中医骨伤科学讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医骨伤科学,第一章 发展简史,一、中医骨伤科学的慨念,中医骨伤科学是研究防治皮肉、筋骨、气血、脏腑、经络等组织伤病的科学（防治人体损伤的学科）。,二、结合体育系卫生方向（体卫）的学生应掌握本学科的知识情况：,1、熟练掌握运用中医骨伤科的知识，对中、小学校学生的运动创伤有能熟练处理的能力。（动手、实践能力）,2、掌握上篇及下篇的慨论（治则）及重要的各论。,3、掌握、了解各论的知识小点。,三、本学科的知识涉及面广，难点所在，力求学生有全新的学习兴趣。,1、中医方面：医古文、内经、中医学基础、温病学、中医学、方剂学、中医诊断学、中医内科学、中医外科学、中医妇科学、推拿学、针灸学。,2、西医方面：基础化学、组织学、胚胎学、解剖学、生物化学、胜利学、病理学、西医诊断学、X线诊断学、生物力学、医学伦理学、卫生统计学、药理学、内科学、外科学、动物手术等。,3、中医骨伤科方面：骨伤、筋伤、骨病、骨科手术、手法是特色。总之，难度较大，因此：,A、补充实用方剂 D、补充治疗细则,B、补充伤科推拿 E、补充相关针灸学、穴位,C、补充其它运动创伤,上篇 总论,四、中医骨伤科学发展慨况,1、骨伤科的起源,2、骨伤科雏形,在公元前1066年公元220年，西周、春秋战国至汉代。西周时期出现了阴阳、五行学说等朴素的唯物辨证法思想，素问痿论有脉痿、筋痿、骨痿等疾病的病因病理和辨证施活。汉代名医华佗，医技高超，通方剂，精针灸、长外科，发明“麻沸散”施行“刮骨疗毒”和剖腹等手术。,3、骨伤科的形成和发展,（公元220年1368年），魏、晋、隋、唐、五代及宋辽金元时期，晋代葛洪在肘后方实为肘治救卒方，提出了骨伤四大证：骨折、脱位、筋伤、内伤，首创骨折新疗法：手术整复、夹板固定，发明了下颌关节脱臼的口内整复法。唐代道人于公元840年著有我国首册骨伤科专书仙授理伤续断秘方，书中提出了骨折的四大活则，整复骨位、夹板固定、功能锻炼和药物治疗。,4、骨伤科兴盛,明清时代（公元1368年1840年1911年）中国古代骨伤科进入全盛时期。,5、骨伤科创新,中西医结合 先进西医诊疗技术、电子显微镜、活检、X、CT、核磁共振,专科学校 各类造影技术、关节镜、自体移植、异体移植、抗菌、输血、内固定,专科研究机关 1953年成立上海伤科研究院、洛阳正骨学院、成都体院骨伤科、1960创,建骨伤科专业,专科技术人员,专科医院 河南平乐郭氏正骨术、上海、北京、天津、武汉、江苏、广东,专科书籍,我国目前骨伤科界存在中医骨伤科、西医创伤骨科、中西医结合骨科三大学派。,新科研方向：断肢再植、显微外科手术引进、骨髓、神经损伤、关节软骨病、老年退行性关节炎、软组织劳损、末端病、老年人的股骨软骨折、植血管。,五、统计资料所示（天津骨研所）伤科情况,1、特点：,骨折的发生具有由肢体远端到近端，由上肢到下肢再到躯干，由高向低排列的规律，这与解剖部位的活动频率密切相关。,脱位：肩关节、肘关节、下尺桡关节是高发部位，占全部脱位的57.87%。,各部骨折的性别、年龄分布：,骨折：95.7%脱位：3.48%韧带损伤：0.813%男性：68.6%女性：31.4%,上肢骨折：55.8%下肢骨折：36.1%躯干骨折：8.1%,年龄分布：最高24.93%为2030岁组。最低为8090岁组，0.6%。,骨折发生率依次为：指骨折13.82%，Colles骨折6.57%，尺桡骨双骨折5.41%，肱骨髁5.24%，桡骨4.23%，胫腓骨干双骨折3.48%，锁骨3.96%，掌骨3.12%，跟趾2.98%，股骨粗隆间2.53%，股骨颈2.49%，骸骨2.26%，外踝2.21%，股骨干2.13%，胫骨2.11%，肱骨干1.97%，肋骨1.01%，跟骨1.80%，腰椎（压折）1.57%，肱骨外科颈1.57%，距骨1.39%，骨盆1.38%，内踝1.28%，双踝1.08%，腕舟骨1.08%，尺骨1.03%。,第二章 病因病理,第一节 病因,病因指创伤发生的原因。伤病同其它疾病一样，是机体在一定条件下对外界有害因素作用的反应。伤病的发生的原因包括内因（机体本身的特性）和外因（损害机体的外界因素），它们是引起伤病发生的不可缺少的因素。,内因：“正气”是指机体各脏腑组织的身理机能、防御能力和精神因素；,外因：“外损”泛指导致伤患发生的各种外在因素，包括外力作用，六淫邪气、饮食饥饱、虎狼毒虫、疲极精力、金疤踒折等。