胃食管反流病课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病的护理,(gastricesophagitis reflux diseas,）（,GERD),一、,定义,:,胃食管反流病（,GERD,）：,过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。,GERD,包括：,反流性食管炎（,reflux esophagitis,RE,）,和内镜阴性的胃食管反流病（,nonerosive,reflux disease,NERD),反流性食道炎（,RE,）：,是因胃内容物,(,胃酸和胃蛋白酶,),，,甚至十二指肠液,(,胆汁和胰液,),反流入,食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡,等炎症。,NERD,部分胃食管反流病患者内镜下无,食管炎的表现，这类胃食管反流病称,内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性,反流病（,NERD,）。,（,1,）,胃食管反流,症状,发病率：,西方国家人群为,1545%,国内北京上海地区,8.97%,西安地区,16.89%,。,二、发病率,:,二、发病率,:,（,2,）,RE,内镜,检出率：,国外,9%,22%,，,北京协和医院为,5.8%,，,第二军医大学附属长海医院为,1.8%,，,首都医科大学宣武医院,1.5%,。,由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率高。,（,3,）发病年龄和性别,：,4060,岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。,男女发病无差异；反流性食管炎：,男性多于女性（,23,：,1,）,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。,主要发病机制：,抗反流防御机制减弱,和反流物对食,管粘膜攻击作用的结果。,食管抗反流防御机制减弱,抗反流防御机制,包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（,1,）抗反流屏障：,指食管和胃交界,的正常解剖结构。,包括：,食管下括约肌（,LES,），胃斜,行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管,胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的,夹角（,His,角）和胃泡，腹部食管的存在等。,上述结构和功能上的缺陷可造成胃,食管反流。,病因和发病机制：,LES,在抗反流作用上最为重要，,位于贲门口约,3-4cm,的下端食管，,形成生理性的高压带,正常人静息,时,LES,压为,1030mmHg,防止胃,食管反流。,病因和发病机制：,下列因素可影响,LES,压：,贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩,胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），,食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离,子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊,娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内,压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,增加,LES,的因素,胃肠激素：,胃泌素、胃动素、,P,物质等,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂,食物：,蛋白餐,其他：,组胺、抗酸剂、促动力药、,PGF,2,、咖啡、增加腹压,降低,LES,的因素,胃肠激素：,胰泌素、,CCK,、胰高糖素、泛抑素、,GIP,、,VIP,、孕酮,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物,食物：,饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒,其他：,抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,病因和发病机制：,一过性,LES,松弛（,transit,LES,relaxation TLESR,）：指非吞咽情况下自发性,LES,松弛，松弛时间明显长于吞咽时,LES,松弛的时间，而且,LES,压的下降速率更快，,LES,的最低压更低。,TLESR,既是正常人生理性胃食管反流的,主要原因，又是,LES,静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制,His,角学说,食管与胃底间夹角称,His,角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之,His,瓣,胃内压增高时，,His,瓣贴向食管壁,，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的,双括约肌学说,(2),反流物的清除功能：,食物重力作用；,食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），,唾液中和。,病因和发病机制：,自发性蠕动：吞咽动作诱发。,继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。,食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管,反流病,食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对,酸的清除降低。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（,3,）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管,反流病中仅有,48%79%,的患者发生食,管炎症。）