病理生理学——肝功能不全-.ppt

,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,第十五章 肝功能不全,概 述,1,肝性脑病,2,肝肾综合征,3,目 录,第一节 概述,肝脏的大体解剖图,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收,代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢,生物转化功能：氨、药物、毒物,维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,一、肝脏疾病的常见病因和机制,致病因素,病因及疾病,生物性因素,甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫,化学性因素,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒,遗传性因素,肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、,I-III,型高脂血症、酪氨酸血症等,免疫性因素,原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等,营养性因素,饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不,能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，,糖耐量降低）,蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能,障碍,水电解质代谢紊乱,肝腹水：,门脉高压；,血浆胶体渗透压降低；,淋巴循环障碍；,钠、水潴留（GFR,降低，醛固酮增多，ANP减少）,电解质代谢紊乱：,低钾血症（醛固酮,）,稀释性低钠血症（ADH,）,细胞水肿,胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸,胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积,凝血功能障碍：,肝功能严重障碍可诱发,DIC,生物转化功能障碍,药物代谢障碍，易发生药物中毒,解毒功能障碍，毒物入血增多,激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，,ADH,，,雌激素等）,诱发肝性脑病,表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色,(,融合或未融合,),胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。如仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉。,肝掌,蜘蛛痣,物质代谢障碍,水电解质代谢紊乱,胆汁分泌和排泄障碍,凝血功能障碍,生物转化障碍,肝细胞的损害,总结,机制,肝性脑病,等,低血糖 低蛋白血症,等,肝性腹水,等,黄疸,等,DIC,【,肝性脑病，,hepatic encephalopathy,】,是指,继发,于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,第二节 肝性脑病,一、肝性脑病的病因与分类,病因,机理,分类,急性,严重肝病,肝脏不能处理,毒性代谢产物,内源性脑病,慢性,肝病,伴门,-,体分流,毒性产物绕过肝脏,外源性脑病,物质代谢障碍,凝血功能障碍,免疫功能障碍,黄疸,生物转化障碍,早期（一期）：性格改变,之后（二期）：行为改变,进而（二期）：智能改变,随后,（三期,）：意识障碍,最终（四期）：昏迷状态,肝性脑病的分期,前驱期，欣快或焦虑，感情淡漠，定向障碍，,嗜睡，行为异常，言语不清，肌张力增高、扑翼样震颤,昏睡（可唤醒），精神错乱，易怒、暴躁,昏迷（对各种刺激无反应）,二、,肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,氨基丁酸学说,1.,生理情况下体内氨的来源,食物蛋白质分解成氨基酸后产氨,自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨,肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨,组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.,氨的清除,肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外,肾小管上皮产氨与,H,+,结合成胺盐排出,（一）氨中毒学说,NH,3,+H,+,NH,4,+,脂溶性,水溶性,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（,2NH,3,+CO,2,尿素,+H,2,O,消耗,4ATP,）,NH,3,NH,3,ATP,产生增多,肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌分解蛋白质产氨,肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨,上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨,肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解,肾脏产生少量氨,肠道pH的影响,血氨增高的原因,pH,pH,NH,4,+,NH,3,食管,静脉,曲张,氨清除不足,1,、,代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足,2,、,鸟氨酸循环的酶活力降低、底物缺乏,3,、慢性肝功能不全,门体分流不经过肝脏,4,、肾功能不全，尿素排出障碍，泌氨障碍,血氨增高的原因,NH,3,NH,3,蛋白质,尿 素,正常情况氨的生成与清除,肾排出,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,精氨酸酶,2,ATP,ATP,肠道,组织器官产,NH,3,及肾泌,NH,3,门静脉,肝衰时氨清除不足,肝鸟氨酸循环,障碍,酶,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,2,ATP,ATP,NH,3,ATP,不足,底物缺失,酶系统受损,NH,3,肝衰时,肾排出,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,精氨酸酶,2,ATP,ATP,肠道,门静脉,侧支循,环形成,NH,3,蛋白质,尿 素,NH,3,NH,3,肌肉产氨 