中风护理查房课件.ppt
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1、脑病科护理查房脑病科护理查房查房目的加强对重症患者的观察和护理加强对重症患者的观察和护理检查对中风急性期中医护理方案的掌握检查对中风急性期中医护理方案的掌握知识延伸知识延伸2病例汇报病例汇报11床,患者蔡凤,女性,床,患者蔡凤,女性,65岁,以岁,以“言语言语不利不利2小时小时”为为主诉于主诉于10.27日日 20:54由急诊由急诊转入。转入。入院症状:神志清,精神差,言语蹇涩,入院症状:神志清,精神差,言语蹇涩,口角右歪,行走不稳,四肢肌力口角右歪,行走不稳,四肢肌力5级,二便级,二便正常。入院测正常。入院测T36.2,P 80次次/分分,R 20次次/分分,BP 200/110mmHg.舌
2、质淡暗,苔白,脉弦舌质淡暗,苔白,脉弦滑。压疮评估滑。压疮评估23分。分。3入院诊断 中医诊断:中风中医诊断:中风 风痰瘀阻证风痰瘀阻证 西医诊断:西医诊断:1.脑梗塞脑梗塞 2.高血压病高血压病 4中医辨病辩证依据中医辨病辩证依据患者以言语不利为主要表现,中医学属中患者以言语不利为主要表现,中医学属中风范畴;素体痰湿内盛,或嗜食肥甘厚味,风范畴;素体痰湿内盛,或嗜食肥甘厚味,致中焦失运,聚湿生痰,痰郁化热,热极致中焦失运,聚湿生痰,痰郁化热,热极生风,终致风痰搏结而发病。风痰流窜经生风,终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络,血脉痹阻,气血不通故见肢体活动不络,血脉痹阻,气血不通故见肢体活动不遂,
3、言语蹇涩;舌质暗遂,言语蹇涩;舌质暗,苔白腻,脉弦滑,苔白腻,脉弦滑,均为痰湿内盛之象。四诊合均为痰湿内盛之象。四诊合参参,为风痰瘀,为风痰瘀阻证。阻证。5病例汇报病例汇报既往有高血压病史既往有高血压病史10余年,间断服降压药余年,间断服降压药物治疗,具体不详,血压控制不佳;有物治疗,具体不详,血压控制不佳;有“子宫肌瘤子宫切除子宫肌瘤子宫切除”史;诉有史;诉有“高血糖高血糖”史,未系统诊治;否认史,未系统诊治;否认“乙肝乙肝”“结核结核”等传染病史等传染病史否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。6大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相
4、讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点7病例汇报病例汇报入院查体:神志清,言语蹇涩,查体配合,入院查体:神志清,言语蹇涩,查体配合,双瞳孔等大等圆,直径约双瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,光反射,光反射灵敏灵敏,额纹对称额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌,左侧鼻唇沟变浅,伸舌无明显偏斜无明显偏斜,双肺呼吸音清,未闻及明显双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。干湿性啰音。双下肢未见水肿。四肢肌张双下肢未见水肿。四肢肌张力正常,四肢肌力力正常,四肢肌力5级,级,脑膜刺激征阴性,脑膜刺激征阴性,双巴氏征阴性,腱反射存在,共济运动协双巴氏征阴性,腱反射存在,共济运动协调。调。
5、8病例汇报病例汇报辅助检查辅助检查10.27急诊查颅脑急诊查颅脑CT示:双侧多发脑梗塞示:双侧多发脑梗塞9病例汇报病例汇报入院时血液检查:入院时血液检查:总胆固醇:总胆固醇:5.62 (3.1-5.17mmol/L)甘油三酯:甘油三酯:6.79 (0-2.3mmol/L)糖化血红蛋白:糖化血红蛋白:6.20 (3-6%)10治疗用药 1.神经内科神经内科级护理常规级护理常规,清淡饮食;清淡饮食;2.持续低流量吸氧持续低流量吸氧3.给予活血化瘀:给予活血化瘀:0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml ivgtt qd 川芎嗪粉针川芎嗪粉针 120mg 抗血小板聚集:抗血小板聚集:0.9%氯化