,食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、,不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜,下血液供应等结构。,长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏,障作用下降。,食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,（二）反流物对食管粘膜攻击作用：,主要攻击因子,（反流液）,：胃酸,、,胃蛋白,酶,、,胆汁（非结合胆盐）和,胰液（胰酶）。,胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。,病因和发病机制：,反流物对食管粘膜攻击作用：,反流物刺激食管粘膜受损程,度与反流物的质、量及与粘膜,的接触时间、部位有关。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,(,三,),胃排空功能。,影响,LES,压。,胃食管反流餐后发生最多。反,流频率与为内容物的含量，成分及,胃排空情况有关。,四、病理,有反流性食管炎（,病变主要位于,食管下段,，范围约,10cm,左右）,的胃食管反流病患者，,内镜下表现：,水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病理,病理组织学,改变,1.,复层鳞状上皮细胞层增生；,2.,粘膜固有层乳头向上腔面延长；,3.,固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；,4.,糜烂和溃疡；,5.,胃食管连接处以上出现,Barrett,食管改变。,胃食管反流病的临床表现多,样，轻重不一：,胸骨后灼热感与疼痛,可并发,食管消化性溃疡或狭窄为临床上,主要表现。,五、临床表现：,临床表现,（一）反流症状：,反酸、反食、反胃、,嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。,反酸,反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心；,反食,指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。,反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。,临床表现,（二）反流物刺激食管引起的症状：,烧心、胸痛、吞咽困难等。,烧心,指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后,1,小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。,临床表现,胸痛：,反流物刺激食管痉挛导致，,发生在胸骨后或剑突下。严重者出现,剧烈刺痛，类似心绞痛。,临床表现,吞咽困难,：食管痉挛或功能紊乱导,致，症状呈间歇性，进食固体或液体,食物均可发生。,少数可由于食管狭窄引起，症状呈,持续性进行性加重。,有严重食管炎或并发食管溃疡者，,出现吞咽疼痛。,临床表现,（三）,食管以外症状：,咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。,部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要,表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间,咳嗽与气喘的特点。出现吸入性肺炎，甚,至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部,可引起咽喉炎、声嘶。,临床表现,（四）其它,一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称,癔球症,，可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关。,伴发的其他消化系统疾病,1,食道裂孔疝：,4050%,2,溃疡病,（五）并发症,1,食管狭窄：,常见于食管远端，长,度,24cm,。,炎症反复发作致使纤维组织增生，,导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。,临床,表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐,时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，,严重者体重下降。,临床表现,2,出血与穿孔：,食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可,导致上消化道出血，患者呕血和,/,或黑便以及不同程度缺铁性贫血。,一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔。,临床表现（并发症,),3 Barrett,食管：,指食管与胃交界的齿状线,2cm,以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。,临床表现（并发症,),组织学：,表现为特殊性柱状上皮（贲门型上皮或胃底型上皮）。,内 镜：,粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。,六,反流性食管病,(,炎,),诊断及治疗方案,(,试行,)(1999,烟台,),0,级,正常,(,可有组织学改变,),1,级,点状或条状发红，糜烂，无融合现象,2,级,条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性,3,级,病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡,必须注明：,各病变部位,(,食管上、中、下段,),和长度；狭窄部位、直径和程度；,Barrett,食管改变部位；有无食管裂孔疝,.,反流性食管炎的洛杉矶分级法：,正常：,食管粘膜没有破损。