在伤科疾病中，外因在疾病发生上起主导作用。,一、外因,（一）外来暴力,凡跌仆闪挫、坠堕撞击、负重挤压、扭捩牵拉、金创火器、过度活动等原因引起的伤病，都与外力作用有关，造成损伤的外力，一般可分为四类：,“损伤”：外界刺激作用于人体，早策划能够组织结构的改变和生理功能的斋乱,。,1、直接暴力：损伤发生在外力接触的部位，包括撞击、挤压、坠堕和金创火器等（能量传递？），轻者皮肉受伤，重者筋骨脏腑受损。如引起软组织挫伤、摩擦力损伤、擦伤等。,2、间接暴力：损伤发生在这离万里接触的部位。多见传达、扭转杠杆等外力或复合外力形成体现。是暴力作用于机体的某一部，力量通过机体的传导，引起另一部的损伤。,3、肌肉猛烈收缩亦可造成损伤，其多发生在肌肉起止点肌腱的附着部，如跌仆是股四头肌强烈收缩所致的股骨骨折。,4、慢性劳损：是长期积累外力所致。,（二）、强力任重,可引起胸部屏伤、闪腰、椎弓根骨折等。伤气、伤血,（三）邪毒感染,细菌、损伤积瘀及六气（六饮），风寒暑、湿燥火。瘀血：及时冷敷加压包扎。,（四）、七情内伤,因病致郁：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。,二、内因：内因是指人体产生伤病的内在因素。损伤的发生，主要是由外力伤害所致，但伤病的发生、发展往往与患者的年龄、体质、局部解剖结构、职业性质、兵力因素及先天性疾患有关。,第二节 病理,慨念：人体伤病发生后，局部和全身的病理变化和机理,人体是由皮肉、筋骨、气血、经络、脏腑、津液等共同组成的一个整体。,损伤可分为：外损：皮肉筋骨。内伤：气血、经络、脏腑、津液。,关系：皮肉、筋骨 气血 气滞血瘀,外损 内伤：气血凝滞、经络阻塞、津液亏损、脏腑不和,一、气血与损伤的关系：,气与血的慨念：“气为血帅，血为气母”损伤后，内、外出血 血液的丧失 瘀血，如股骨骨折失血可达800ml以上。,（一）血瘀气滞,内、外出血 瘀血 气滞，特别是闭合性骨折 行气活血法（疏肝）,（二）、亡血耗血,失血量 ，大出血，气机损害严重，出现亡血气脱。（失血量达1/3休克）补气补血药（输血、服中药）,二、津液代谢与损伤的关系：,津液为人体正常水液的总称。津液与气血在生理上及病理上亦相互影响。损伤后（严重），可引起少、汗少、尿少、口渴、烦躁、唇干、皮肤干燥等失水及神志症状，严重者则摁扣出现高热、虚脱。,三、脏腑与损伤的关系：,（一）心,“君主之官”，主血脉、主神志,（二）肺,“主气，司呼吸，朝血脉，生治节”,（三）脾,脾主运化、主肌肉、主四肢，为气血生化之源，为后天之本。损伤后注意调理脾胃，有助于损伤的恢复。,（四）肝,主筋。伤后肝气失畅，气机郁滞而血行受阻，致胁肋胀痛，易怒、咯血、吐血、头晕不支，甚动风抽搐等。,柴胡疏肝散,（五）肾,肾主骨生髓，为先天之本。损伤后注意补肾续骨。,（六）腑,损伤后，便秘于结。番泻叶冲服,大黄（生军）,四、经络与损伤的关系：,经络是人体气血运行的通道，内属脏腑，外络肢节，具有联络全身、通行、濡养组织、调节人体各部分功能的作用。因此，一切损伤都可损及经络，经络的病变主要有两个方面：,1、脏腑闪病可累及经络，经络伤病又可内传脏腑，造成经络脏腑俱病。,2、经络由于损伤而运行阻滞，可影响所联络的组织器官的功能，出现相应部位的症候。在治疗中，必须重视经络这一重要环节，才能提高临床疗法。,经络运行时辰与大穴的关系,五、筋骨与损伤的关系,筋指软伤。,伤筋 伤筋能动骨,伤骨 伤骨必损筋,在骨折治疗中，应筋骨并重。,六、皮肉与损伤的关系,皮肉是人体的外壁，内充卫气，伤患如破其皮肉，人体卫外机能受到破坏，,外邪易侵入而发生感染,气血瘀滞，瘀热成毒（脓肿）,皮肉失养，致肢体痿弱或功能障碍,第三章 辨证诊断,人体受损伤后，由于气血、营卫、皮肉、筋骨、经络、脏腑以及津液的病理变化，必然出现一系列的症候，对于诊断伤患以及了解其发展过程，随后等有终要价值。,一、全身情况,轻微损伤一般无全身症状。较重损伤往往伴有神疲纳呆、夜寐不安、便秘、形体消瘦。如积瘀化热，常有口渴、口苦、便秘、尿赤、烦躁不安等表现；如严重损伤或出现严重并发症，如大出血、小腿肌间隔综合症、脂肪栓塞等则可出现面色苍白、肢体厥冷、冷汗淋漓、口渴、尿量减少，血压下降，脉搏微细或消失、烦躁、神志淡漠等休克现象。,二、局部症候（一）一般症状,1、疼痛、压痛、纵轴叩击痛、挤压痛、活动痛等疼痛性休克。,2、肿胀青紫：离经之血，严重者可出现张力性水泡（处理？）