第三章温病的辨证.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,李某，女，,4,岁。,1987,年,6,月,1,日初诊。,主诉：身热，燥扰，时有谵语，夜间尤甚,8,天。,病史：,5,月,23,日患儿突然高烧，体温达,39.6,，萎靡不振，稍有咳嗽，二便及胸透检查无异常，白细胞总数及嗜中性粒细胞略高，急诊以“高热待查”、“上感”收入院。经注射青、链霉素及输液等治疗,1,周，病情未能控制。遂延中医诊治。,现仍发热，神志时昏，谵语，躁扰不安，夜间尤甚，手足时有抖动，尿混黄而短，大便,3,日未解。,检查：,体温,39.6,。舌质红绛，舌苔黄燥，脉细数。面红气粗，目闭口张，嘴唇干裂，身热烫手。,血常规：白细胞,12.7,10,9,/L,，嗜中性细胞,86,，,淋巴细胞,13,。,如何,诊断,与,治疗,？,第三章 温病的辨证,目的要求,1,了解温病辨证的内容和意义。,2,掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理和主要证候。,3,掌握卫气营血辨证和三焦辨证的临床运用。,重点难点,1,卫气营血与三焦辨证理论体系形成，及其与,内经,所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。,2,卫气营血、三焦各阶段的病理、证候、辨证要点及治疗大法。,3,卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。,温病的辨证必须具备两大基本要素：,将纷繁复杂的临床症状归纳出若干证候，根据每一证候的病理变化确定相应的治法。,把握“病”与各证候、证候之间、病程的先后阶段、部位的浅深层次、病情的轻重程度等的联系，发挥治疗上的协同配合和知传防变作用。,症状,-,证候,-,病理,-,治法,-,方药,证候：温病,-,组成部分,病程,-,先后长短,病位,-,表里浅深,病情,-,轻重缓急,第一节 卫气营血辨证,温病病机演变的规律性、病程发展阶段性特点,叶天士,内经,及历代医家营卫气血论述、自己实践,卫,行于脉外，,气,充养全身 维持人体生命活 卫气营血,营,行于脉中 动的精微物质 辨证体系,血,为营所化生,引,申,发,挥,一、卫气营血的证候与病理,（一）卫分证：温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。,(1),病机：温邪袭表，肺卫失宣,(2),主证：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。,温邪性质不同，入侵卫分产生的临床特点,尚有不同！,（,3,）,辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴,。,（,4,）,证候特点：,病位浅，病情轻，病程短,（,5,）转归：,病情较轻,正气未衰,治疗及时，邪从表解。,感邪较重；或失治误治，温邪从卫入气。,心阴素虚者，温邪由卫逆传营（血）分。,（,5,）,证候特点：,病变广泛，类型较多,（,6,）转归：,邪正相持阶段，正气奋起抗邪，,治疗及时正确，可冀邪退病愈。,正不胜邪；,治疗不当，失治误治，,邪陷营血，病趋危重。,（三）营分证：温邪深入营分，是以实质损害为主要病理变化。,（,1,）形成：,气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火入营分,肺卫之邪乘虚径陷营分,伏邪自营分化热而出,某些温邪直犯心营,（,2,）病机：,营热阴伤，扰神窜络,。,（,3,）主证：身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。,（,4,）,辨证要点：身热夜甚，心烦，谵语，舌质红绛。,湿热化燥化火，气营同病之证：营分证,+,苔垢腻，或脘痞、胸闷等,（,5,）证候特点：可外传气分（透热转气），,也可内传血分。,（,6,）转归：,营分病变介于气分与血分之间，温邪既可,转出气分，又可深逼血分。,温邪初入营分，犹可透热转气；,邪热久炽，营阴劫灼较甚；,或失治误治，邪入血分，,病情危殆。,（四）血分证：,温邪深入血分，病变已属极期或后期，,病情危重,（,1,）形成：,营分邪热未及时透转气分，营热羁留，传入血分,卫分或气分邪热未解，传入血分,血分伏热自发,（,2,）病机：耗血动血，瘀热内阻。,（,3,）主证：身热夜甚，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。,（,4,）辨证要点：,身灼热夜甚，,多部位急性出血，,斑疹密布，舌质深绛,。,（,5,）,证候特点：证情危重凶险！,（,6,）转归：,血分证病情凶险，积极治疗可望缓解。