定稿中山高压氧在创伤外科中的应用DH.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,创伤概述,创伤外科的特点,创伤的高压氧治疗适应证、禁忌证把握原则,创伤的高压氧治疗机理,高压氧治疗时机和方案,高压氧治疗注意事项,相关合并症及几种创伤的处理,1,4,2,3,5,6,7,车祸,2008,年雪灾,高处坠落,意外事故,7-23,一 创伤概述,1.,创伤的定义,广义,由于机械、物理、化学或,生物因素等对机体造成的损害。,狭义,由于机械因素（或外来暴力）,造成的机体损害。,2.,创伤的临床表现,大出血,休克,窒息,意识障碍,死亡,疼痛、肿胀、压痛,畸形,功能障碍,骨折脱位,局部,全身,局部,组织变质,渗出,增生,全身,神经内分泌系统效应导致,交感神经兴奋,脑垂体、肾上腺等分泌明显增加,急性炎症反应,3.,创伤的病理变化,恢复至正常,1,4,天,5,8,天后,二 创伤外科的特点,1.,起病急,2.,病情危重,3.,伤情复杂,4.,需及时救治,三 创伤的高压氧治疗,适应证、禁忌证把握原则,绝对禁忌证,相对禁忌证,详细评估，对相关的疾病进行处理，仍可行高压氧治疗,避免高压氧治疗,按病情、病人依从性、,科室综合实力等综合考虑,适应证,1.,急症适应证,心肺复苏后急性脑功能障碍,创伤后气性坏疽及破伤风等厌氧菌感染,挤压综合征和骨筋膜间室综合征,再植（或移植）后血液循环障碍,急性气栓症等,创伤导致颅脑外伤、脑出血、颅内感染,植物状态,继发的,缺血性脑血管疾病,脊髓和周围神经损伤,周围血管损伤,软组织缺损修复术后,骨折延迟愈合或不愈合,2.其它适应证,四 创伤的高压氧治疗机理,提高血氧分压及血氧含量，提高组织,氧贮备，提高组织内毛细血管氧的弥散能力；,增加椎,-,基底动脉及缺血区的血流量；,控制脑水肿，降低颅内压,，显著降低,缺血半暗区脑组织水肿,；,减轻血脑屏障损伤；,1.,常见机理表述,降低血液粘稠度，刺激毛细血管新生，,促进侧支循环建立，,改善缺血组织的微循环；,有助于清除氧自由基；,抑制厌氧菌生长；,促进骨折愈合；,创伤的高压氧治疗机理,恢复缺血半暗区的功能，脑缺血半暗,区氧供的迅速有效的改善，可为因缺血而处,于濒危状态的组织提供能量，防止濒危组织,能量的耗竭；,降低神经组织缺血损伤后的兴奋性毒,性水平（对缺血核心区谷氨酸盐和乳酸盐的,微量分析研究表明）。,抑制神经元凋亡；,增强感觉运动神经元功能；,影响线粒体的功能；,调高碱性成纤维生长因子及其,mRNA,表,达水平；,增强神经生长相关蛋白的表达；,创伤的高压氧治疗机理,2.,高压氧治疗创伤机理新进展,（主要集中在脊髓损伤和颅脑损伤）,早期能调高,ADMA,水平，并产生内源性,的,NOS,抑制剂，从而导致血管收缩，是其早期,能对神经元产生保护作用的原因；,增加脊髓组织的,Mn-SOD,，过氧化氢酶,及,Bcl-2,，来保护缺血再灌注的脊髓或脑组织；,创伤的高压氧治疗机理,影响,CD18,表面的极化，从而降低中性,白细胞的黏附，限制,PMNs,和,EC,的相互作用，,来发挥对神经元的保护作用；,调整,iNOS,及,TNF-,、,VEGF,、,GDNF,、,ET,等因子的表达水平。,创伤的高压氧治疗机理,高压氧对,NO,通路的影响；,高压氧对神经系统凋亡、增殖的影响；,高压氧对内、外源性干细胞增殖、迁,移、分化的影响。,创伤的高压氧治疗机理,3.,高压氧治疗机理研究总结,靶标较少；,靶标选择过于集中在相关机制的上游；,后续研究缺乏。,4.,存在的问题,五 高压氧治疗时机和方案,无绝对禁忌证，应尽早，治疗方案因病而异。,六 高压氧治疗注意事项,1.,三看（看会诊单及治疗单、看病历、看,病人）；,2.,把握治疗适应证及禁忌证；,3.,预防不必要的医患纠纷；,4.,掌握治疗时机；,5.,确定合理治疗方案；,6.,注意换药敷料及药品，预防火灾；,7.,保持呼吸道通畅，必要时气动呼吸机支持早期介入；,8.,根据患者情况进行个性化治疗；,9.,注意固定制动（如脊髓损伤早期）；,10.,注意各种管道护理；,11.,急危重症原则上采用空气加压舱。