巨大细胞瘤巨大细胞瘤.ppt

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,肌肉與骨骼系統相關癌症,之,症狀,與原因,蔣安仁主治醫師,/,博士,正修科技大學,2015.10.01,Bone Tumors,骨腫瘤,Pathology,Bone-forming tumors,Osteoma,Ostoid osteoma(Osteoblastoma),Osteosarcoma,Cartilage-forming tumors,Osteochondroma,Chondroma(Enhondroma),Chondroblastoma,Chondromyxoid fibroma,Chondrosarcoma,Fibrous and fibro-osseous tumors,Fibrous Non-ossifying fibroma,fibrous dysplasia,Malignant fibrous histiocytoma,Miscellaneous Tumors,Giant cell tumor,Ewings sarcoma and primitive neuroectodermal tumor,Common Primary Bone Tumors,Malignant bone tumors,Multiple Myeloma,多發性骨髓,瘤,(,同惡性漿細胞瘤,).,Osteosarcoma(osteogenic sarcoma),骨肉瘤,;,骨癌,.,Chondrosarcoma,軟骨,肉瘤,(,惡性,見長骨末端及盆骨,).,Ewings sarcoma,Benign,Non-ossifying fibromaunicameral(simple)bone cyst,Osteochondroma,骨軟骨,瘤,(,骨瘤與軟骨瘤融合,),Giant cell tumor,巨大細胞瘤,Enchondroma,內生性軟骨,瘤,(,軟骨瘤生於骨幹后端,常見於手足,),Fibrous dysplasia,纖維性,發育不良,(,骨質增厚纖維化,).,骨腫瘤的發病率,38959,例骨腫瘤發病率及性質,原發良性骨腫瘤,55.7%,原發惡性骨腫瘤,43.69%,瘤樣病變,11.3%,轉移癌,5.4%,原發良性骨腫瘤,骨軟骨瘤 （。）,骨巨細胞瘤 （。）,軟骨瘤 （。）,原發惡性骨腫瘤,骨肉瘤,44.6%,軟骨肉瘤,14.2%,纖維肉瘤 ,.,骨髓瘤,依汶氏肉瘤,.,惡性骨巨細胞瘤 ,發病年齡,發病部位,股骨下端、脛骨上端,（多惡性,）,脊柱、骨盆、肩胛骨（轉移性骨腫瘤）,膝關節和肘關節以遠骨骼,（多良性,）,骨腫瘤的臨床表現,疼痛,.,良性腫瘤一般無痛或輕度。,.,疼痛是惡性腫瘤早期症狀，進持性加重。,.,休息時疼痛反而加重，考慮惡性病損。,.,夜間疼痛是骨腫瘤的重要特徵。,腫脹,根據腫瘤的性質、部位不同，骨腫瘤的腫脹程度不同。,損傷,損傷可誘發骨腫瘤症狀的出現或加重骨腫瘤症,狀,。,追蹤病患病,史,骨結核,-,骨轉移、骨肉瘤,急性骨髓炎,-,依汶氏,肉瘤,Brodis,骨膿腫,-,軟骨肉瘤,其它部位原發性腫瘤,-,骨轉移,局部檢查,1,.,骨腫瘤邊界、質地、活動度和光滑程度,2,.,疼痛、壓痛和腫脹程度,3,.,表面皮膚發紅發熱、淺表靜脈怒張、,動脈博動,骨腫瘤的臨床表現,生化檢查,血常規、血鈣、血磷、鹼性磷酸酶、性能磷酸酶、總蛋白濃度,活組織檢查,穿針活檢、切開活檢,實驗室檢查,.,HB,下降,.,血沉加快,.,鹼性磷酸酶增高,.,酸性磷酸酶,.,血清總蛋白增加,血沉和鹼性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療效的動態指標,病理學檢查,.,常規組織學切片,.,組織化學檢查,.,免疫組織化學,X,光,檢查,(,影像學檢查,),骨腫瘤的診斷,Multiple,Myeloma,多發性骨髓瘤,most common,primary bone cancer.,malignant tumor of bone marrow.,20 people per million each year.,Most cases are seen in patients between the ages of,50,and,70,years old,.,Any bone can be involved.,Osteosarcoma,惡性骨肉瘤,second most common bone cancer(,20%,).,production