颅内肿瘤3.ppt
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1、颅内肿瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科王海军王海军第一节 总论 颅内肿瘤,是神经系统常见的严重疾病之一。包括原发性和继发性。20-50岁多见成人以大脑半球胶质瘤多见,其次是脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤。儿童、少年后颅窝及中线部位肿瘤多见。老年人以胶质母细胞瘤、转移瘤多见。一、病因:目前尚不完全清楚。近年来有人研究认为肿瘤与病毒感染、某些化学、物理及生物遗传等因素有关。1.遗传因素:神经纤维瘤病、视网膜母细胞瘤、血管网织细胞瘤。2.物理因素:放疗诱发肿瘤、外伤。3.化学因素:亚硝胺类。4.病毒感染:目前不能肯定。二、发病率:原发性肿瘤(7.8-12.5/10万)继发性肿瘤(
2、2.1-11.1/10万)国内资料:原发+继发(36.6/10万)颅内各类肿瘤的发病率:胶质瘤45%、脑膜瘤16%、垂体瘤10%、神经纤维瘤10%、先天性肿瘤10%、转移瘤6%。性别发病率:多数肿瘤男性多于女性部位发病率:胶质瘤:大脑半球为多,额叶颞叶 顶叶枕叶。脑膜瘤:大脑半球突面、鞍结节、蝶骨嵴、矢镰旁。垂体瘤:鞍区三、分类:方法很多,至今仍不统一,主要以WHO的中枢神经系统肿瘤组织学分类为准。胶质瘤分为-级 垂体瘤分为PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤等四、诊断依据:四、诊断依据:(一)病史:正确诊断的基础。(一)病史:正确诊断的基础。颅内肿瘤病人的病史特征是起病缓慢,进行性加重。颅内肿瘤病人
3、的病史特征是起病缓慢,进行性加重。特别注意症状出现的先后顺序,开始的日期及经过特别注意症状出现的先后顺序,开始的日期及经过(定位诊断重要依据);(定位诊断重要依据);发病年龄、病情的缓急和病程的长短(定性诊断参发病年龄、病情的缓急和病程的长短(定性诊断参考依据);考依据);有无头部外伤史、慢性中耳炎及其他感染史、寄生有无头部外伤史、慢性中耳炎及其他感染史、寄生虫病史、癫痫史、脑血管病和其他器官瘤癌史及有无虫病史、癫痫史、脑血管病和其他器官瘤癌史及有无相关的内科疾病史等(鉴别诊断)。相关的内科疾病史等(鉴别诊断)。(二)临床症状:可分为一般症状和定位症状。1.一般症状:即颅内压增高的表现。影响颅
4、内压增高的因素:(1)肿瘤部位 (2)肿瘤的性质 (3)患者的年龄 (4)伴发脑水肿的情况 (5)病人全身情况(1)头痛:多因颅内压增高或肿瘤直接压迫、刺激颅内疼痛的敏感结构如脑膜、脑血管和颅神经等而引起。头痛部位与肿瘤部位未必一致。间歇性、搏动性持续性;清晨头痛(平卧一夜后头部低平,颅内压相对增高);剧烈头痛(脑组织明显受压或肿瘤内出血或蛛网膜下腔出血时)。(2)呕吐:因颅内压增高刺激延髓呕吐中枢或迷走神经,也可见于后颅窝的脑膜受刺激而产生。常见于清晨,与饮食无关,呈喷射性,呕吐前常无明显恶心及痛苦。多于头痛加重时出现,吐后头痛可减轻或缓解。后颅窝肿瘤(常见);第四脑室肿瘤(强迫体位)。(3
5、 3)视神经乳头水肿及视力障碍:客观体征。因颅内)视神经乳头水肿及视力障碍:客观体征。因颅内压增高使视神经鞘内淋巴回流受阻以及眼静脉压增高压增高使视神经鞘内淋巴回流受阻以及眼静脉压增高静脉血充盈所致。静脉血充盈所致。视乳头充血、发红视乳头充血、发红边界消失,静脉怒张、迂曲,边界消失,静脉怒张、迂曲,粗度超过动脉一倍以上,甚至放射性或斑片状出血。粗度超过动脉一倍以上,甚至放射性或斑片状出血。视力早期无障碍视力早期无障碍视神经继发性萎缩,视野缺损,视神经继发性萎缩,视野缺损,视力减退视力减退完全失明。完全失明。幕下及中线肿瘤与幕上肿瘤幕下及中线肿瘤与幕上肿瘤 恶性胶质瘤与脑干肿瘤恶性胶质瘤与脑干肿
6、瘤 蝶鞍区肿瘤蝶鞍区肿瘤 额叶底部肿瘤(额叶底部肿瘤(Foster-KennedyFoster-Kennedy综合征)综合征)(4)精神症状:主要由于脑组织被肿瘤挤压或破坏,导致颅内压增高或脑水肿,使脑皮层细胞的正常新陈代谢受到扰乱所致。常表现为情绪不稳定,表情淡漠,发呆,记忆力、反应、定向力异常等等。常见于额叶、颞叶、第三脑室附近的肿瘤。特殊部位如中脑、丘脑下部、丘脑区的肿瘤早期可出现嗜睡。(5)癫痫发作:主要与肿瘤所在部位有关。额、颞叶最高(80%),越近中央沟越易发生。与肿瘤类别也有一定关系。生长缓慢良性肿瘤如脑膜瘤等发生率较高。邻近中央沟(大多表现为局限性癫痫发作);远离中央沟及颅内压