,高压氧治疗注意事项,（一）,活动性出血的控制,七 相关合并症及几种创伤的处理,1,）肢体开放性创伤的出血,2,）内出血,3,）血胸,4,）心包积血,（二）,颅脑外伤的处理,1,、,三急,颅脑损伤的特点是情况急、病情重、,变化快，要急于争分夺秒地抢救；,颅脑损伤除发生原发性损伤外，在受,损组织周围可出现缺血、出血、水肿等变化，,甚至加重累及全脑、全身，要急于快速治疗；,传统观点认为颅脑损伤的许多治疗措,施仅在1年内有效，而,HBO,可作用于整个救,治、康复过程。,、,颅脑损伤治疗所需的三急,、尽管颅脑损伤的,HBO,治疗适应证、禁忌证非常明确，但在临床工作中并不容易准确把握，特别是存在以下合并症的情况：,1,、合并气颅,2,、合并脑脊液漏,3,、合并外伤性癫痫,4,、合并出血,1,、,合并气颅,外伤后气颅又叫颅内积气，是指气体进,入颅内造成颅内压力升高、脑脊液循环受阻、,感染等引起的疾病。发生率约占颅脑损伤的,9.7，几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突,气房而致，常与脑脊液漏并存。,气颅多见原因；,气颅的危害及表现；,合并气颅患者,HBO,治疗注意事项；,颅内积气多见原因：,颅脑损伤颅骨骨折开放伤、颅底,骨折、颅脑外科手术过程、术后过度脱,水使气体直接进入、颅内产气菌感染、,腰穿或脑室外引流等。,在,HBO,治疗过程中，气体可经颅底,骨折处进入颅内，如颅底硬脑膜破裂缝,尚未愈合牢固，,HBO,治疗时致颅底硬脑膜,破裂处与颅腔再通,大量气体进入颅内，,出现急性气颅。,气颅直接造成颅内压力迅速升高、脑,脊液循环阻断，从而形成脑疝，严重时可,危及生命。另外气体有可能通过开放的血,管末端进入血循环造成气栓症，形成系列,并发症。,当患者有上述病史时，一旦突然出现,生命体征变化、意识障碍、瞳孔变化、血,氧饱和度下降、头痛、恶心、呕吐、心慌、气促、肢体循环障碍时，均要考虑该症。,气颅的危害及表现,合并气颅患者,HBO,治疗注意事项：,对近期有开放性颅脑损伤、颅底骨折,尤其,有脑脊液漏的患者，选择,HBO,治疗的时机不宜过,早，一般颅前窝、颅后窝骨折伤后10天、颅中窝,骨折伤后14天大部分愈合，,HBO,治疗的时机可以,参考该时间；,初期,HBO,治疗压力不宜过高，加压速度不,宜过快；,HBO,治疗过程中，应注意观察病情，如突,然出现生命体征变化、意识障碍、瞳孔变化、头,痛、恶心、呕吐等，应考虑有无合并气颅。,课间休息,2,、合并脑脊液漏,脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2%9%。脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时空气亦能逆行逸入造成气颅。,脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨,折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。其原,因，可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧,密；前窝有筛板、筛窦、额窦及碟窦与鼻,腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳骨室，外,接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故,而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童,由于颅骨较软、富于弹性，且鼻副窦尚未,发育完全，因此，儿童的外伤性脑脊液鼻,漏发生率不足1%。,脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤,后立即出现或于数日内发生，系属急性期脑脊,液漏；但也有少数病人迟至数月甚至数年之后,出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在 1,周左右自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延,不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反,复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因，,可能与颅脑损伤后创口局部出血、脑组织水肿，,暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、,吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高,颅压的因素，如用力、咳嗽、喷嚏等而使薄弱,的裂口发生漏液。,因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈，仅有少数持续34周以上不愈者，方考虑手术治疗。,合并脑脊液漏患者,HBO,治疗应注意：,如无特殊适应证应禁忌行,HBO,治疗，因,HBO,治疗加压时鼻腔、外耳道压力增高，使鼻、,耳内已有污染的脑脊液反流回来造成颅内感染；,必须做,HBO,者，治疗压力要低，加压要,慢；,HBO,治疗过程中，一旦鼻漏、耳漏停止，,应立即减压；,注意体位。,3,、合并外伤性癫痫,外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫发作，可发生在伤后的任何时间，早者伤后即刻出现，晚者可在伤后多年出现。,HBO,治疗外伤性癫痫，疗效确切。,HBO,治疗外伤性癫痫的机制,外伤破坏了脑内某些“抑制系统”如尾,状核、上行性抑制状结构等，造成抑制丧失，,使正常受到抑制的脑区域的神经元过度放电，,HBO,可促进脑细胞的再生和受损脑细胞的功,能恢复，使抑制得以恢复，防止神经元过度,放电；,外伤所引起的脑组织病损区域较脑的,其它部分更易于过度兴奋，产生局限性神经,元过度放电倾向，,HBO,可促进脑组织的修复，,有利于病灶区域脑细胞生理功能的恢复，防,止神经元过度放电；,外伤性癫痫的病灶中，各种病变通常,造成病灶中间部分的神经元坏死和缺损及周,围部分的神经元结构紊乱和血供障碍，使受,损神经元的树枝突和棘状突明显减少，输入,突触丢失，自发活动增强。,HBO,由于可促进,受损脑细胞的功能恢复和脑组织侧枝循环的,形成，改善供血情况，使受损神经元的树状,棘突得以部分恢复，从而防止或减轻了因输,入突触丢失所致的自发活动增强；,外伤性癫痫病灶处血脑屏障的破坏使,局部神经元容易受到血液内兴奋物质的影响，,而,HBO,使已受损的血脑屏障结构得以修复，,增强了血脑屏障稳定性，防止血液内兴奋性,物质对神经元的影响；,外伤性癫痫的主要原因是脑组织的缺,血、缺氧性损害，,HBO,能纠正这种状态，因,此,HBO,治疗外伤性癫痫是非常有效的。,（2）合并外伤性癫痫患者,HBO,治疗应注意：,HBO,治疗外伤性癫痫疗效确切，但并不是一进氧舱就可以控制癫痫。,在有效的抗癫痫基础上行,HBO,治疗，尽量避免舱内发生癫痫；,可疑癫痫发作，急需,HBO,治疗者，备好抗癫痫药，专人陪舱；,已有癫痫又未控制、急需,HBO,治疗者，专人陪舱，进舱前临时使用快速起效的抗癫痫药物，出舱后尽早调出常规抗癫痫用药方案；,对以上情况，舱内备好压舌板、,抗癫痫药等物品；,一旦舱内癫痫发作，不可急忙减压，应在发作过后缓慢均匀减压，有医务人员,陪舱者，可舱内予以相应治疗，无陪舱人员，视病情决定是否由医务人员经过渡舱,进入治疗舱对患者实施救治，待缓解后再,减压出舱；,如用氧气加压舱或无过渡舱的空气,加压舱治疗外伤性癫痫患者，应更严格选,择病例。