肌间隔综合症（切开减压）,3、功能障碍：伤在手臂则活动受限，伤在下肢则步幅无力，伤在腰背则躺仰阻抑，伤在关节则屈伸（关节功能而定）不利。,与功能丧失在程度上的区别,（二）特殊症候,1、筋骨损伤的特征,（1）畸形 （2）骨擦音 （3）异常情况 （4）关节盂空虚 （5）弹性固定,2、脏腑损伤的特征：,如颅底骨折可出现眼周迟发性瘀斑、鼻孔、耳道等出血或脑脊液外漏；硬膜处血肿（颅内出血）常有中间清醒期。,三、辨证方法,（一）骨伤科“四诊”：望、闻、问、切。,（一）望诊,1、望神色：“神”是精神活动的表现。“色”是五脏气血的外荣，察神色的变化可知道病人的衰旺盛方，也能看出疾病的轻重和预后的好坏。,2、望形态：“形”指机体外形，应注意是否正常，有无畸形。“态”指病人的姿势、姿态、步态等。,3、望舌苔（舌质、舌苔）伤科方面，主要察舌质。,4、望伤部：注意观察局部皮肤有无青紫、瘀斑、红肿，两侧肢体是否对称。有无成角、弯曲、旋转、缩短、变长、增粗、萎缩，两侧肢体的关节活动度是否有差别，有无过伸、过屈、内翻、外翻等畸形，对开放性损伤，应注意创面的大小、深浅、污染程度，创缘是否整齐及出血多少情况。,（二）闻诊：听色怀念光阴和嗅气味,1、听关节的响声：活动正常的关节，有时能听见柔和的响声。关节内或其周围有伤病时，常可听到异常响声，如膝关节半月板损伤或关节鼠，有病理性响声。在脱臼的关节复位时，可闻及“咯嗒”声，表示关节已经复位。,2、听骨擦音：骨折端相互摩擦所发生的音响，是诊断骨折的有力依据，检查时不能有意摇动骨折端去寻求骨擦音，以免增加病人的痛苦和加重损伤。手捏断端之感受 手下感觉,3、听骨传导音：用听诊器检查骨传导音，可以帮助诊断。,4、听肌腱及腱鞘摩擦音：肌腱活动时，若出现粗糙的摩擦音或摩擦感，则为该肌腱腱鞘炎，肌腱腱围炎等。,5、听捻发音：且于；肋骨骨折断端刺破肺脏，形成气胸，空气渗入皮下组织，星辰皮下气肿，按之有捻发音,6、闻全身,间声息：如发音低弱者为气血不足，如气粗，语言声低，出言迟懒者，多为胸部有重伤；起微，语言声低，心烦意乱者，多为亡血重症或重伤气脱之症；关部损伤，烦躁惊叫者，多为颅内血肿。,7、闻气味：绿脓杆菌（厌氧菌），臭皮蛋味,（三）问诊：,在骨伤科的诊断中尤为重要，除作诊断学的一般问诊外，还必须重点询问骨折局部。,（一）问全身,1、问伤势：问受伤过程曾经有无昏迷、昏迷长短，醒后是否再昏迷，有无恶心、呕吐、咯血等。,2、问寒热：畏寒者为气虚，气血不足，阳气不足，损伤初期发热，多属血瘀化热；孙撒谎能够中期发热，为有邪毒感染。,3、问汗：自汗者为气虚，常见于损伤初期或术后，盗汗者多为阴虚内热，见于肺TB、骨TB等。,4、问食欲：口苦者为肝胆有湿热；口淡者为脾虚失适，口腻者多属湿阻中焦，口中有酸腐味者为食滞不化。,5、问二便：伤后便秘或大便燥结，为学瘀内热，生军、番泻叶或润肠通便的中药或中成药。,6、问睡眠：伤后心烦内热者，多有久不入睡或彻夜不寐、气衰；神疲者，多为昏沉嗜睡，呼之即醒，闭眼又睡。,7、既往史：起病原因，有何旧病，曾作何治疗，用药情况，患者有无烟酒嗜好，思想与精神状况以及家族的健康情况，有无遗传性疾病。,（二）问局部,1、问受伤机制：,（明确受伤史）,主要询问其损伤原因、部位、受伤时体位、姿势、暴力大小及方向等。如系慢性劳损所致，应问工作性质，运动情况及专项。如髌骨软骨病等。,2、问受伤时间,问损伤日期与时间，以判断是新鲜损伤还是陈旧性损伤，一般新鲜骨折3周以内，儿童10天以内。,3、为疼痛,询问笔耕内人疼痛部位、时间、原因、程度、性质。,4、问肢体功能,伤后有无肢体功能障碍，如有须问是 伤治立即发生，还是经过一段时间才发生。,5、问治疗经过,问损伤后在何处经何人等经过何种方法治疗。如开放性骨折，问伤口处理情况，荷出骨折，如何诊治等。目前病情如何，是加重还是减轻。,（四）切诊,脉诊（略）,摸诊：了解外力作用引起肢体损伤的部位、习惯拟制、程度、深浅等。,1、捏摸法：用拇、食和中指，先轻捏摸软组织，使笔耕内人逐渐适应，然后再适当用力，捏摸筋骨部分，先从这离骨折开始，逐渐摸向骨折部位。,2、挤压法：在疑有骨折时，医者用两手掌在骨折处或骨折相应部位，作前后或左右相对挤压，如有骨折可发生锐痛或疼痛加剧，如肋骨骨折。,3、摸压痛点：即摸痛点和压痛部位，根据压痛部位，范围和性质，判断损伤的组织。,4、摸包块：首先触摸包块的部位、深浅，了解其解剖层次；其次摸包块的硬度、大小、形态、边界是否清楚，推之是否有移动等，以了解包块的性质，损伤程度，若包块坚硬，能随肢体活动者，多为骨端，若质软，可随肌肉收缩移动者，多为断裂肌肉的断端。