6、钠注射液氯化钠注射液 100ml ivgtt qd 奥扎格雷钠粉针奥扎格雷钠粉针 80mg 氧自由基拮抗剂:氧自由基拮抗剂:0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml ivgtt bid 依达拉奉注射液依达拉奉注射液 30mg11治疗用药治疗用药4.口服药口服药活血化瘀活血化瘀 龙蛇胶囊龙蛇胶囊 4粒粒/次,次,3次次/天,口服天,口服 消栓肠溶胶囊消栓肠溶胶囊 2粒粒/次,次,3次次/天,口服天,口服 抗血小板聚集:拜阿司匹林片抗血小板聚集:拜阿司匹林片 100mg/次次1次次/晚饭晚饭后后降脂治疗:辛伐他汀片降脂治疗:辛伐他汀片 20mg/次,次,1次次/晚饭后晚饭后12治疗用药治疗用药
7、 中医予活血化瘀,化痰通络,化痰通络汤加减组方如下:中医予活血化瘀,化痰通络,化痰通络汤加减组方如下:清半夏清半夏12g 白术白术10g 天麻天麻12g 丹参丹参30g 当归当归10g 水蛭水蛭6g 甘草甘草6g 红花红花15g 炒桃仁炒桃仁9g 炒六神曲炒六神曲30g 日一剂,水煎取汁日一剂,水煎取汁400ml,分早中晚温服,分早中晚温服病情进展病情进展10月月30日,患者嗜睡,双瞳孔等大等圆,日,患者嗜睡,双瞳孔等大等圆,直径约直径约2.5mm,光反射灵敏,言语蹇涩及,光反射灵敏,言语蹇涩及左侧肢体无力较前加重,左上肢肌力左侧肢体无力较前加重,左上肢肌力3级,级,左下肢肌力左下肢肌力4级,
8、吞咽困难,四肢肌张力正级,吞咽困难,四肢肌张力正常。左巴氏征阳性,右巴氏征阴性,共济常。左巴氏征阳性,右巴氏征阴性,共济运动协调。复查颅脑运动协调。复查颅脑CT示:双侧基底节区示:双侧基底节区多发脑梗塞多发脑梗塞。遵医嘱留置胃管,鼻饲饮食;改遵医嘱留置胃管,鼻饲饮食;改2级护理为级护理为1级护理,低分子肝素钙针级护理,低分子肝素钙针5000u,q12h,皮下注射。皮下注射。14病情进展11月月3日,患者出现低热,偶有干咳,听诊日,患者出现低热,偶有干咳,听诊双肺呼吸音粗。查体左侧上肢肌力双肺呼吸音粗。查体左侧上肢肌力3级,左级,左侧下肢肌力侧下肢肌力3级,其他检查如前。级,其他检查如前。遵医嘱
9、给予抗生素应用,柴胡口服液鼻遵医嘱给予抗生素应用,柴胡口服液鼻饲,加强翻身叩背,饲,加强翻身叩背,按摩按摩大椎、合谷、曲大椎、合谷、曲池,池,多进温开水。多进温开水。15检验复查检验复查复查血常规、凝血四项、复查血常规、凝血四项、葡萄糖测定(空腹)、葡萄糖测定(空腹)、C反应反应蛋白定量测定蛋白定量测定(CRP)、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能:谷丙转氨酶:谷丙转氨酶:101 (0-40u/L)谷草转氨酶:谷草转氨酶:61 (0-40u/L)谷氨酰转肽酶:谷氨酰转肽酶:99 (7-32u/L)碱性磷酸酶:碱性磷酸酶:163 (40-150u/L)球蛋白:球蛋白:19.6(22-37g/L)
10、加用保肝药物加用保肝药物 1611月月5日日MRI示:示:右侧额颞顶叶急性脑梗赛右侧额颞顶叶急性脑梗赛 双侧基底节区、右侧丘脑及脑干脑梗塞双侧基底节区、右侧丘脑及脑干脑梗塞17当前病情患者神志清,精神欠佳,言语蹇涩,左侧患者神志清,精神欠佳,言语蹇涩,左侧肢体无力,左上肢肌力肢体无力,左上肢肌力3级,左下肢肌力级,左下肢肌力3级,左巴氏征阳性,右巴氏征阴性,吞咽级,左巴氏征阳性,右巴氏征阴性,吞咽困难,留置胃管,大便正常,小便偶有失困难,留置胃管,大便正常,小便偶有失禁。禁。听诊听诊肺部呼吸音清。肺部呼吸音清。舌质暗淡,苔白,舌质暗淡,苔白,脉弦滑。压疮评分脉弦滑。压疮评分15分,皮肤完整。分
11、,皮肤完整。1级护级护理,持续低流量吸氧;留置胃管,鼻饲饮理,持续低流量吸氧;留置胃管,鼻饲饮食。食。18当前治疗用药抗生素抗生素保肝药保肝药活血化瘀、抗血小板聚集、降脂稳定斑块活血化瘀、抗血小板聚集、降脂稳定斑块低分子肝素钙皮下注射低分子肝素钙皮下注射中医汤剂中医汤剂19应用中医特色治疗循经拍背循经拍背穴位注射穴位注射穴位按摩穴位按摩咽部冷刺激咽部冷刺激20 查看病人阅片如何对患者进行临证施护?半身不遂半身不遂1.1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。体活动的变化。2.2.加强对患者的安全保护,如床边上床挡,防止坠床