,若血分热毒极盛，正不敌邪，可因血脉瘀阻，,脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。,二、卫气营血证候的相互传变,（一）传变的一般规律：,1,自表入里：,循卫气营血层次渐进的传变，见于新感温病。,2,由里达表：,温邪自血而营，由营转气，从气达表的演变过程，多见于伏邪温病。,3,传变不分表里渐次：,指温邪不循卫气营血表里层次的传变。,如卫气同病、气营血两燔、卫气营血具病。,（二）传变与否及传变方式，受多种因素影响：,感邪性质；感邪程度；患者体质；治疗当否,温病传变的深浅轻重：,卫分证,病位浅，病情轻，疾病初期,气分证,病位深，病情重，疾病中期或极期,营,(,血,),分证,病位最深，病情最重，疾病极盛,温病不同发病类型的传变：,由表入里，渐次内传，卫 气 营 血,新感温病,表邪内陷，病情突变，卫 营,(,血,),里热外达 由气外达,伏气温病 由营外达,里热内陷 由气陷入营血,第二节 三焦辨证,概述：,1、三焦理论源于内经、难经：,用三焦概念将人体划分为上、中、下三部,三焦生理功能：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”,2、汉代涉及三焦病理变化：,金匮要略：,“热在上焦者，因咳而为肺痿；,热在中焦者，则为坚；,热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”,3,、金元刘完素将三焦病变作为外感热病的分期：,上焦（初期）,中焦（中期）,下焦（后期）,4,、清,喻嘉言：温疫的三焦病变定位、分治原则,5,、叶天士：三焦所属脏腑病机变化及其治疗,6,、吴鞠通,：总结前人有关三焦的理论，结合自己的实践体会，给三焦赋予了新的病理概念。以三焦为纲，疾病为目，系统论述三焦辨证论治规律，提出三焦病证治疗大法、方药。,三焦辨证理论体系,一、三焦的证候与病理,（一）,邪在上焦,（,手太阴、手厥阴,）,1.,邪袭肺卫,病理,:,卫受邪郁，肺气不宣,。,主证,：发热，微恶风寒，头痛，无汗,或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔,薄白，舌边尖红，脉浮数。,辨证要点,：发热，微恶风寒，咳嗽,。,2.,邪热壅肺,病理,:,邪热壅肺，肺气闭郁。,主证,：身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，,脉数。,辨证要点,：身热，咳喘，苔黄,。,3.,湿热阻肺,病理,:,卫受湿遏，肺气不宣。,主证,：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，,苔白腻，脉濡缓。,辨证要点,：恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻,。,4.,邪陷心包,途径,：,肺病逆传，心包受邪；,由表入里，渐传心包；,邪热直中，径入心包。,病理,:,温邪内陷，阻闭包络,。,主证,：身灼热，神昏，肢厥，舌謇，舌绛。,辨证要点：,神昏，肢厥，舌謇，舌绛,。,5.,湿蒙心包,病理,:,气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包,。,主证,：身热，神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，,舌质红或绛等。,辨证要点：,神志时清时昧，舌苔垢腻,。,上焦证候与病理：,邪犯肺卫：,卫气受郁，肺气失宣,手太阴肺,肺热变盛：,肺热壅盛，肺气闭阻,湿热阻肺：,卫受邪郁，肺失肃降,上焦,热陷心包：,邪热内陷，阻闭机窍,手厥阴心包,湿蒙心包：,湿热酿痰，蒙蔽心包,小结：上焦温病,两种转归：,一般病初证轻,阴精素亏而感邪较重；,或心阴素虚，邪易速传，,病情危重,吴鞠通谓温病死证：,“在上焦有二：,一曰肺之化源绝者死；,二曰心神内闭，内闭外脱者死。”,（二）邪在中焦（足阳明、手阳明、足太阴）,1.,阳明热炽,病理,:,邪入阳明，里热蒸迫,。,主证,：壮热，大汗，心烦，,面赤，口渴引饮，舌红,苔黄燥，脉洪大而数。,辨证要点：壮热,大汗,渴饮,脉洪大而数。,2.,阳明热结,病理,:,邪热结聚与糟粕相搏，耗伤阴液，,肠道传导失司,。,主证,：,日晡潮热，大便秘结,或热结旁流，,腹部硬满疼痛，苔黄、灰、黑,而燥，脉沉实有力。,辨证要点,：潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。,3.,湿热中阻,病理,:,湿热病邪困阻中焦脾胃：,湿重热轻；热重湿轻。,主证,：,湿重热轻：,身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，苔白腻，或白苔满布，或白多黄少等。