of osteoid or immature bone by the malignant cells,2-3 new case per million people each year.,Most cases occur in,teenagers,(75%20y/o).,Most common primary malignancy of bone in,children and adolescents,Osteosarcoma,Most arise from metaphyseal region of long bone of extremities,Most occur around the,knee,.Other common locations include the hip and shoulder.,骨肉瘤（成骨型）,骨肉瘤（溶骨型）,混合型骨肉瘤,Ewings sarcoma,依汶氏肉瘤,Malignant small round cell tumor of bone,6-10%of primary bone cancer,2nd most common sarcoma of,children,Youngest of all bone sarcoma,Most in,10-15 y/o,(80%40y/o),Central portion of skeleton,Most cases occur around pelvis,shoulder,hip,ribs.Rarely involve distal extremities.,Giant cell tumor(GCT,),巨大細胞瘤,Multinucleated osteoclast-type giant cell osteoclastoma,Most in adults between the ages of,20 to 40,years.rare in children or in adults older than 65 years of age.,Involve both epiphyses and metaphyses,Relatively uncommon benign but locally invasive,Most arise around knee(distal femoral and proximal tibia),Any bone can be involved,Location at the end of bone and relate to arthritic symptoms,巨大細胞瘤,巨大細胞瘤,Osteochondroma,骨軟骨瘤,Exostosis(,外生骨疣,),most common noncancerous bone tumor.35-40%of all benign bone tumors.,osteochondroma may grow in a child or adolescent.Its growth usually stops at maturity,diagnosed in patients aged,10 to 30,骨軟骨瘤的組織學切片,骨軟骨瘤的大體外觀,良性骨腫瘤骨軟骨瘤（外生骨疣）,Simple bone,cyst,骨囊腫,Non-ossifying fibromaunicameral(simple)bone cyst,usually found in patients younger than 20 years of age.,Location:,most common-upper arm(proximal humerus)or thighbone(proximal femur).,Less common locations include the pelvis,ankle(talus),or heel(calcaneus).,Chondroma and,Enchondroma,軟骨瘤和內生軟骨瘤,Chondromas are benign tumors of hyaline cartilage,most arise In modullary cavity Enchondroma,often found in patients between,10 and 20,years of age,often occur in the small bones of the hand and feet.Sometimes in the long