12、摔伤,加强对患者的安全保护,如床边上床挡,防止坠床摔伤,每日用温水擦拭全身每日用温水擦拭全身1 12 2次,按摩骨隆突处和经常受压部次,按摩骨隆突处和经常受压部位,促进血液循环预防压疮发生等。位,促进血液循环预防压疮发生等。3.3.协助康复医师进行良肢位摆放,经常观察并及时予以纠协助康复医师进行良肢位摆放,经常观察并及时予以纠正,指导并协助患者进行肢体功能锻炼,如伸屈、抬肢等正,指导并协助患者进行肢体功能锻炼,如伸屈、抬肢等被动运动,注意患肢保暖防寒。被动运动,注意患肢保暖防寒。4.4.给予穴位按摩,患侧上肢取穴:极泉、尺泽、肩髃、合给予穴位按摩,患侧上肢取穴:极泉、尺泽、肩髃、合谷等;患侧下
13、肢取穴:委中、阳陵泉、足三里等。谷等;患侧下肢取穴:委中、阳陵泉、足三里等。5.5.遵医嘱穴位注射:维生素遵医嘱穴位注射:维生素B12B12针双足三里穴位注射,每日针双足三里穴位注射,每日一次。一次。22如何对患者进行辩证施护?言语蹇涩言语蹇涩1.观察患者语言功能情况,做好护患交流,耐心与患者达观察患者语言功能情况,做好护患交流,耐心与患者达到沟通,对家属进行健康宣教,共同参与语言康复训练。到沟通,对家属进行健康宣教,共同参与语言康复训练。2.鼓励患者开口说话,随时给予肯定,在此过程中,尽量鼓励患者开口说话,随时给予肯定,在此过程中,尽量减少纠正,更不应责难,以增强患者的信心。患者反应迟减少纠
14、正,更不应责难,以增强患者的信心。患者反应迟钝,应有意识地反复进行,以强化记忆。钝,应有意识地反复进行,以强化记忆。3.进行语言康复训练。包括伸舌、弹舌、鼓腮、扣齿等,进行语言康复训练。包括伸舌、弹舌、鼓腮、扣齿等,初期可用手势,加强沟通,进而从简单的字、音、词开始。初期可用手势,加强沟通,进而从简单的字、音、词开始。鼓励患者看电视,适当听收音机。鼓励患者看电视,适当听收音机。4.遵医嘱穴位按摩,取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。遵医嘱穴位按摩,取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。23如何对患者进行辩证施护?发热发热1.遵医嘱定时观测体温,监测生命体征及汗遵医嘱定时观测体温,监测生命体征及汗出情况,及时
15、擦干皮肤,更换汗湿的衣服、出情况,及时擦干皮肤,更换汗湿的衣服、被褥等,保持皮肤和床单位清洁、干燥。被褥等,保持皮肤和床单位清洁、干燥。2.遵医嘱穴位按摩:取穴大椎、合谷、曲池遵医嘱穴位按摩:取穴大椎、合谷、曲池等。等。3.多鼻饲温开水,口腔护理。多鼻饲温开水,口腔护理。4.鼻饲清热生津之品,如:橙子、柚子汁,鼻饲清热生津之品,如:橙子、柚子汁,黄瓜汁等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。黄瓜汁等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。24如何对患者进行辩证施护?吞咽困难吞咽困难1.患者进行性吞咽困难加重。患者进行性吞咽困难加重。2.取半坐卧位改善患者吞咽状况,开始经口进取半坐卧位改善患者吞咽状况,开始经口进
16、食时,先用糊状或胶状食物进行训练,少量多食时,先用糊状或胶状食物进行训练,少量多次,逐步过渡到普通食物。次,逐步过渡到普通食物。3.咽部冷刺激;空吞咽训练;咽部冷刺激;空吞咽训练;25患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?肺炎的可能肺炎的可能1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味,有无喘促、发绀密切观察痰的颜色、性状、量及气味,有无喘促、发绀等伴随症状,必要时给予氧气吸入。等伴随症状,必要时给予氧气吸入。2.保持室内空气流通、温湿度适宜,避免外感风寒。保持室内空气流通、温湿度适宜,避免外感风寒。3.保持呼吸道通畅,指导患者有效咳嗽咯痰,定时翻身拍保持呼吸