,A,级：,一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于,5mm;,B,级：,一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于,5mm,，但没有融合性病变；,C,级：,粘膜破损有融合，但小于,75%,的食管周径；,D,级：,粘膜破损融合，至少达到,75%,的食管周径。,GERD,及,RE,的临床分级,以食管的内镜表现为判断,RE,级别的依据。,内镜下食管黏膜,0,级为正常，积分,0,分,I,级为轻度,RE,，积分,1,分,II,级为中度,RE,，积分,2,分,III,级为重度,RE,；积分,3,分,内镜下食管黏膜病变,0I,为轻度,GERD,。,1,忌酒、忌烟,2,尽量避免应用使,LES,压,力下降的药物,（一）一般治疗,（二）药物治疗,1,质子泵抑制剂（,PPI,）首选,抑制胃酸分泌，使反流液对食管粘膜上皮细胞的损害作用减少，从而减轻症状和增加病变愈合的机会。,治疗,胃内,pH,4.0,，每日最少达,18,小时；,理想的抑酸效果。,治疗,奥美拉唑,20,每日,12,次，,兰索拉唑,30,每日,12,次，,泮妥拉唑,40,每日,12,次，,雷贝拉唑,10,每日,12,次，,埃索美拉唑,40,每日,12,次，,疗程,4 8,周,治疗,2,H,2,受体拮抗剂,对轻症患者疗效尚可，,一般剂量稍大。,治疗,甲氰咪胍,800,每日,12,次，,雷尼替丁,300,每日,12,次，,法莫替丁,40,每日,12,次，,尼扎替丁,300,每日,12,次，,疗程,68,周。,治疗,症状缓解不理想应全剂量维持,1216,周,.,治疗,3,粘膜保护剂,对引起的食管炎症糜烂或溃疡，可应用此类药物，在病损表面形成一层保护膜，减轻症状促进愈合。,硫糖铝,1,.,0,每日,4,次,饭前或睡前服。,枸橼酸铋钾（德诺）,120g,每日,4,次，饭前或睡前服。,治疗,4,抗酸剂,铝碳酸镁（达喜,Talcid,）,1,.,0 g,每日,4,次 可作为症状性反流病首选，有效率,96%,该药中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电核的蛋白结合，形成一层带电核的屏障，从而吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，缓解症状，不仅中和胃酸而且能够结合胆盐。,治疗,5,促动力药,吗丁林（多潘立酮，,Domperidone,）,周围性多巴胺拮抗剂，,用法：,10mg,每日,3,次,治疗,西沙比利（,Cisapride,）,全胃肠促动力药，能选择性刺激胆碱能中间神经元和肌间神经丛运动神经元细胞上的,5-HT,4,受体，释放乙酰胆碱，促进全胃肠道的动力。,用法：,5mg,每日,3,次,治疗,莫沙比利（,Mosapride,）,5-HT,受体激动剂和,5-HT,受体拮抗剂混合物,用法：,5mg,每日,3,次,治疗,药物选择,基本药物为,PPI,和,H,2,RA,根据临床分级：,轻度,GERD,及,RE,可单独选用,PPI,、促动力药、,H,2,RA,；,中度,GERD,或,RE,宜,PPI,，或,H2RA,和促动力药联用；,重度,GERD,或,RE,宜加大,PPI,口服剂量，或,PPI,与促动力药联用。,治疗,给药方法,为渐减法,(step down),和,渐加法（,step up,）,维持用药 小剂量,PPI,或治疗剂量,H,2,受体拮抗剂,治疗,对胆汁返流的治疗,目前对于胆汁的处理比较困难，常用硫糖铝和达喜，有一定的吸附胆汁作用,宜用促动力药，以减少返流,（三）内镜治疗,1,胃成形术,2 LES,部位的粘膜下层或肌层注射治疗,3,腹腔镜下胃底折叠术,4,内镜扩张治疗,治疗,(,四,),外科手术,正规内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血、狭窄、,Barrett,食管等，可行抗,反流手术,。,治疗,疗效分级,按内镜复查的积分判断疗效：,内镜积分为,0,分者为痊愈；,内镜积分减少,2,分者为显效；,内镜积分减少,1,分者为有效；,内镜积分无变化或增加,1,分者为无效。,治疗,治疗,总之治疗包括三方面：,非药物治疗、药物治疗、手术或扩张疗法,。,七 护理,一、饮食,1.,以高蛋白、高纤维、低脂肪饮食为主，宜吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼、鸡蛋清、牛奶和各种大豆制品等，增加维生素,A,、,C,及蛋白质的摄入。烹调以煮、炖、烩为主，不用油煎炸。,2.,减少刺激性调料、饮料和辛辣食品摄入，如辣椒、咖喱、胡椒粉、大蒜、薄荷等，少喝鲜柠檬汁、鲜桔汁、番茄汁等酸性饮料，忌浓茶、咖啡。,3.,避免吃过冷、过热、过硬、过咸、过甜、延长胃排空的食物。,4.,每次反酸过后，宜喝少许温开水，以冲洗被酸烧灼过的食管粘膜,(,无水时可咽唾液,);,每次饮水量不宜超过,200mL,，宜少量多次。,3.,要定时进餐，进食应细嚼慢咽，少食多餐，晚餐不宜饱吃，睡前,24,小时不予进食,4.,避免食用降低,LES,张力和增加胃酸 分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。,护理,二、心理护理,心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。,护理,三、日常保健,1,、过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以防治胃食管反流病应避免摄入促进反流的高脂肪食物，建议积极锻炼身体可选择,：慢跑、散步、健身操、太极拳等运动，增强体质，减轻体重。,2,、睡觉时将床头抬高,2030,厘米。这对夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。,3,、避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，平常不过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等，有助于防止胃食管反流病发作。,4,、按时作息，保证充足睡眠时间及质量,;,重视季节变化对病情的影响，注意避免受凉。,4,、戒烟、戒酒，少食巧克力和咖啡等，因抽烟减少唾液的生成，也与烧心有关。饮酒、进食巧克力和咖啡等会降低食管下段括约肌张力，延缓胃的排空，食管清酸能力下降。,