bones of the upper arm and thigh.,the most common tumor of the hand.,內生軟骨瘤,Fibrous,dysplasia,纖維性發育不良,Benign,Any bone may be affected.The most common bones involved are the thighbone,shinbone,ribs,skull,upper arm bone,and pelvis.,Monostotic(70%,Usually,only one bone is involved,),Polyostotic(27%),Polyostotic+caf au lait skin pigmentation and endocrinopathies(3%)McCune-Albright syndrome,轉移性骨癌,骨癌的治療,以下治療方式之介紹，以惡性骨肉瘤與依汶氏肉瘤此兩種骨癌為主。,治療目標,目前惡性骨肉瘤的治療目標，不但要治癒病患，使其存活下來，而且還需盡量,保持肢體及外觀,的完整，以更進一步,改善,其日後的,生活品質,。,惡性骨肉瘤的治療方式,根除性外科切除術密集的化學治療,依據腫瘤部位開刀截除患肢，通常需切除至腫瘤邊緣近側之上,7.5,公分（,3,吋）或者是受侵犯骨骼近側關節之上，以免癌細胞已侵犯鄰近組織而復發。手術後，使用高劑量化療藥物，如：,Methotrexate,（,MTX,，滅殺除癌）、,Epirubicin,（艾黴素注射劑）、,Cisplatin,（愛寧達）、,Ifosfamide,（好克癌注射劑）、,VP-16,（滅必治）等藥物進行化學治療，為期約,10,個月至,1,年的療程。許多研究證實，完整的化學治療，可明顯提高存活率。,惡性骨肉瘤的治療方式,新式,輔助化學治療,目前較常用的治療方式是在手術前先使用約,2,個月的化學治療，之後進行原發性腫瘤部位廣泛切除，並以人造義肢取代。待傷口癒合（約需,2,週）再繼續化學治療。使用此治療方式的優點是可使腫瘤變小，便利手術，且使病患有機會接受肢體保留手術，也可由手術後之病理報告看出腫瘤壞死的程度（即化學治療對腫瘤的療效），此與病患之疾病存活率有相關性。對於術後病理組織顯示腫瘤壞死程度不佳的病患，主治醫師會考慮是否改用其他化學治療藥物，以使存活率獲得改善。,依汶氏肉瘤的治療方式,目前的治療方式是使用放射線治療，密集照射受侵犯的部位，同時再加上化學治療，常使用的藥物有,Vincristine,（生物鹼抗腫瘍劑）、,Actinomycin-D,（抗腫瘍用藥）、,Cyclophosphamide,（,Endoxan,，愛得星）及,Adriamycin,（常稱為,VACA,，阿黴素，俗稱小紅莓）。但有些病患則仍需視病情配合手術治療才能達到更好的治療效果。治療期間及治療後，需定期接受完整的病情追蹤。,軟組織肉瘤,軟組織肉瘤,背景,軟組織肉瘤是一組源於全身各部位結締組織除骨或軟骨以外的惡性腫瘤。主要包括發生於纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、神經組織、間皮組織、滑膜組織、血管和淋巴管等組織。由於發病率低，常常被人們忽視，但軟組織肉瘤的惡性度高，多可造成肢體病損，甚至直接危及患者生命。,軟組織肉瘤特點,分佈廣、類型多,腫瘤細胞形態結構相似多,良惡性鑑別困難多,易形成,“,假包膜,”,而誤認為良性，致使復發多,軀幹尤其大腿多,軟組織肉瘤常轉移至肺；腹腔軟組織肉瘤常轉移至肝臟和腹膜,流行病學特徵,發病率約為,2/10,萬,3/10,萬，,占成人惡性腫瘤,的,1%,，兒童惡性腫瘤的,15,，,病死率占所有惡性腫瘤相關病死率的,2%,。,2007,年美國最新資料：每年新發病例,9,000,例，死亡約,35,0,0,例，,5,年生存率,50,60,。,2001,年以前，由於胃腸道基質瘤（,Gastrointestinal stromal tumor,，,GIST,）未在腫瘤資料庫登記，因此其實際發病率更高，美國每年預期新發,GIST,病例為,5000,例。,各年齡組均有發病，但常見於老年人，發病高峰為,50,歲，男,女為,1.11.0,。