若伤后数日包块较硬，位置深，多为深部的血肿机化物，若新伤，则肿块较软，按之波动感，则为局部血肿。,5、摸畸形：在肌肉丰厚部位畸形不明显，可摸而得知。如骨折断裂发生分离移位，可摸得折端间凹陷，关节脱位可扪及脱位之关节头，肘关节脱位可扪及肘后三角改变等。,6、摸皮温：新鲜骨折局部皮湿稍高。若骨折处灼热，伴红肿，可疑有感染，若伤肢肿硬发凉，远端苍白或紫红，应考虑血管损伤，须防肢体发生坏疽。,7、摸异常活动：检查者一手握骨的近端，另一手握其远端，轻轻摇晃，如在四肢长骨不活动的地方，出现活动者为异常活动。,8、摸弹性固定：是关节脱位的主要体征，也是骨折与关节脱位鉴别诊断的重要依据，所谓弹性固定，是脱位的关节保持在特殊的即席功能位置，被动搬运伤肢时有一定阻力，松手造患肢自动弹回原畸形位。,（五）量度,是用软尺、卡规、量角器等测量肢体的周径、横径、长度、角度，测量时要与健肢对比，并作动态观察，准确的测量，对诊断和疗效评定都有重要作用。,一、肢体周径的测量,选择肌肉萎缩或肿胀明显的平面，测定其周径，并与健侧相应部位对比，新伤的周径大于健侧大腿周径取骸上1015作定点，小腿应在最粗处测量。慢性劳损、骨折后期的伤肢周径小于健侧。,二、肢体长度的测定,下肢的长短可有实际上的差别，形式上的差别，以及实际和形式同时存在的差别。,实际长度的差别；,形式上长度的差别；,测定方法：,（一）比拟法：适用于3岁以下的儿童，因不合作用皮尺测量困难。,1、甚至产度比拟：上臂长短的比拟，为两上臂紧贴胸壁两侧，肘关节屈曲，比较摩嘴的高低。,前臂长度比拟法，为双手合掌，两前臂并拢，肘部支撑于桌上，比较尺骨茎突和手指尖的高低。,2、下肢长度比拟：儿童仰卧，髋、膝屈曲，足底平置于检查床上，比较两膝盖的高低，可分别测得两侧大腿和小腿的长度是否相等。,（二）皮尺测量法：,1、甚至总长度：测量肩峰至中指尖端之间的距离。,2、上臂总长度：测量肩峰至摩嘴突之间的距离。,3、前臂总长度：测摩嘴突至尺骨茎突之间的距离。,4、下肢总长度：在髂前上棘与同侧内踝尖端之间的距离。,5、大腿总长度：大粗隆至膝关节外侧间隙之间距离。,6、小腿总长度：膝关节外侧间隙至外踝之间或膝内侧间隙至内踝之间。,三、角度测量,四肢关节测量角度时量角器放置部位表,1、记录方法：,中立位O法：先确定每一关节的中立位为O，如肘关节完全伸直时定为O，完全屈曲时可达140，为国际上广泛应用。,邻肢夹角法：以相邻肢段所构成的夹角计算，如肘关节完全伸直时定为180，屈曲时可达40，则肘关节屈伸活动范围为18040=140。,临床上常用第二种方法，也有用测量长度的方法测各骨相对移动范围，如颈椎前屈可测下颌至胸骨柄的距离，膝关节屈曲角度可测跟骨结节至地面垂直距离。,2、人体各关节功能活动范围。,四、功能检查,运动与感觉两方面。运动机能依靠关节及关节周围的肌肉舒缩活动完成，当关节或其周围肌肉发生伤病时，均可引起功能障碍。,1、关节功能检查,各关节的组成、性质。如一个关节的运动幅度下降，或运动方向、幅度超过了正常范围（柔韧专项），均为异常。,关节的活动分为主动运动及被动运动。其范围是被动运动稍大，检查时先作主动运动，后做被动运动。,僵直畸形：关节运动功能消失。测僵直的角度。,摩缩畸形：关节运动范围受限，测活动范围。,2、肌力检查：神经系统伤患所表现的肌肉麻痹有两种：一是痉挛性麻痹，如脑瘫。二是弛缓性麻痹，如小儿麻痹后遗症。,测量时应测损伤平面以下的主要肌肉，并与健侧对比，评定标准：O级至V级。,3、感觉检查：神经损伤必然影响其感觉、运动和反射功能，可了解N损伤的范围和程度。,感觉的检查,感觉包括触觉、痛觉及温度觉等。感觉失常，一般可分为感觉减退、感觉异常（包括麻木感、蚁志感、痛觉可敏等）和感觉缺失等。,神经反射（深反射）检查,A、肱二头肌肌腱反射；B、肱三头肌肌腱反射；C、膝反射；D跟腱反射；,（四）伤科各部检查法,一、肩部检查,1、望诊：端坐对比双肩，注意观察肩部棱角两侧是否对称，是否等高，颜色的改变；,2、摸诊：锁骨、肩三角（肱骨大结节、肩峰、嘴突），肱二头肌腱长头腱在结节间沟是否滑动（屈肘和旋前）。,3、特殊检查：,屈肘抗阻肘外翻：若手下感到结节间沟有滑动or压痛，放弃阻力运动为 。肱二头肌长头腱鞘炎。,落臂试验：在90时，病人手臂不能维持而不自主下落 岗上肌断裂。,直尺试验：正常时，一根直尺不能同时与肩峰和肱骨外髁相接触，如接触为 ，说明肱骨上端向内移动，为肩关节脱位或肩胛骨颈部骨折等。