17、道通畅,指导患者有效咳嗽咯痰,定时翻身拍背,及时清除口腔内分泌物,每日口腔护理,背,及时清除口腔内分泌物,每日口腔护理,嘱其多鼻饲嘱其多鼻饲饮白开水,以促进痰液排出。饮白开水,以促进痰液排出。4.遵医嘱给予有效氧气吸入。遵医嘱给予有效氧气吸入。5.循经拍背法:排痰前,沿脊柱两侧膀胱经,由下往上轻循经拍背法:排痰前,沿脊柱两侧膀胱经,由下往上轻扣,每日扣,每日23次,每次次,每次20分钟,根据痰液的多少,增加力分钟,根据痰液的多少,增加力度、时间、次数。度、时间、次数。6.给予止咳散穴贴,取穴:肺腧、膏肓、定喘、天突等;给予止咳散穴贴,取穴:肺腧、膏肓、定喘、天突等;患者还存在哪些护理问题?应如
18、何采取措施?患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床,气血运行不畅有关)有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床,气血运行不畅有关)护理措施:护理措施:1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。2、卧气垫床,避免局部长期受压,定时翻身叩背。、卧气垫床,避免局部长期受压,定时翻身叩背。3、每天用温水清洗皮肤、每天用温水清洗皮肤2次,以保持皮肤清洁与干燥,尤其注次,以保持皮肤清洁与干燥,尤其注意会阴部皮肤护理。不用刺激性强的清洁剂,不用力擦拭,防意会阴部皮肤护理。不用刺激性强的清洁剂,不用力擦拭,防止损
19、伤皮肤。止损伤皮肤。4、加强二便的管理,以免刺激局部皮肤。、加强二便的管理,以免刺激局部皮肤。5、加强营养,增强机体抵抗力。、加强营养,增强机体抵抗力。6、预防抓伤,勤剪指甲,每周、预防抓伤,勤剪指甲,每周1次。次。27患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?潜在并发症:下肢深静脉血栓:与长期卧床有关潜在并发症:下肢深静脉血栓:与长期卧床有关护理措施:护理措施:1.对患侧肢体进行被动按摩活动,以确保肢体血液回对患侧肢体进行被动按摩活动,以确保肢体血液回流的正常进行。流的正常进行。2.确保患侧肢体上无任何静脉通路的建立。确保患侧肢体上无任何静脉通路的建立。
20、3.密切观察患者皮肤的温度及颜色如发现有任何血栓密切观察患者皮肤的温度及颜色如发现有任何血栓形成的迹象,应及时采取措施,抬高患肢形成的迹象,应及时采取措施,抬高患肢30-50,动,动作要轻柔用力不宜过猛。作要轻柔用力不宜过猛。4.饮食护理:适当增加高蛋白、粗纤维丰富的食物,饮食护理:适当增加高蛋白、粗纤维丰富的食物,降低血液粘稠度,以降低血栓形成的可能性。降低血液粘稠度,以降低血栓形成的可能性。5.遵医嘱正确使用抗凝剂。遵医嘱正确使用抗凝剂。28患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?计划外拔管计划外拔管1.保证留置胃管固定,通畅,防止扭曲受压。保证留置
21、胃管固定,通畅,防止扭曲受压。2.为病人翻身拍背时,应先妥善固定胃管,为病人翻身拍背时,应先妥善固定胃管,避免牵拉过度。避免牵拉过度。3.多与病人及家属沟通,向其讲解拔管会造多与病人及家属沟通,向其讲解拔管会造成呛咳、窒息的危险。成呛咳、窒息的危险。4.必要时对病人进行上肢保护性约束。必要时对病人进行上肢保护性约束。29患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?患者还存在哪些护理问题?应如何采取措施?潜在并发症:出血的倾向:与使用抗凝药物有关潜在并发症:出血的倾向:与使用抗凝药物有关护理措施:护理措施:1.注意观察有无牙龈出血,便血,皮肤黏膜下出血,注意观察有无牙龈出血,便血,皮肤黏膜下出血,鼻
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