,病理類型,腺泡狀軟組織肉瘤,促結締組織增生的小圓細胞腫瘤,上皮樣肉瘤,透明細胞肉瘤,骨外軟骨肉瘤,骨外骨肉瘤,胃腸間質瘤,依汶氏肉瘤,/,原始神經外胚層瘤,纖維肉瘤,平滑肌肉瘤,脂肪肉瘤,惡性纖維組織細胞瘤,惡性血管外皮細胞瘤,惡性周邊神經鞘瘤,橫紋肌肉瘤,滑膜肉瘤,未分類,分佈,肢體軟組織肉瘤：,50,胃腸道基質瘤：,25,腹膜後軟組織肉瘤：,15,20,頭頸部軟組織肉瘤：,9,肢體軟組織肉瘤,診斷,檢查,項目：,病史和體格檢查,足夠的影像學檢查（,MRI,CT,）,原發病灶單純的,X,光檢查（供選擇）,肢體軟組織肉瘤利用,MRI,，腹膜後軟組織肉瘤則可選,CT,胸部影像學檢查,在足夠的影像學檢查完成後，進行細針穿刺或切除活檢,活檢應確立病理學分級和組織學亞型,適當進行分子和細胞遺傳學分析,其他可選擇的檢查：,PET,檢查：,判斷預後、確定分期和判定化療療效方面具有一定的作用。,對脂肪肉瘤、,上皮樣肉瘤、血管肉瘤以及平滑肌,肉瘤,考慮進行腹部或盆腔,CT,檢查。,低度惡性（,期）,高度惡性（,期）,無法切除病變,復發或轉移性病變,治療,期,（,T1a-1b,N0,M0,低度惡性）,首選手術治療,切緣距病灶,1cm,或完整的筋膜剝離 追蹤,切緣距病灶,1cm,考慮術後放療（,2B,）,追蹤,期（,T2a-2b,N0,M0,低度惡性）,首選手術治療,或,手術放療,追蹤,隨機臨床試驗結果支持輔助放療：儘管不延長總生存期，但可延長無病生存期,。,術前放療與術後放療具有相同的局部控制率和無進展生存期（,PFS,），但術前放療可增加傷口併發症的發生率，影響傷口的癒合，尤其是下肢軟組織肉瘤。,低度惡性（,期）,追蹤,原則,每,2,3,個月進行病史和體格檢查，持續,2,3,年，然後每年,1,次,；,根據局部復發危險因素評估對原發部位定期影像學檢查（容易體檢的部位可以不要求影像學檢查）；,考慮首次治療後基本的檢查；,考慮每,6,12,個月進行,X,光,檢查,高度惡性（,期）,不影響功能的完全切除，可選擇：,手術放療,化療 追蹤,術前放療 手術 考慮術後輔助化療 追蹤,術前化療 手術 放療,化療 追蹤,術前放化療 手術 放療,化療 追蹤,手術,追蹤,對功能產生不利影響可能性的切除，可選擇：,術前放療 手術 考慮術後輔助化療 追蹤,術前化療 手術 放療,化療 追蹤,術前放化療 手術 放療,化療 追蹤,無法切除,腫瘤較大（直徑,10cm,）的肢體軟組織肉瘤患者，局部復發或轉移的危險性較大，應考慮術前治療。,多項臨床試驗證實，術前化療或放化療可降低腫瘤分期，利於有效的手術切除，尤其是對於化療敏感類型的軟組織肉瘤，療效更為確切,。,含阿黴素的術前同步放化療可以提高軟組織肉瘤患者的局部控制率。,可切除的軟組織肉瘤患者，首選手術術後放療，也可以同時選擇術後化療；術前僅進行放療的患者，術後可單獨選擇輔助化療；單純的手術僅用於腫瘤較小，且切緣距病灶距離較大的患者。,期追蹤原則,每,3,6,個月進行病史、體格檢查以及胸部影像學檢查（普通,X,光,或胸部,CT,），共持續,2,3,年；此後每,6,月,1,次追蹤，持續,2,年；最後,1,年追蹤,1,次。,根據,局部復發危險因素評估對原發部位定期影像學檢查（,MRI,，,CT,，可考慮超音波）。,復發、轉移或無法切除病變的治療,局部復發,單個器官、有限的腫瘤體積和,局部淋巴結,轉移,對於淋巴結轉移，可考慮區域性淋巴結切除,考慮轉移瘤切除,術前或術後化療,放療（綜合患者復發轉移的時間以及既往的治療來決定是否選擇轉移瘤切除術）,局部消融（射頻消融,RFA,）,栓塞治療,彌散性轉移或無法切除,觀察，如果沒有症狀（適用於無病生存期長或僅存在,1,個較小體積的轉移病灶，如小於,1cm,的肺結節）,化療,放療,姑息性手術,支持性治療,消融治療（,RFA,或冷凍療法）,栓塞治療,腹膜後軟組織肉瘤,檢查,項目：,病史和體格檢查,腹部或盆腔的增強,CT,MRI,切除前活檢並不一定需要，主要根據診斷為其他惡性腫瘤的可疑程度來確定；如考慮腹膜後淋巴瘤或生殖細胞瘤，活檢是必需的，主要目的是避免不必要的手術治療。,對於接受術前放療或化療的患者，活檢是必需的（,CT,引導下的穿刺活檢優先考慮）,胸部影像學檢查（,CT,或,X,光,）,指導下的內窺鏡檢查,診斷,可切除病變的治療,無法切除或轉移性病變的治療,復發病變的治療,治療,可切除病變的治療,概念：可切除的腫瘤，指腫塊,5cm,，未累及周圍內臟或神經血管。,進行活檢：,如果考慮術前治療，必須進行活檢。