神经科危重症识别及处理.ppt

神经科危重症,识别及处理,2016.03.30,神经科 黎祥喷,lixiangpen,一,神经科危重症评估,妊娠期及产褥期并发脑出血,妊娠期及产褥期并发脑出血,神经科常见危重症抢救方案,二,神经科危重症常见症候学,三,Outline,评估病人危重程度,危重,：窒息、休克、昏迷、紫绀,危重或重症,：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音,危重、重症或轻症,：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒,三级,：,危重、重症、轻症,临床工作中的四条界限,濒死指征,致命指征,器质性与功能性,传染与非传染,气道,呼吸,血压,心率,瞳孔,SaO,2,喉阻,不规则,双吸气,长吸气,点头样,0/0,60/0,180,扩大,固定,对光,80%,濒死指征,极低氧饱和度（,70%,）濒死,血氧分压,PaO,2,正常值：,100,0.33,年龄,5,低氧血症：,血氧分压 血氧饱和度,接近,60 90%,50 80%,40,次,/,分，说话不能,2.,血压,：低血压,3.,体温,：不升（,40.5,）,4.,意识,：昏迷、谵妄、抽搐,5.,心率,：,140,次,/,分,6.,尿量,：,0.5ml/kg/h,7.SaO2,：,90%,（吸氧浓度,FiO240,次,/,分或,5,次,/,分,SaO235%,）,危重表现,胸片,超声心动图,CT,扫描,极危疾病,严重气道阻塞,张力性气胸,濒死性哮喘,严重肺水肿,重要检查,呼吸,困难,体会,最敏感,全身性炎症反应综合症,（,SIRS,）,最紧急,窒息、张力性气胸,最常见,端,坐呼吸,最复杂,ARDS,最隐蔽,肺栓塞、心包积液、神经肌肉病,其他,体会,最危急的呼吸困难,是喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音,病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、,误咽,处理：气管插管、环夹膜穿刺,最常见的呼吸困难,是,端坐呼吸：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸,易并发急性肺损伤及,ARDS,的几种疾病,肺炎,急性严重胰腺炎,严重腹腔感染,心包疾病和肺栓塞,重症肺炎标准,:,意识障碍；,呼吸频率,30,次,/,分；,PaCO260mmHg,、,PaO2/FiO2300;,血压,90/60mmHg;,胸片显示双侧或多叶受累；或入院,24,小时内病变扩大,50%,；,少尿，尿量,80,岁）病人，初,期,病情并不严重，但逐步进展，最后死亡,如初,期,可能仅是,肺部感染,，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来,其原因是老年病人有,多器官功能障碍,，一旦有诱发因素，则全面崩溃,八、,血液病危象,HB 30g/L,，易引起急性左心衰竭,WBC100.010,9,/L,，易发生颅内出血,PLT10.010,9,/L,，,易发生严重出血,皮肤出血倾向,：,出血点,5mm,前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍,发热伴瘀斑多为,DIC,，病情危重，应考虑败血症,九、腹胀,容易被忽视,“气胀”：,肠麻痹,，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭,“水胀”：,腹腔积液,，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等,坏死性胰腺炎可两者并存,一,神经科危重症评估,妊娠期及产褥期并发脑出血,妊娠期及产褥期并发脑出血,神经科常见危重症抢救方案,二,神经科危重症常见症候学,三,Outline,神经病学第,6,版（贾建平主编）,神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）,神经病学（吴江主编，供,8,年制及,7,年制临床医学专业）,神经科常见危重症,急性脑血管病,癫痫持续状态,昏迷,颅内压升高及脑疝,呼吸肌麻痹,一、,急性脑血管病,急救原则,出血性,以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。,缺血性,以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。,治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症,急救程序,保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。,保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。,保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），,有感染时尽早应用抗菌素,。