗,18,药物治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,19,1.止血,少量出血患者：,使用最低有效量激素,大量出血患者：,要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断,止血,20,1）联合用药,(注意OC,禁忌证),口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血,复方低剂量避孕药(妈富隆）：,出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期,复方单相口服避孕药(妈富隆等）：,急性大出血，且病情稳定(减量原则),雌、孕、雄激素加速止血如三合激素(减量原则),(黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg,),止血,21,2）,雌激素,尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面,适应证：,用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q4-6h起,间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P,禁忌证：,存在血液高凝状态者,有血栓性疾病史的患者,止血,22,3）孕激素,体内已有一定雌激素水平的功血患者,作用机制：,子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用,“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”P5-10天,孕激素内膜萎缩法 P全周期,常用药物,17-羟孕酮衍生物（,甲羟孕酮）,19-去甲睾酮衍生物,（炔诺酮）(举例),止血,23,4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力,适用于绝经过渡期功血,5）宫内孕激素释放系统：,严重月经过多。80-90%或闭经,6）其他：,抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏）,促凝药物 如立止血针剂,非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂,(改变TxA2,与PGI2比例),(NSAIDs)甲灭酸 氯灭酸,止血,24,2.调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者,需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期,对绝经过渡期患者,起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,调整周期,25,1）雌、孕激素序贯法,：,适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者,模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,结合雌激素,1.25mg/d,黄体酮10mg/d,调整周期,26,2）雌、孕激素联合法,：,复方低剂量避孕药,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血,OC*3,周期，可重复应用,调整周期,27,3）后半周期疗法,：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者,月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,调整周期,28,3.促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,促排卵,29,手术治疗,刮宫术：,适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血,子宫内膜切除术：,适用于经量多的绝经过渡期功血,经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血,术前必须有明确的病理学诊断,子宫切除术：20%,经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,30,排卵性月经失调,黄体功能不足,（luteal phase defect,LPD）,子宫内膜不规则脱落,（irregular shedding of endometrium),31,黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,病 因,32,发病机制,卵泡期FSH缺乏,LH脉冲峰值不高,排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素,初潮、分娩后、绝经过渡期等,高催乳激素血症,黄体功能不足,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,发病机制,33,病理：,子宫内膜腺体呈分泌不良反应,间质水肿不明显,腺体与间质发育不同步,病理,34,临床表现,月经周期缩短,月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短,不孕或易发生早期流产,临床表现,35,诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变,基础体温双相型，高相期小于11日,子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,诊断,36,治疗,促进卵泡发育,（1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育,CEE0.625mg或E2V 1mg D5,5-7天,（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH,促进月经中期LH峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，避免,黄体过早衰退,治疗,37,治 疗,黄体功能刺激疗法,基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次,黄体功能替代疗法,自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日,合并高催乳激素血症的治疗：,溴隐亭2.5-5.0mg/d,治疗,38,子宫内膜不规则脱落,有排卵,黄体发育良好,但萎缩过程延长,导致子宫内膜不规则脱落,病因,39,发病机制,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱,或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全,内膜持续受孕激素影响,以致不能如期完整脱落,发病机制,40,病理,月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，,常表现为混合型子宫内膜,正常月经期第34日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落,病理,41,临床表现与诊断,月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多,基础体温呈双相型，但下降缓慢,在月经,第56,日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,临床表现与诊断,42,治疗,孕激素 经前10-14天，调节H-P-O,轴,，使黄体及时萎缩,无生育要求者也可口服单相口服避孕药,绒促性素 促进黄体功能,用法同黄体功能不足,治疗,43,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,44,THANKS FOR YOUR ATTENTION,44,