,未進行活檢或未診斷,可切除病變的治療（進行活檢）,非肉瘤 按所診斷疾病進行治療,肉瘤,胃腸道基質腫瘤,按,其,治療指南治療之,硬纖維瘤按,其,治療指南治療之,其他類型肉瘤,術前治療,：放療或化療 手術,術中放療,根據手術結果進行下一步治療,可切除病變的治療（未進行活檢或未診斷）,手術,術中放療,R0,切除（低度惡性）：追蹤（每,3,6,個月進行腹部或盆腔,CT,檢查，持續,2,3,年，此後每年,1,次；考慮胸部影像學檢查）,R0,切除（高度惡性）：考慮術後放療後追蹤（每,3,6,個月進行腹部或盆腔,CT,檢查，持續,2,3,年，此後每,6,個月,1,次，持續,2,年，最後每年,1,次；考慮胸部影像學檢查）,R1,切除：按,R0,切除（高度惡性）組進行治療和追蹤,R2,切除：按不可切除治療,非肉瘤：按所診斷疾病治療,腹膜後軟組織肉瘤周圍往往存在重要的組織結構，因此不足,70,的患者能夠得到完全切除，術後約,50,的患者出現局部復發。,III,期臨床試驗結果證實，術前放療能夠增加手術切除機會，並能減少局部復發。,兩項臨床研究結果顯示，經術前放療後達到,R0,或,R1,切除的中度或高度惡性腹膜後軟組織肉瘤患者，,5,年的無局部復發生存率、無病生存率和總生存率分別大於,60,、,4,5,和,6,0,。,術前化療比術後化療對患者更有益，但仍需要有足夠的臨床試驗證據。,R0,切除的高度惡性患者和,R1,切除的患者需行術後輔助放療,。,採用輔助或新輔助放療或化療需要臨床醫生根據臨床情況來進行判定。,無法切除或轉移性病變的治療,不能手術切除的腫瘤，指腫瘤侵及無法切除的重要的組織或器官，或切除腫瘤導致死亡。,活檢,可選擇治療：,觀察，如果無症狀,化療,放療,為控制症狀進行姑息性手術,最佳支持治療,無法切除或轉移性病變經放化療後的後續治療,分期降低,可切除：按可切除部分進行治療,無法切除：按下述未降低分期部分治療,分期未降低，可選擇：,觀察，如果無症狀,化療,放療,為控制症狀進行姑息性手術,最佳支持治療,復發病變的治療,可切除 參考可切除病變的治療指南,無法切除 參考無法切除病變的治療指南,如果復發之前未進行放化療，考慮進行術前放療或化療。,腹腔內軟組織肉瘤,腹腔內的軟組織肉瘤,胃腸道基質腫瘤（,GIST,）,按,GIST,治療指南治療,其他非,GIST,肉瘤,按非,GIST,肉瘤治療指南治療,胃腸道基質腫瘤（,GIST,）,背景,是一組獨立起源於胃腸道壁的間葉性腫瘤，與傳統的平滑肌瘤和神經鞘瘤不同，其基本腫瘤細胞為一種未定的或多能的梭形或上皮樣間葉細胞（間質幹細胞）。,病理特點為：由不同數量的梭形細胞和上皮細胞組成，根據梭形和上皮樣的比例可分為上皮樣細胞,型,、,梭形細胞型和混合細胞型。,特,性,GIST,是軟組織肉瘤的一種病理亞型，占所有胃腸道腫瘤的,0.2%,，但占胃腸道肉瘤的,80%,。,大多數起因於一種蛋白酪氨酸激酶受,體,KIT,（亦稱,CD117,）的突變，,85,95,GIST,-,CD117,陽性，,5,GIST,-,CD117,陰性。,GIST,中,c-kit,基因的突變主要涉及,11,號、,9,號、,13,號和,17,號四個外顯子，其中以,11,號外顯子為最常見；除,c-kit,之外，部分,GIST,有血小板衍化生長因數（,PDGFR,）基因的啟動突變，突變的,PDGFR,具有不依賴配體的自磷酸化功能，導致腫瘤的發生；,GIST,中的,PDGFR,基因突變與,c-kit,基因突變不相重疊，即有,PDGFR,基因突變的,GIST,無,c-kit,的突變，反之亦然。,GIST,中,KIT,和,PDGFR,突變,外顯子,9(11%),外顯子,11(67.5%),外顯子,13(0.9%),外顯子,17(0.5%),KIT,PDGFR,總突變率,:,87.4%,外顯子,12(0.9%),外顯子,14(0.3%),細胞膜,細胞質,外顯子,18(6.3%),Heinrich et al.,Hum Pathol.,2002;33:484.,Corless et al.,Proc Am Assoc Cancer Res.,2003;44.Abstract R4447.,50%,胃,25%,小腸,10%,15%,結腸,其他部位,（直腸、食道、腸膜、腹膜）,GIST,可以發生在胃腸道的任何部位、,腹腔內其他部位或腹膜後,GIST,：曾經被歸類於其他的軟組織肉瘤,GIST,平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,平滑肌母細胞瘤,其他,28%,7%,13%,18%,34%,N=600,瑞典的一項回顧性研究顯示，,有,72%,的目前診斷為,GIST,的胃腸道腫瘤最初被診斷為其他惡性腫瘤中,Kindblom et al.,Ann Oncol.,2002;13:157.Abstract 