,搭肩试验：手搭在对侧肩部时，肘关节可紧巾胸壁，当手搭肩和肘巾胸不能同时完成为 ，为肩关节脱位。,4、鉴别诊断：,牵涉痛：内脏病变，N反射到脊髓，而引起疼痛。,放射痛：N于病变，触电棒串痛。,二、肘部检查,1、望诊：携均角男性为510，女性为1015。,2、摸：摩咀后的滑申炎（学生肘），滑申臂是否增厚（有无肿胀及摩擦声）。,3、特殊检查：,肘后三角：正常时肘关节伸直时肱骨内上髁、肱骨外上髁及摩嘴三点一线，屈肘时呈一等腰三角形，脱位时此三点关系改变。,伸肘屈腕旋前试验；,前臂屈肌紧张试验：病人伸肘握拳，手臂贴在桌上，医者压住其拳的掌侧面，抗阻（前臂屈肌紧张），如肱骨内上髁处疼痛即为+肱骨内上髁炎。,三、腕关节和手指检查,1、望诊：中站在手背中央沿肌腱纵行分布，见于创伤性基建炎；若鼻烟壶处局限性肿胀，伴压痛，见于腕舟骨折；畸形：尺N伤后呈爪形手，桡N伤后呈垂腕，正中N伤后呈猿手，科氏骨折腕部可呈餐叉样畸形。,2、摸诊：桡骨茎突压痛，见与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；,3、特殊检查：,指浅屈肌试验：检查者将患者正常指固定于伸直位，然后让患者屈曲患指的近侧指间关节，若屈曲正常，说明该肌腱完整；若不能屈曲，为该肌腱断裂或缺少。,腕关节尺侧倾斜试验：拇指内收，然后握拳，检查者再将患腕向尺侧倾斜，如患腕桡骨茎突部疼痛，即为 ，见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。,四、髋关节检查,1、单腿独立试验。,2、托马斯氏征。,3、艾利斯氏征：又为下肢短缩试验。患者仰卧位，两腿并拢屈髋屈膝，两足并齐，观察两膝高度，如患腿低落为 ，说明患体有短缩，见于股骨胫骨折，髋关节脱位等。,4、蛙腿试验：患者双髋屈曲90，两腿外展，正常时双腿外展可达90，先髋时外展受限，同时内收肌站力增大，使腿外展受限。,五、膝关节检查,1、膝旋转屈伸试验。,2、膝研摩挤压及分离试验。,3、十字韧带提按试验：患者仰卧，屈膝30，医者一手掌置于病人大腿远端的内侧，另一手置于其小腿近端前外侧，两手对向提按，如小腿明显前移或后移，即为 ，有前十字韧带或后十字韧带断裂。,4、浮髌试验：病者患膝屈曲30位，医者一手虎口对其髌骨上缘向下推，另一手虎口推其髌骨下缘向上，用一手食指按压髌骨，如有漂浮感，即为 ，表明膝关节腔内有大量积液。,六、踝关节检查：,1、足踝部推位试验。,2、前脚内收矫正实验：如儿童的足前部内收，用手矫正内收，而使足前部外展超过中立位，这里可自行矫正的，如果检查时不能把足前部矫正到中立位或不能完全到中立位，则不能自行矫正，需用石膏矫形。,七、脊柱检查,1、直腿抬高试验。,2、仰卧直抬腿试验。,3、屈颈试验：病人仰卧位，一手置于枕部，另一手置于胸咕角之下，用力屈曲颈部，让颈部靠近胸部，若腰或小腿产生串痛，即为 ，表明腰椎间盘突出。,4、“4”字试验。,八、颈椎检查：,1、椎间孔挤压牵拉试验。,2、神经牵拉试验：检查时令患者尽量使颈部向健侧屈，医者一手放于头部痛侧推头颈部向健侧弯曲，同时另一手握住上肢腕部，向患侧牵拉，如上肢有麻木或疼痛，即为 。,第五节 骨与关节 X线诊断,一、慨述：X线检查在骨、关节伤病的诊治中具有重要意义。它能确诊骨折与关节脱位，能显示骨与关节病变的范围及程度，确定某些疾病的性质，观察治疗效果，现已成为临床、特别是骨伤科诊治中主要手段。,（一）检查方法：,1、透视：仅适用于四肢明显的骨折或脱位的诊断，整复及复查，还可用于异物的诊断、嘀咕定位。,2、摄片：是诊断骨与关节伤病的重要方法，适用于人体各部位骨与关节的检查。一般常规摄片取二个位置，即正位和侧位，必要时可选用斜位。切线们和轴位，,3、特殊摄片,（1）放大摄影：用于检查细小的骨关节部（手、足）,（2）体层摄影：CT多用于检查重叠较多、结构复杂的部位，以显示所需层面骨结构的情况，对细微骨折、肿瘤的诊断有帮助。,（3）关节造影,（脊髓造影）将造影剂注入病人关节腔再内照片，借以显示关节软骨、关节内软组织关节腔等组织，用于膝、肩、腕、髋关节的磁节软骨板或韧带损伤，以半月板操作应用较多。,（二）骨与关节X线片的阅读程序,1、软组织：正常时X线片示密度较低的灰色影，缺乏对比软组织肿 胀、破溃、萎缩、钙化。,2、骨：外形及大小，是否与解剖及发育一致,（1）骨膜：与周围软组织密度一致，在X线片上不显影,（2）骨皮质：征小绕骨四周的浓白影，四肢长骨骨干中部最厚，向两端逐渐变薄，其外缘较光整，内缘不光整，也不清楚。