,热重湿轻：,发热持续不退，且不为汗解，烦躁不安，脘腹痞满，恶心欲呕，苔黄腻或黄浊。,辨证要点,：身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。,4.,湿热积滞搏结肠府,病理,:,湿热与肠道,积滞,糟粕相搏，肠道传导失司,。,主证,：,身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀,满疼痛，大便 溏垢不爽，如败酱，,如藕泥,苔黄腻或黄浊，脉滑数。,辨证要点：身热,腹痛,大便溏垢,苔黄腻或黄浊,中焦证候与病理,阳明热炽：,热入阳明，里热蒸迫,阳明胃肠,阳明热结：,热结肠腑，腑气不通,中焦,湿热积滞搏结肠腑：,肠腑积滞，传导失职,足太阴脾,湿热中阻：,湿热困阻，气机壅阻,小结,:,中焦温病,两种转归：,温病中期或极期,正盛邪实。,燥热内结，耗竭阴液，或湿热秽浊弥漫,上下，阻塞机窍，皆系危证。,吴鞠通谓中焦温病死证有二：,“一曰阳明太实，土克水者死”；,“二曰秽浊塞窍者死”。,（三）邪在下焦（足少阴、足厥阴）,1.,肾精耗损,病理,:,温邪深入下焦,耗伤肾精,脏腑失于濡养,。,主证,：,低热持续不退，手足心热甚于手足背，,身惫萎 顿，消瘦无力，口燥咽干,耳聋,舌绛不,鲜干枯而萎,脉虚。,辨证要点：手足心热甚于手足背，口燥咽干,舌绛不鲜干枯而萎,脉虚。,2.,虚风内动,病理,:,肾精耗损，肝失所养，风从内生,。,主证,：,神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，,心中,憺憺,大动，手指蠕动，,甚或瘛,疭,，,舌干绛而萎,脉虚。,辨证要点：,手指蠕动，甚或瘛疭,，,舌干绛而,萎,脉虚。,下焦证候与病理,足少阴肾：,肾精耗损,邪入下焦，耗伤肾精,下焦,足厥阴肝：,虚风内动,肾精虚损，肝木失养,小结：下焦温病,多系疾病晚期，常见邪少虚多之证，两种转归：,正气渐复，尚有可愈之机。,若阴精耗竭，阳气失附,死亡。,吴鞠通：“在下焦无非邪热深入，销铄津液，,涸尽而死也”。,二、三焦证候的相互传变,1,、病程发展的先后阶段：自上而下：,上 焦,中 焦,下 焦,2,、上中下三焦病变：,亦有不循常规：如暑热直犯心包、湿热直趋中道,有时相互交错，相互重迭,3,、,顺传：,温邪以脏传腑，正气逐邪外出，预后较好。,逆传：,发病急骤，来势凶猛，病情危重，预后较差。,第三节 卫气营血辨证与三焦辨证的关系,一、卫气营血与三焦所属脏腑的关系,卫,上焦肺,气,中焦脾胃胆三焦膜原,营,血,下焦肝肾,上焦,心包,二、卫气营血病变与三焦病变既有联系又有区别,上焦手太阴肺的病变相当于邪在卫分，但邪热壅肺证则属气分。,邪陷心包，虽属营分范围，但病机与营分不完全相同：,前者,神志异常严重,；,后者,心神被扰，神志症状不重,。,下焦肝肾病变与血分病机有明显区别：,前者,为邪热久羁，深入下焦耗伤肝肾真阴，,属虚,；,后者,为邪热炽盛，迫血妄行，未必涉及下焦，,属实,，,或实中夹虚。,三、,卫气营血辨证与三焦辨证的综合运用,1.,卫气营血辨证与三焦辨证各有侧重,卫气营血辨证,主要反映,卫气营血,的功能失常及其损伤。,三焦辨证辨证,主要揭示,脏腑,的功能,失常及其实质损伤。,2.,卫气营血辨证与三焦辨证有机配合应用,临床应用，应将两者有机结合，灵活运用。,一般先以卫气营血辨证确定病变阶段、范围浅深层次、病变性质及其发展趋势，再用三焦辨证确定病变脏腑部位、证候类型等。,两种辨证方法偏重不同，所起作用各异，不能相互代替。,病案,李某，女，,4,岁。,1987,年,6,月,1,日初诊。,主诉：,身热，燥扰，时有谵语，夜间尤甚8天。,病史：5月,23,日患儿突然高烧，体温达,39.6,，疲乏欲寐，稍有咳嗽，二便及胸透检查无异常，急诊以“高热待查”、“上感”收入院。经注射青、链霉素及输液等治疗,1,周，病情未能控制。,现仍发热，神志时昏，谵语，躁扰不安，夜间尤甚，手足时有抖动，尿混黄而短，大便3日未解。,检查：体温,39.6,。舌质红绛，舌苔黄燥，脉细数。面红气粗，目闭口张，嘴唇干裂，身热烫手。血常规：白细胞,12.7,10,9,/L,，嗜中性细胞,86,，淋巴细胞,13,。,思考讨论：,（,1,）如何辨证？属何证型？,（,2,）患者的主要脉证是什么？,（,3,）试分析本案的病因病机,复习思考题,1.,卫、气、营、血分四个不同证候的主证、病机和,辨证要点是什么？,2.,三焦所属不同证候的主证、病机和辨证要点是什么？,3.,你是如何认识营卫气血和卫气营血辨证的？,4.,谈谈你对三焦和三焦辨证的认识。,5.,卫气营血证候传变与三焦证候传变有何规律？,6.,在临床上如何才能正确应用卫气营血辨证与三焦辨证？,