577O.,Kindblom,.At:KIT,（,CD117,）陽性,GIST,中其他陽性的指標有,CD34,（間葉,/,造血細胞標記物）,陽性率,60-70%,平滑肌動蛋白,陽性率,15-60%,S-100,陽性率,10%,GIST,偶爾表達結蛋白,GIST,中,KIT,的陽性染色,(,膜和漿,漿,膜以及核旁點狀濃集,),GIST,：惡性潛能的評估,惡性潛能腫瘤大小核分裂數,高危,險性,任何大小,10/50 HPF,10 cm,不論多少,5 cm5/50 HPF,中危,險性,5-10 cm5/50 HPF,5 cm6-10/50 HPF,低危,險性,2-5 cm5/50 HPF,極低危,險性,2 cm5/50 HPF,然而，即便是惡性潛能低危的腫瘤也可能發生轉移,部分學者認為,GIST,的部位與臨床生物學行為有一定的關係，,GIST,位於賁門者預後不佳，位於胃竇者預後相對較好。,不贊成將,GIST,分為所謂的良性、交界性和惡性。目前比較贊同的觀點是所有的,GIST,均應被視為惡性腫瘤，至少是低度惡性。,手術完全切除並不能使,GIST,治癒。雖然約,85,的原發、局限病灶可獲得完全切除，但至少有,50%,的患者在完全切除後會出現復發或轉移，,5,年生存率約,50,，中位復發期大約為,2,年。,病史和體格檢查,腹部或盆腔的增強,CT,MRI,胸部影像學檢查,超音波內鏡,內視鏡檢查（如果之前未進行）,分享決策,(,團體,/,跨科別會議,),診斷,局限性或潛在性可切除病變的治療,不可切除或轉移性病變的治療,術後輔助治療,進展期治療,治療,局限性或潛在性可切除病變的治療,手術應保證最小的手術相關死亡率，否則應考慮,Imatinib,(,如,Glivec),輔助治療。,不考慮輔助治療：通過術前治療，手術相關死亡率並不能降低。,手術切除,病理結果和,風險評估,確診為,GIST,：參考,GIST,術後輔助治療,胃腸道起源的其他肉瘤：參考非,GIST,肉瘤治療指南,其他惡性腫瘤：參考相應腫瘤治療指南,考慮輔助治療：通過術前治療，手術相關死亡率可降低。,活檢,根據活檢結果進一步治療,不可切除或轉移性病變的診治,活檢,確診為,GIST,可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症,不可切除或疾病轉移,胃腸道起源的其他肉瘤,其他惡性腫瘤,除標,準的,CT,MRI,，可考慮,PET,檢查（有條件進行,PET,追蹤者）,Imatinib,治療,起始劑量,400mg/d,，,如果外顯子,9,陽性，劑量可加大至,800mg/d,。,如果發生危及生命的副作用，通過最佳的對症治療無法控制，則考慮,S,unitinib,治療,。,治療過程中患者出現出血或其他症狀，可進行手術。,可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症,可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症,療效評價（,PET,療效評價可在新輔助治療,2,4,周後進行）,有效,Imatinib,原劑量,3,6,個月 手術切除 參考術後輔助治療,CT,確認 手術切除,無法手術，參考進展期治療,手術最佳時機需要腫瘤內科醫生與外科醫生商討確定,，,Imatinib,可一直用到手術開始前，術後患者一旦可以耐受口服藥治療，即可恢復,Imatinib,治療。,不可切除或轉移性病變,基本,的,CT,MRI,外,，可考慮,PET,檢查（有條件進行,PET,追蹤者，,PET,不能取代,CT,）,Imatinib,治療（起始劑量,400mg/d,，,如果外顯子,9,陽性，最近的資料支援將劑量加大至,800mg/d,）,療效評價：,CT,PET,（治療後,3,個月內進行）,有效,繼續,Imatinib,治療,外科會診,手術切除 參考術後輔助治療指南,不適合手術，繼續,Imatinib,治療,PD,：參考進展期治療指南,術後輔助治療,轉移性病變,繼續,Imatinib,治療,每,3,6,個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔,CT,檢查。,R2,切除,繼續,Imatinib,治療，可考慮殘留病灶再次手術，術後繼續,Imatinib,治療，直至病情進展；如果有效，提倡,Imatinib,終生服用，除非出現不能耐受的毒副反應，否則不該停藥。,每,3,6,個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔,CT,檢查。