,（3）骨松质：片示网络状致密影，长骨骨端，不规则骨内骨松质较多，骨小梁排列的方向与肌肉张力及重力方向有关，在股骨颈及跟骨表现明显。,（4）骨髓腔：片示为骨皮质包着的无结构透明管状影，向骨端逐渐变窄、模糊、移行于骨松质，且于管状骨。,（5）小儿长骨特点：分为骨干、干骺端、骨骺和骨骺板。,干骺端为骨干两端较粗大部分，片示为灰色影，呈喇叭口状。,骨骺为长骨两末端骨突部分，（骺软骨）片示不显示。,骨骺板指骨骺与干骺端之间的软骨层，片示横形透明（黑色）影。,3、关节：,（1）关节腔：构成关节的相对骨端间的低密度区，包括关节软骨及关节腔，片示为关节间隙。小儿宽、趁人较窄。,二、骨折,慨念：,（一）骨折的X线征象,1、骨折线：是骨折的基本X线表现，由于骨折引起骨皮质和骨小梁的断裂，片示为灰黑色（透明）线条状影，不光整，多为锯齿状。,2、某些骨折：仅见骨皮质皱折，骨小梁歪曲或紊乱，可见长骨两端的松质骨及腕骨、跗骨骨折。,3、嵌插及压缩骨折：骨折区表现为密度增高的浓白影，多见于股骨颈、桡骨远端及椎体等。,4、青枝骨折：儿童骨韧性较大，骨干可发生不全性骨折，片示为部分骨皮质断裂或伴有相连的纵形裂隙，或仅见于一侧骨皮质皱褶隆起。,5、骨折的类型：根据骨折线的形状分为横行、斜行、螺旋形、T形、Y型、纵行、粉碎性骨折，还可根据骨皮质完整程度分为：完全性骨折、不完全性骨折（青枝骨折）。,根据骨折后时间的长短，分为 新鲜骨折,陈旧骨折,根据骨所见骨折线的多少，分为 一处骨折,多处、多段骨折,多段骨折与粉碎性骨折不同，前者为2根或2根以上骨折线不相交，后者为多根骨折线互相交错，有多个骨碎片存在。,6、骨折的移位、成角畸形：（对位、对线）,这是完全性骨折最常见的X线表现，主要为外力推移及肌肉强烈收缩所致，其次还与肢体位置不当的活动因素有关。,骨折移位的描述，一般以近侧端相对古，来描述远折端移位的反县和程度，常见的移位有：,侧向移位；纵向移位；成角移位；旋转移位。,7、骨碎片脱落：常见于关节附近的撕脱骨折，碎片形状、大小不定、折面不光整。,8、骨痂出现：某类骨折，骨折线不易显示，而往往在有骨痂生长时，才能辨认出骨折存在，如腕舟骨、疲劳性骨折。,9、骨骺损伤的X线表现。,10、疲劳骨折,（二）骨折愈合过程中X线征象,1、血肿机化期：23周，折线清晰，断端锐利。,2、骨痂形成期：着后3周左右，断端皮质内、外骨痂逐渐融合，片示折线模糊。,3、塑形期：片示折线消失，塑形期一般24年。,三、关节脱位的X线征象,外伤引起关节正常解剖关系的丧失，称为脱位。解剖对位关系完全丧失，称为全脱位；其部分丧失，称为半脱位。片示所见关节间隙有一定正常值，超出正常范围，即表示脱位，另可伴撕脱古则后等。,肩关节 4.0毫米 桡腕关节 2.02.5毫米 髋关节 4.05.0毫米,肘关节 3.0毫米 掌指关节 1.5毫米 膝关节 4.08.0毫米,桡尺下关节 3.0毫米 骶髂髂关节 3.0毫米 踝关节 3.04.0毫米,第四章 伤科基本手法,一、总论,1、定义手法：用指、掌、腕、臂等的劲力，结合身体或辅以器械，随症运用各种手法技巧，以及通过经络、穴位由表入里，从而达到治病疗伤，正复愈伤，强状身体的一种治疗方法，在伤科运用广泛。,2、适应症：骨折、脱位、筋伤及内伤，除绝对手术适应症之外的损伤，皆可运用。,3、禁忌症。,4、注意事项：,手法前全面掌握病情；术前准备；术时要求。,手法要求：不加重损伤的一次性整复。复位次数 ，损伤 ，肿 ，稳固性 。,二、正骨手法（正骨八法）示范,1、手摸心会：从骨位表浅部或肌群之间去摸骨，并从骨之两端隆起部向中间摸去。,2、拔伸牵引：基础、重叠、理筋,3、旋转屈伸：旋转成角移位,4、提按端挤：前后及内外移位,5、摇摆触碰：横型、短斜型及锯齿型骨折,6、夹挤分骨：矫正两骨或多骨并列部位的骨折，恢复骨间隙的正常距离。,7、折顶回旋：骨折是从哪一侧移向背面的，X线不能解决，只有靠手法试探，阻力小的多为骨折移位的里弦，回旋（推转）的方向必须从原来移位的路线逆行回转。,8、按摩推拿：矫正横断或锯齿型骨折而肌肉转发达的部位（理顺筋脉）。,三、关节脱位的复位手法与固定（示范）,1、肩锁关节：解剖，病因病机，临床表现与诊断、治疗（复位、固定、药疗、功能锻炼）。,组成肩峰与锁骨外侧端，关节面小而扁平，为平面关节，仅可作较小幅度的上下前后及旋转运动。