7、增高者(多为大发作);后颅窝肿瘤(一过性痉挛性强直性发作“小脑性惊厥或小脑危象”)(6)复视:并不少见。主要是外展神经行程长,最易受压及牵扯而发生不全性麻痹,导致眼球外展不全而出现复视。(7)生命体征的改变:肿瘤一般生长缓慢,生命体征多无大的变化。但生长到一定程度引起颅内压急剧增高及发生脑疝时,就会出现Cushing征。(8)头部异常:头皮静脉怒张是颅内压增高的一种表现,因颅内静脉压较高,部分血液通过头皮静脉回流的缘故。儿童颅内肿瘤特别是中线或幕下肿瘤更明显。另外,前囟未闭时可隆起;有时可见眼球轻度或明显向前突出。2.定位症状:由于肿瘤在颅内所在的部位不同,可直接或间接地刺激、压迫或破坏不同部
8、位的脑组织或颅神经而引起。最先出现的局灶性症状(最有意义)邻近症状和远隔症状(假性定位,增加定位诊断困难)。(三)临床检查 1.全身检查:发育、精神状态、营养状况及有无内分泌障碍 的表现等。身材矮小(颅咽管瘤)月经紊乱、巨人征(垂体瘤)性早熟(松果体瘤)2.神经系统检查:精神状态、运动、感觉、颅神经及反射的改变等。特别是眼底检查应列为常规检查。此外,应根据病情进行必要的视野、失语、失用、植物神经系统、听力、前庭功能及其他检查。3.实验室检查:除常规外,据病情选择内分泌功能检查等。(四)颅内肿瘤的辅助检查 1.腰椎穿刺:对脑脊液的透明度、细胞数、蛋白含量、酶和类固醇含量测定,以及脑脊液的细胞学检
9、查,对颅内是否存在肿瘤和何种类型肿瘤的诊断都可能有所帮助,特别是对颅内感染或出血的鉴别更有意义。注意:高颅压病人慎用 2.头颅X线检查:常用的检查方法,包括 (1)头颅平片:可发现以下征象:肿瘤钙化;生理性钙化灶移位;蝶鞍形态和骨质变化;颅骨局部骨质变薄、吸收、增生和破坏;血管压迹的增粗和增多等。(2)脑血管造影:有助于对肿瘤的病理循环和血管性疾病的诊断。数字减影法可见一些常规脑血管造影不能显示的微血管。可分为颈A造影(幕上肿瘤)、椎A造影(后颅窝肿瘤)和股A或肱A插管全脑造影(蛛网膜下腔出血没有定位体征的脑血管病变)。(3)脑室及气脑造影:现少用。3.颅脑超声波:少用。4.脑电图:对颅内肿瘤
10、的定位诊断有一定参考意义。5.放射性同位素:少用。6.CT:因有较高的密度分辨力及空间分辨力,已成为颅内肿瘤的主要检查方法之一。直接征象:病灶的大小、形态、位置、边缘、数目及钙化等。行造影剂增强检查则需注意病灶及邻近组织或结构的改变。间接征象:有无结构的移位变形、脑室的充盈缺损、骨质的改变,有无病灶周围的水肿、脑积水等。有时需行冠状面及矢状面图象重建,以确定病灶的准确位置。7.MRI:也是颅内肿瘤的主要检查方法之一。与CT相比,MRI无放射性损伤,无骨性伪影,组织对比度更高,对颅底肿瘤显示更好。五、诊断 颅内肿瘤的诊断要明确三个问题:1.有无肿瘤 2.定位 3.定性六、鉴别诊断六、鉴别诊断1.
11、1.脑脓肿:脑脓肿:常有原发感染灶常有原发感染灶耳、鼻、盆腔耳、鼻、盆腔 全身感染征象全身感染征象发热、血象高发热、血象高 脑膜刺激征象脑膜刺激征象颈项强直、腰穿白细胞增多颈项强直、腰穿白细胞增多 少数病人可没全身症状和脑膜刺激症状,仅仅表现少数病人可没全身症状和脑膜刺激症状,仅仅表现为慢性颅内压增高症状。为慢性颅内压增高症状。CT CT检查:圆形或椭圆形的低密度区,可环形强化,检查:圆形或椭圆形的低密度区,可环形强化,可见周围水肿带可见周围水肿带 2.慢性硬膜下血肿 老年人多见,有或无轻微的脑外伤史。慢性颅内压增高。鉴别诊断常需CT、MRI等辅助检查,但CT有时候容易误诊和漏诊。3.良性颅内
12、压增高 又叫“假性脑瘤”,系指患者仅有颅内压增高症状和体征,但无占位性病变存在。病因可能是蛛网膜炎、耳源性脑积水、静脉窦血栓等,但经常查不清。临床表现除慢性颅内压增高外,一般无局灶性体征。必须通过辅助检查排除颅内占位病变之后才能诊断为假性脑瘤。4.脑寄生虫病 常见的有脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血丝虫病、脑包虫病等。主要有颅内压增高症状、脑部刺激性症状和破坏性症状,尤以癫痫发作为常见。多有明显的寄生虫接触史或在流行区居住史。病程进展缓慢。周围血象多有嗜酸性白细胞增多,皮内试验及血或脑脊液的补体结合试验多阳性。5.视神经乳头炎 常误认为视神经乳头水肿。表现为突然的一侧或双侧的严重视力障碍,下视野为著
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