,脑出血,正确使用脱水剂,：,控制颅内压，减轻脑水肿,调整血压,：,无一定的公认标准,止血药：对脑出血者,意义不大,亚低温治疗：可在临床当中试用,外科治疗,康复治疗：宜尽早,进,行,蛛网膜下腔出血,绝对卧床,46,周,脱水降颅压治疗，,必要时,行脑室引流,预防再出血,：,6-,氨基己酸,/,氨甲苯酸,/,立止血,预防血管痉挛：尼莫地平,放脑脊液疗法,：,严格掌握适应证,手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术,TIA,病因治疗：高血压,、,糖尿病,、,高脂血症,、,血液系统疾病、心律失常等,抗血小板聚集,抗凝药物,二、,癫痫持续状态,急救原则,：,保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持,终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害,寻找并尽可能根除病因及诱因,处理并发症,处理方法,对症治疗：,管理,呼吸道,，生命征,监测，血气,、,生化,查找诱发癫痫状态的原因并治疗,有牙关紧闭者应放置牙套,建立静脉通道,积极防止并发症：脑水肿；预防性感染；高热；纠正代谢紊乱，纠正酸中毒，营养支持,2.,终止发作：,地西泮,地西泮加苯妥英钠,苯妥英钠,10%,水合氯醛,副醛,经上述处理，发作控制后，可使用苯巴比妥,0.1,0.2g,，,im Q12h,，巩固和维持疗效,上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理,难治性癫痫持续状态,是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续发作,1,小时,以上者。,如发作超过,1,小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作,。,药物选择,异戊巴比妥：,是治疗难治性癫痫持续状态的,标准疗法,用法：,成人每次,0.25,0.5g,，,1,4,岁的儿童每次,0.1 g,，大于,4,岁的儿童每次,0.2g,，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过,100 mg,不良反应,：,低血压、呼吸抑制、复苏延迟,。,使用中往往,需,行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。,2.,咪达唑仑：,起效快，,1,5,分钟出现药理学效应，,5,15,分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，,已广泛替代异戊巴比妥,，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。,用法：,为首剂静注,0.15,0.2mg/Kg,，然后按,0.06,0.6mg/,（,Kg,h,）静滴维持。新生儿可按,0.1,0.4mg/,（,Kg,h,）维持静脉滴注。,3.,丙泊酚：,是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强,GABA,能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间,2.6min,建议剂量,1,2mg/kg,静注，续之以,2,10mg/,（,Kg,h,）持续静滴维持,不良反应,：使用,24,小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等。,三、昏迷,急救原则,：,尽快明确诊断，及时病因治疗,注意全身支持及对症治疗,防治并发症,处理方法,气道管理,应,立即输液,以保证入量和给药途径,注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分,保持酸碱、渗透压和电解质平衡,应及时作血、尿、伤口或咽试子培养,意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，,脱水疗法很重要,代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理,意识障碍病人有时会发生伤人或自伤行为，此时应适当给予抗精神病药,预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮,营养主持,促进脑细胞代谢,药,(a),大脑镰下疝,（扣带回疝）,(b),小脑幕裂孔疝,（颞叶沟回疝）,(c),枕骨大孔疝,（小脑扁桃体疝）,(d),小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）,(e),蝶骨嵴疝,四、,颅内压升高及脑疝,一般处理：,卧床，避免颈部扭曲和胸部受压,密切观察生命体征,，,有条件者行颅内压监护,注意电解质补充及酸碱失衡,及时对症处理,：,疼痛、烦躁、发热、剧咳、尿便不畅、抽搐等,病因治疗：,切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制感染等,3.,降低颅内压,脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米,肾上腺皮质激素：,应尽早使用,；,宜短期使用,；,常与高渗性脱水剂合用,；,应注意预防感染等并发症,手术减压,：,适用于颅内急性局限性病变、内科治疗无效的患者,亚低温疗法,总结,原则,把掌握生命指征放在首位,重视临床资料,应用自重到轻的诊断思路,应用正反诊断思路,实事求是与全面详尽的诊断,善于和相关科室联系,加强心理素质的培养,交代与解释病情及病人教育,重视各种医疗文书,