,复位方法：伤员端坐，伤侧肘关节屈曲90，术者立于伤侧，一手按压锁骨外侧段向下，另一手同时向上推肘部，关节即可固为，在保持复位的情况下，进行固定。,固定方法：先制备一条胶布带，宽46，长约120，取棉垫三块，分别放在肩上、肘下和腋窝。,2、肩关节脱位,组成：肱骨头和肩胛盂、球窝关节，灵活好。,，,复位方法：,蹬拉法：公元1406年，明代朱棣等首创，收效甚佳，沿用至今。,伤员仰卧于诊疗床上，用软布垫于患侧腋下，术者脱鞋（同侧）以足掌蹬于患者的腋部，用双手握住患者玩部，顺势用力牵拉，同时足亦用力向病人头侧蹬，持续用力蹬12分钟，待肱骨头被牵至肩胛盂平面时，外展外旋位牵引并轻度内收内旋，当突然有滑动感或有顿性弹响声时，表明复位成功，用于请脱位及下脱位。,郑氏挂法：为我国著名骨伤科专家郑怀贤教授所创，患者坐位，助手一人立于其后，用手按住患者双肩，术者立于患侧，用一手臂从肩部后侧穿过腋下，屈肘90，握住其挽 部，用另一手握住患者肘部，医者两手臂协同用力，轻轻摆动伤肢，然后术中握肘部之手先用力向下牵拉，当肱骨头被牵下肘，置于腋下的手臂用力向外上抬巩固上段，此时握肘部之手向上推送伤臂，当有震动感时成功。,牵引回旋法：患者仰卧，助手用宽步带绕过伤侧腋下，向健侧肩部上方牵引，术者握持患肢肘部顺势向外牵引，使巩固头向下移，然后使上臂外旋并逐渐内收，再迅速内旋，即可成功。,复位成功后，搭肩实验。,固定方法：用绷带固定于搭肩位34周，或用绷带、三角巾固定法。,3、肘关节脱位,解剖肘关节，肘后三角改变。,后脱位复位方法,（右侧为例）患者取坐位，术者与患者对坐，以左手握伤肢下段，使前臂旋后，顺势用力向远端牵拉，用右手握持伤肘，以食、中二指扣住摩嘴上端，拇指置肘前，抵住巩固下端，向上向后推压，两手协同用力即可复位。,固定：将肘关节屈曲于100位，取铁丝托板塑形，于肘后和腕部各置于一棉垫，用绷带将伤肢固定于托板上，23天后，该为屈90固定23周。,4、桡骨小头脱位,复位方法：家长抱患儿于坐位，术者坐其对面，一手握伤肘，并用拇指于肘前捏压脱出之桡骨小头，同时另一手握伤肢腕部，首先牵拉，在捏压桡骨小头向外向后时，使前臂尽量旋后，然后迅速屈肘，使其手指触及肩头，复位即告成功，疼痛多立即消失，患儿便能上举伤肢。,复位后多不需要固定，或用三角巾将伤肢悬吊于胸前23天即可。,5、髋关节脱位,后脱位手法复位方法（于臀部摸到高突的股骨上端，伤肢变短，呈屈曲、内收、内旋畸形）：左髋划正问号（？）病员仰卧，用宽布带固定骨盆，助手用两手按住患者连侧的髂前上棘，加强对骨盆的固定。术者一手握住患侧踝部，另一侧强臂挎住患肢的胛窝部，在牵引下屈髋、屈膝，使股部贴及腹壁，然后将伤肢外展，外旋并伸直。在此过程中股骨头滑入髋臼时可听到弹响或有震动感，表示已经复位，伤肢能屈、伸、展、收等活动而无弹性固定者，即为复位成功。右髋关节后脱位应划反问号。,固定：在体侧上一长夹板，上自腰部，下至小腿中段，使髋、膝关节固定于伸直位或用皮牵引4周左右。,膝关节脱位,复位：助手甲、乙二人，分别握持大腿对抗牵引，术者推压或提按脱位的胫咕即可。,固定：绷带适当加压包扎，再用铁丝托板将膝关节固定于伸达180160位68周。,四、伤科推拿（按摩）手法 （示范）,1、定义：按摩疗法是医者运用专门的手法，作用于人体的一定部位，用以治疗伤病的一种方法。,2、作用：全身调节神经功能，促进循环、改善新陈代谢，防止肌肉萎缩，提高免疫力；,损伤：消肿止痛，活血化瘀，消除痉挛，松解粘连，软化瘢痕。,筋骨痹症：疏通经络，驱风散寒，流畅气血，调和营卫。,3、常用俞穴：,头部,穴 名 位置 主治,百会 头顶正中线与两耳尖连线的支点 头晕、头顶痛、昏迷,印堂 两眉内侧端直线的中点 头晕、前头痛、鼻病,太阳 眉梢与目外眦延长线的交点 偏头痛、眼病,人中 人中沟的上1/3与下2/3交界处 昏迷,颈、背、腰,冈池 胸锁乳突肌与斜方肌之间凹陷处，平耳垂 头晕、颈痛、眼病,大椎 第七颈椎与第一胸椎棘突之间 发热、颈痛、中暑,肾俞 第二、三腰椎棘突旁开1.5寸 腰痛、肾炎,大肠俞 第四、五腰椎棘突旁开1.5寸 腰痛、肠炎,上肢,肩三对 从颈根到锁骨肩峰端分作三等分，有等分的中点分别向后各1寸处 肩周炎、落枕、颈椎病,肩髂 肩峰与肱骨大结节之间，举臂时有凹陷处 肩痛、臂痛、上肢瘫痪,肩内陵 正坐垂臂，于腋前皱襞尽端与肩髂 穴连接的中点 肩痛不举、麻木、上肢瘫痪,肩贞 手臂合腋，于腋后纹头上1寸 肩背痛、肩周炎,曲池 屈肘或直角，在肘窝桡侧横纹头上至肱骨外上髁之中点 肘痛、肩臂痛、发热、上肢瘫痪,手三里 