,不完全切除（未曾服用,Imatinib,）,開始,Imatinib,治療,每,3,6,個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔,CT,檢查,Imatinib,輔助治療後的完全切除,完全切除,輔助治療後的完全切除,如果術前評價有效，繼續,Imatinib,治療,每,3,6,個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔,CT,檢查,完全切除,考慮,Imatinib,治療（至少,12,個月）,或觀察。,每,3,6,個月進行病史和體格檢查，持續,5,年，此後每年,1,次（絕大部分,GIST,復發出現在術後,3,5,年）。,每,3,6,個月進行腹部或盆腔,CT,檢查，持續,3,5,年，此後每年,1,次。,臨床試驗結果顯示，,GIST,完全切除術後接受,Imatinib,400mg/d,治療，,1,年無復發生存率為,97,，安慰劑組為,83,，復發風險下降了,67.5,。（,P,=0.0000014,），證實,Imatinib,輔助治療可以降低,GIST,患者根治術後的疾病復發率。,術後輔助治療,局限性疾病進展,如果手術可行，則對進展病變進行手術切除。,考慮射頻消融或栓塞治療,。,繼續原劑量,Imatinib,治療或增加劑量或改用,Sunitinib,，,CT,或,PET,評價療效（進展緩慢的患者建議繼續服用,Imatinib,）。,對少數合併骨轉移的患者，考慮姑息性放療,。,進展期治療,全身性疾病進展,身體狀況良好的患者繼續,Imatinib,治療（尤其是進展緩慢的患者），並增加至患者可耐受的劑量。,Imatinib,增加劑量後進展或不能耐受的患者可改用,Sunitinib,。,CT,或,PET,評價療效。,如果患者無法從,Imatinib,或,Sunitinib,治療中獲益，則選擇最佳支持治療。,進展期治療,活檢原則,GIST,為柔軟易脆的腫瘤，活檢可能導致腫瘤出血並增加腫瘤播散的風險。,活檢應當考慮病灶的範圍和疑診的組織學類型（如淋巴瘤）。超音波內鏡（,EUS,）活檢優於經皮活檢。,在計畫進行新輔助治療時必須進行活檢。,需要專門的病理科力量，對於複雜和少見的肉瘤，需請專業中心會診。,如果鑑別診斷中有,GIST,，需要做,CD117,免疫染色。,對,CD117,陰性的腫瘤，考慮進行變異分析研究。,小心操作，防止腫瘤破裂，以肉眼完全切除、假包膜完整為目標。,Imatinib,（,Glivec,，,基利克,）,一種高選擇性,KIT,蛋白酪氨酸激酶抑制劑。,最早的一項,Imatinib,治療隨機研究結果顯示，對於晚期,GIST,患者，,Imatinib,治療的總緩解率為,68,，臨床受益率（,CR+PR+SD,）為,84,，中位總生存期達到,58,個月。相比之下，阿黴素治療的兩年生存率僅,20,，單純手術治療中位生存時間不足,14,個月。,國際多中心的,、,期臨床試驗證實，,Imatinib,對無法切除或轉移性,GIST,有效率達到,50,。,大約有,5%,的,GIST,為,CD117,陰性，但,Imatinib,治療也可能有效。,Imatinib,治療達到最佳療效的時間需要,3,6,個月，因此不宜過早判斷,Imatinib,耐藥。,Sunitinib,（,紓癌特,）,一種多靶點的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可競爭性抑制,VEGFR,、,PDGFR,、幹細胞因數受體（,KIT,）等。,一項,期大型臨床試驗比較了,Sunitinib,與安慰劑治療,Imatinib,治療失敗,/,不能耐受的,GIST,患者的療效和安全性，,Sunitinib,為,50mg/,天，用藥,4,周，休息,2,周，每,6,周為一療程，兩組的客觀緩解率分別是,7,和,0,，疾病穩定率分別是,58,和,48,，臨床獲益率分別是,65,和,48,，中位,TTP,分別為,27.3,周和,6.4,周，不良反應主要是手足綜合症和疲勞。,2006,年,1,月,FDA,批准,Sunitinib,用於,Imatinib,治療失敗,/,不能耐受的,GIST,患者的治療。