肾产氨,氨抑制丙酮酸脱羧酶活性,乙酰辅酶,A,生成减少,ATP,-,酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少,ATP,NADH,消耗，妨碍呼吸链的递氢过程,ATP,氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量,ATP,1,干扰脑的,能量,代谢,血氨增多引起肝性脑病的机制,NADH,NAD,NH,3,NH,3,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,主要是干扰脑内葡萄糖的氧化,乙酰辅酶,A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD,NADH,3,NADHFADH,2,GTP,血氨增高,谷氨酸,NADH,NAD,NH,3,谷氨酰胺,ATP,NH,3,后果：,乙酰辅酶,A,减少,-酮戊二酸减少,NADH,减少,ATP,减少,干扰脑组织的能量代谢,氨对脑组织的毒性作用,脑内氨增多,乙酰辅酶,A,减少,-酮戊二酸减少,NADH,减少,ATP,减少,脑功能障碍,脑内,ATP,产生,脑内,ATP,消耗,2,脑内神经递质改变,兴奋性递质,谷氨酸、乙酰胆碱,减少,抑制性递质,谷氨酰胺,、,-,氨基丁酸,增多,胆碱,乙酰胆碱,乙酰辅酶,A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD,+,NADH,血氨增高,谷氨酸,NADH,NAD,+,NH,3,谷氨酰胺,ATP,NH,3,-,氨基丁酸,NADH,NAD,+,3,氨对神经细胞膜的抑制作用,干扰神经细胞膜上,Na,+,、,K,+,-ATP,酶的活性,与,K,+,竞争钠泵，影响,K,+,在神经细胞膜内外的正常分布,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,K,+,K,+,NH,3,细胞,干扰神经细胞膜的正常功能,NH3,干扰,N,a,+,-,K,+,-,ATP,酶,K,+,内流减少,神经冲动的形成传到受抑制,（二）假性神经递质学说,由于,假性神经递质,在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,假性神经递质生成途径,假性神经递质：,肝功能障碍时体内产生的,一类与正常神经递质结构相似，并能与正常,递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物,质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,苯丙氨酸 苯乙胺,酪 氨 酸,酪 胺,苯乙胺,酪 胺,正常,分解,单胺氧化酶,脱羧酶,肝衰,苯乙胺,酪 胺,分解,苯丙氨酸 苯乙胺,酪 氨 酸 酪 胺,苯乙胺 酪胺,侧支循,环形成,苯乙胺,酪 胺,苯 乙 醇 胺,羟苯乙醇胺,单胺氧化酶,肠道消化功能降低,肝解毒功能降低,（三）血浆氨基酸失衡学说,特征：,芳香族氨基酸（,AAA),升高,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（,BCAA),减少,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,原因及机制,：,胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢,肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血,肝功能障碍时芳香氨基酸降解减少,胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,(,Amino acid imbalance hypothesis),支链氨基酸,(BCAA),芳香族氨基酸,(AAA),3.0,3.5,(,N),=,(HE),0.61.2,肝 功 能 严 重 障 碍,胰高血糖素,胰岛素,血,AAA,组织蛋白分解,组织利用,BCAA,血,BCAA,AAA,转为糖,AAA,降解,氨基酸失衡的机制,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-,羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-,羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,5-,羟色氨酸,5-,羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙,aa,酪,aa,色,aa,5-,羟色胺,是中枢神经系统中的一个,抑制性递质,，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内,5-,羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,故：,5-,羟色胺,既是抑制性神经递质，也是假性神经递质,（四）,GABA,学说,谷氨酸,-,氨基丁酸（,GABA,）,谷氨酸脱羧酶,与突触后膜,GABA,受体结合,-,细胞外氯离子内流,神经原出现超极化抑制,昏迷,肝清除能力,GABA,抑制中枢神经系统功能,血脑屏障,当前观点,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确,基本倾向于上述四个致病机制,各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，,特别是高血氨的致病性非常重要,氮负荷增加：,高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全,血脑屏障通透性增强：,缺氧、水电紊乱、酸碱失衡,脑敏感性增强,镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,三、肝性脑病的诱发因素,四、肝性脑病防治的病理生理基础,(,一,),去除诱因,严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,（二）降低血氨,减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主,（三）提供正常神经递质,左旋多巴,（四）补充支链氨基酸,复方氨基酸溶液,（五）肝移植,口服乳果糖增加肠道排氨,乳果糖,乳酸和醋酸,肠道,pH,氨的吸收,第三节 肝肾综合征,肝肾综合征,（,hepatorenal syndrome,，,HRS,）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,肝性功能性肾衰竭,(,多数,),：,肾小管正常、肾血流量 、,GFR,肝性器质性肾衰竭,(,少数,),：,多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死,一、病因和类型,二、肝肾综合征的发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、,内环境紊乱,