曲池穴下2寸 手臂麻痛、肘挛不伸、偏瘫,外关 腕背横纹上2寸，尺桡骨之间 腕痛、落枕、上肢瘫痪,内关 腕掌横纹上2寸，尺桡骨之间 手指痛、胸腹痛、昏迷,合各 第一、二掌骨之间，靠近第二掌骨体中点 上肢痛、手麻、头痛、牙痛,下肢,环跳 侧卧、屈髋，在股骨大转子最高点与臀裂上端连线的外1/3与内2/3交界处 腰腿痛、下肢麻木,委中 窝横纹中央 腰背痛、下肢萎痹、腓肠肌痉挛,承山 腓肠肌肌腹与肌腱之间凹陷端的顶 腰背痛、坐骨N痛、转筋,膝眼 屈膝垂足、髌骨下缘连旁凹陷处 膝痛,风市 直立时手臂下垂，中指尖所点处 股外侧皮N、腰腿痛,足三里 外膝腿下3寸，胫骨外侧一横指 吸痛、腹痛、下肢麻木,昆仑 外踝与跟腱之间 踝痛、腰痛,太溪 内踝与跟腱之间 踝痛、N衰弱,涌泉 脚底心凹陷中，在足前1/3与后2/3交界处 昏迷、中暑、脚底抽筋,4、按摩手法,抚摩,操作 功效 运用,揉,捏,揉捏,搓 用双手的掌面挟住患部肢体，相对用力作快速搓揉，并同时作上、下或前后往返移动的手法；称为搓法，其频率一般每分钟可达150200次/分，一般在理筋手法结束阶段使用，多用于四肢、肩关节、腰背、胁肋部。,摩擦 推压 摇晃 抖动 提弹,11振动 12叩击 13按压,五、针炙疗法,针炙概念 P274 基础,进针 刺手,押手 找穴位，帮助进针,1、指切进针法 1.5寸以下,2、夹持进针法 长针,3、提捏进针法,4、舒张进针法,单手进针法 非常熟练之后,角度 直刺,斜刺 避开重要脏腑，透穴时用；（一针刺几穴）,平刺 头部,基本手法：捻转法 大幅度360720,小幅度180,单向特殊情况,双向,提插法 幅度、距离的大小,两法可同时使用,辅助手法：循 沿刺的部位上下左右循摩,刮,弹,搓柄,摇,震颤,针刺前的准备：,选择针具 1、安全,2、质量 本身质量和疗效质量,体位 卧位 坐位 放松 方便操作,留针：将针留于穴位中一定时间，因为病情的补泻需要的刺激量，等于手法加上留针时间。,七、一般情况下留针10分钟左右,对慢性病、巨痛症、痉挛、寒症，半小时以上。,出针：也称引针、发针、拔针,将针轻轻捻转至皮下，再将针起出，用于棉球压针孔。,得气 治神，又叫针感,刺炙腧穴后，因施用一定的手法而产生经气感应，患者有酸、胀、麻、重等沿着一定部位，向一定方向打散传导的感觉，术者针下有徐和或沉紧的感觉。,得气的意义 针刺治疗的效果,候气 留针片刻后得气,催气 行针导气法、用捻转、提、插等手法。,隐性感传 无得气感觉，但有有效。,针刺补泻法,针刺时用一定手法激发经气 补益正气，低下功能,舒泻病邪，使亢进的机能恢复正常,方法（一）单式补泻,捻转补泻法：得气后，用捻转幅度的大小，频率的快慢,补：幅度180,慢 次数少,泻360 快 多,提插补泻法 重插轻提，紧按慢提为之补,相反为之泻,疚徐补泻法 进针时徐 刺入，少捻转，疾速出针为之补,迎随补泻法 针尖顺着经脉的循行方向为之补,针尖逆着经脉的循行方向为之泻,呼吸补泻 病人呼气时进针，吸气时出地为之补,相反为泄,开阖补泻 出针后即闭其孔为之补,摇大针孔而不立即揉按为之泄,平补平泻 小补小泄法 均匀、适度的捻转提插,（二）复式补泻法（大补大泻法）,烧山火补,透天 泻,烧山火 天、人、地三部分分别进针，捻转9阳树,透天凉 直接进入地部，捻转六阴树，提至入部，再 扩大针孔,针刺选穴原则：,1、局部取穴,2、循经取穴 上取下、下取上、左取右、右取左,3、随症取穴,4、经验取穴,炙法 是用艾绒或其他药物放置在体表一定部位或穴位上烧灼、熏熨，借助炙火的热力透入肌肤，经过经络的作用，以温通气血，达到治疗和保健的目的。,常用炙法：,1、艾条炙：,2、温针炙：可用燃着的艾条直接烤针柄至有温热感。,3、直接炙：37壮,4、间接炙：隔姜炙、隔蒜炙、隔盐炙、附子炙、白胡椒炙、慢性劳损、风湿关节痛、肢端发冷、肢本麻木等症。,拔罐法,P140 中国骨伤科学,六、固 定,固定是治疗骨折、脱位和急性软组织损伤的一种需要手段，已复位的骨折和脱位，必须持续而有效地固定在良好的位置，才能保证良好的愈合过程。,良好的固定方法应具备以下标准：1、2、3、4。P94中国骨伤科学,夹板固定,夹板固定是从肢体的生理功能出发，通过束带对夹板的约束力，固定垫防止或矫正骨折断端成角畸型和侧方移效应力，充分利用肢体肌肉动力，使骨折所致的不平衡恢复到平衡，是一种积极能动的固定，为却静结合创造了条件，符合外固定的生物力学原理。,优点：具有固定确实可靠，骨折愈合快，功能恢复好，病人痛苦少，可防止关