,4、合并出血,凡有新鲜表皮伤口（含外伤、手术）的患者进行,HBO,治疗时，要警惕发生伤口出血。因为随着加压、减压、吸入气体分压的改变，血管将发生舒缩反应使已凝血的伤口重新出血。也有人提出重度颅脑损伤或颅脑手术后的病人在,HBO,治疗时有可能发生颅内出血，应注意观察。,此类患者,HBO,治疗应注意：,（1）进舱治疗前一定要确实止血；,（2）加、减压应缓慢均匀，压力不宜过高；,（3）一旦在舱内发生伤口出血，可压迫止血，,出舱后进一步处理。,（4）在舱内治疗期间，特别是在加压和减压,时，应密切观察病人的瞳孔、意识、肢体运动和,感觉等症状和体征的变化，一旦在病情突然加重，,应考虑颅内出血，通知相关科室，共同做好急救,准备。,、,HBO,综合救治颅脑损伤的合理化程序要点,（1）注意各种管道的处理；,（2）合理饮食；,（3）入舱前予以抗氧化剂、自由基清除剂、,血管扩张剂；,HBO,治疗可使心率减慢，心肌收缩力降低，血管收缩，外周阻力增加，心输出量减少，并可,导致冠状动脉血流量减少，硝酸酯类药物进入体,内释放一氧化氮直接扩张血管，可预防,HBO,对心脏及眼等的毒副作用，在,HBO,治疗前常规予以消心痛等口服或含服。,（4）,HBO,治疗过程中合理使用抗菌素,HBO,可增加一些抗菌素药效，对厌氧菌感,染性疾病疗效较好，对某些需氧菌可能有效，,对支原体、衣原体、真菌所致的疾病疗效尚未,确定，对病毒感染的疗效有争议。,（5）减压或出舱时使用脱水剂,HBO,可使脑血管反应性收缩，脑血流量下,降，降低颅内压，但减压时或治疗后血管扩张,易出现颅内压“反跳”现象，因此在出舱时或出,舱后即给予甘露醇以减轻颅内压“反跳”引起的,副作用。,（6）出舱后尽早做康复治疗。,HBO,可改善颅脑损伤部位的微循环和血流,灌注，还能促进成纤维细胞转化，使毛细血管,迅速再生，建立侧支循环，解除血管痉挛，改,善肌肉组织供血供氧，减少乳酸产生，在,HBO,治疗结束后立即进行床旁理疗、功能锻炼，可,提高疗效，达到,HBO,与理疗相结合的协同效应。,自发性气胸,不需特殊治疗,张力性气胸,迅速排除空气，挽救生命,手术治疗,复发性气胸,相关合并症及几种创伤的处理,（三）,气胸,2,）减轻脊髓水肿和继发性损害,1,）合适的固定,3,）手术治疗,包括：,a,地塞米松,10,20mg,b 20%,甘露醇,250 ml,c,甲基强的松龙冲击疗法,相关合并症及几种创伤的处理,（四）,急性脊髓损伤,解除压迫,恢复脊柱稳定性,防止再次移位,3,）尽早根据血培养及药敏试验,患肢的制动,清创引流,早期足量广谱抗生素,1,）防止感染是最好的方法,4,）支持疗法,2,）一切治疗的基础,相关合并症及几种创伤的处理,（五）,感染性疾病的高压氧治疗,6,）高压氧舱定期通风换气，并进行消毒,5,）处理患者基础疾病,相关合并症及几种创伤的处理,糖尿病、肝硬化、,尿毒症等,心、肺、肝、肾等,重要脏器受累,多联系、多交流！,广州军区广州总医院高压氧科,黄 怀,地 址：广州市流花路,111,号广州总医院康复楼高压氧科,邮 编：,510010 E-mail:huanghuai1999,手 机：,13609088686,电话：,020,36653365,（办公室）,020,36653438,（病房）,020,36654420,（治疗区）,谢谢！,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,60,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,60,赠送精美图标,