,局限性病變或可切除疾病,復發或轉移性病變,手術切除,病理活檢，包括,CD117,染色，基因檢測,其他胃腸道肉瘤,病理結果風險評估,其他胃腸道肉瘤,確診,GIST,參考相應治療指南,術後輔助治療,不完全切除,/R2,切除,/,轉移性疾病,完全切除,Imatinib,治療直至疾病復發,有研究證明，術後,Imatinib,治療降低復發風險,確診,GIST,參考相應治療指南,可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症者,不可切除或疾病轉移,CT,MRI,，,PET,Imatinib,400mg/d,；,exon9,突變，,Imatinib,800mg/d,不考慮,新輔助治療,考慮,新輔助治療,每,3,6,個月體檢和,腹部,/,盆腔,CT,檢查,Imatinib400mg/d,；,exon9,突變，,Imatinib,800mg/d,PET,監測療效可在,2,4,周後進行,3,個月內,CT,PET,監測療效,無進展,疾病進展,無進展,繼續,Imatinib,治療,3,6,月,手術、栓塞、射頻消融,繼續,Imatinib,治療,手術切除,完全切除,不完全切除,/R2,切除,/,轉移性疾病,Imatinib,治療直至疾病復發,繼續,Imatinib,治療，每,3,6,個月體檢和腹部,/,盆腔,CT,檢查,持續,Imatinib,治療相同劑量或加量,Sunitinib,或其他新藥,手術治療或繼續,Imatinib,治療,最佳支持治療,腹腔內的非,GIST,肉瘤,腹腔內的非,GIST,肉瘤,可切除病變的治療,可切除同時合併肝臟單個病灶轉移的治療,無法切除或轉移性病變的治療,復發疾病的治療,可切除病變的治療,手術,術中放療,完全切除 追蹤（每,3,6,月進行胸部,/,腹部,/,盆腔,CT,檢查，持續,3,年；此後每,6,月複查,1,次，持續,2,年；此後每年,1,次）,不完全切除 無法切除部分治療,可切除同時合併肝臟單個病灶轉移,原發灶的切除，同時可選擇：,轉移灶的切除,術前或術後化療,放療,消融治療（,RFA,）,栓塞治療,追蹤,每,3,6,月進行病史、體格檢查和影像學檢查,無法切除或轉移性病變的治療,可選擇：,觀察，如果無症狀,化療,放療,姑息性手術,最佳支持治療,消融治療（,RFA,或冷凍療法）,栓塞治療,追蹤：,每,3,6,月進行病史、體格檢查和影像學檢查（胸部,/,腹部,/,盆腔,CT,）,復發疾病的治療,孤立病灶（可切除），可選擇：,手術,化療,最佳支持治療,無法切除（僅肝臟轉移），可選擇：,局部消融治療：肝葉切除，,RFA,或栓塞,臨床試驗,最佳支持治療,復發疾病的治療,全身播散，可選擇,觀察，如果無症狀,化療,姑息性放療,姑息性手術,最佳支持治療,消融治療,栓塞治療,硬纖維瘤,硬纖維瘤是一種少見的腫瘤，占軟組織腫瘤的,0.03%,，,Dahn,統計每年每,1,百萬人群中僅發生,2,5,例，但在家族性,腺瘤性息肉病中其發生率可高達,8,38,，較一般人群高出,852,倍。,硬纖維瘤,多發於家族,性,腺瘤性息肉病,，兩者的關係尤以手術創傷者為突出，啟發人們考慮到遺傳因素的可能性，但其病因目前仍不清楚。,硬纖維瘤也稱為侵襲性纖維瘤病，常被認為是良性腫瘤，事實上這類腫瘤是侵襲性成纖維細胞增生，具有局部浸潤、無包膜和分化的特點。,背景,特,徵,硬纖維瘤並不具備肉瘤的組織病理學特徵，但因其復發率高，自然病史長，為達到根治而要求外科手術範圍較大，組織病理學分類困難，因此歸入肉瘤範疇。,硬纖維瘤術後易復發，因此常被歸類於低度惡性肉瘤，它可局部破壞和浸潤，但很少轉移。絕大多數硬纖維瘤並非死於腫瘤本身，但可導致功能性損害。,乳腺硬纖維瘤與乳腺癌在臨床表現和放射學上類似，因此兩者之間很難鑒別。,診斷,病史和體格檢查，包括對加德納氏綜合征的評估,胸部影像學檢查,對原發病灶選擇適當的,CT,或,MRI,檢查,治療,可切除病變的治療,首選手術,R0,切除：觀察或考慮術後放療（腫瘤較大）,R1,切除：再次手術或放療（術前未放療）或觀察,R2,切除：按無法手術部分治療,無法手術或無法接受手術,放療,全身治療,其他模式治療失敗，考慮根治性手術,觀察,硬纖維瘤,放療,放療可以降低切緣陽性患者的復發風險，而且在復發有可能增加死亡率的情況下應考慮放療。,硬纖維瘤對放療的反應較慢，通常需要,2,年的時間才可能看到硬纖維瘤對放療的反應。,一項臨床研究顯示，,23,例無法進行手術的硬纖維瘤患者採用放射治療，,5,年控制率達到,69,；另一項報導顯示，,10,例硬纖維瘤患者接受放療，,8,例有效，其中,CR 5,例，,PR 3,例。,細胞生長抑制劑或細胞毒藥物的全身治療，對硬纖維瘤有一定的效果。,細胞生長抑制劑,(,如,IFN-,),、,干擾劑或其他非類固醇藥物可抑制腫瘤進展。,細胞生長抑制劑治療失敗，可考慮細胞毒藥物的全身治療，方案包括,MTX,VLB,，或含,ADM,的化療方案。,Imatinib,也可用於對硬