常见心律失常的药物治疗.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,常见心律失常的药物治疗,心律失常的定义,心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常,心律失常的病因,疲劳、运动、吸烟、酗酒、喝茶、饱餐、紧张、激动,各种器质性心脏病,其他脏器或全身疾病，感染，中毒，创伤，缺氧、手术，贫血，蛛网膜下腔出血，甲状腺功能亢进或低下,电解质紊乱，如高血钾、低血钾、低血镁、酸中毒,某些药物，如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等,植物神经功能紊乱,导管直接刺激,心律失常引发或发展为其他类型的心律失常,心肌细胞的电生理特性,兴奋性,(Excitability,）,兴奋性的周期性变化,自律性,(Automaticity),传导性,(Conductibility),心律失常的发生机制,激动发生异常,激动传导异常,发生与传导异常并存,折返的条件,存在折返环路,折返环路两条途径的电生理特性不同,折返时间必须长于折返环路上任何部位的不应期,心律失常分类,根据机制分类,激动形成异常,激动传导异常,激动形成和传导双重异常,人工起搏心律,频率（部位）,快速性心律失常,缓慢性心律失常,MECHANISM,ARRHYTHMIA,Automaticity,Enhanced normal,Inappropriate sinus tachycardia,Some idiopathic ventricular tachycardias,Abnormal,Atrial tachycardia,Accelerated idioventricular rhythms,Triggered Activity,EAD,Torsades de pointes,DAD,Digitalis-induced,Right ventricular outflow tract ventricular tachycardia,ReentryNa,+,Channel-Dependent,Long excitable gap,Typical atrial flutter,Circus movement tachycardia in WPW,Sustained uniform ventricular tachycardia,Short excitable gap,Atypical atrial flutter,Atrial fibrillation,Circus movement tachycardia in WPW,Polymorphic and uniform ventricular tachycardia,Bundle branch reentry,Ventricular fibrillation,ReentryCa,2+,Channel-Dependent,AV nodal reentrant tachycardia,Circus movement tachycardia in WPW,Verapamil-sensitive ventricular tachycardia,诊断原则,有否存在心律失常,心律失常的性质及机制,病因或诱因,严重程度,心律失常治疗进展,非药物治疗,药物治疗,新药不断涌现,Ibutilide,、,Dofetilide,、,Azimilide,研究不断深入 细胞和分子水平,观念随之转变（,CAST,试验）,心律失常治疗的新观念,注重基础病治疗和心律失常预防,心功能是心律失常死亡的决定因素,重视药物的副作用和致心律失常作用,药物治疗应针对症状和,预后,评估药物治疗的获益,/,风险比率,只有临床试验能确定心律失常的治疗效果,简化良性心律失常的治疗,治疗方案应逐步标准化,治疗目标或治疗终点,取决于心律失常的,类型,性质,病因,基础心脏病,严重性,机制,治疗目标包括,紧急抢救,预防猝死和严重后果,缓解症状,终止发作,预防复发,根治性治疗,病因和诱因的治疗,不治疗,治疗方法简介,针对病因和诱因,针对心律失常本身,兴奋迷走神经,药物治疗,电学治疗,根治性治疗,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状,根据药物的作用机制选择药物,力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效,用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度,先单独用药，再增加剂量，最后联合用药,密切观察药物的副作用和致心律失常作用,快速心律失常药物的分类,Vaughan Williams,分类法,CLASS I:Na Channel Blockers,CLASS II:Beta Blockers,CLASSIII:K Channel Blockers,CLASS IV:Ca Channel Blockers,CLASS V:Miscellaneous,Ia类,钠通道抑制强度中等，抑制,0,相最大上升速率而减慢传导速度,延长,APD,及,ERP,而消除折返,抑制钾离子的外流，使,Q-T,间期延长，复极不一致增加,降低,4,相坡度，减少异位起搏细胞的自律性,可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋,对房性和室性心律失常均有效,QRS,波增宽,25,，,QT,间期延长,50,，宜减量或停用,奎尼丁（,Quinidine,）、普鲁卡因酰胺,(Procainamide),、丙吡胺,(Disopyramide),、安他唑啉,(Antazoline),Ib类,钠通道的抑制强度弱于,Ia,类，,快心率依赖,促进,K,外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩短,ADP,和,ERP,，对,ADP,作用更明显，因而,ERP,APD,通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心律失常有效,利多卡因,(Lidocaine),、美西律,(,慢心律,.Mexiletine),、苯妥英,(Phenytoin),、妥卡尼,(Tocainide),、安搏律定,(Aprindine),。,利多卡因(Lidocaine),机制：,抑制钠通道（,I,Na,）的激活和失活状态，抑制作用中等，且抑制恢复较快,明显促进,K+,外流,特殊点：,窦房结无影响，但起搏和传导障碍时，可加重这种障碍（抑制交感神经）,对传导速度影响小，但细胞外,K,+,浓度较高,pH,减低时，则减慢传导,抑制希,-,浦系统正常或异常自律性，及早期和延迟后除极,心肌缺血或心率较快时，对希,-,浦的,Na,通道抑制作用加强,药代动力学,静脉给药,15,30 s,即可见效,平均清除半衰期,1,2,小时,几乎完全被肝脏清除，清除速度与肝血流有关，肝功能障碍，心力衰竭，使用,b,阻滞剂均提高药物的血浆浓度,利多卡因(Lidocaine),用法,静注,50,100mg,，每,5,10 min,重复一次，共,250,300 mg,用药,45,90,秒即可起效，有效后以,l,3mg,min,维持,肌肉注射,100,300mg,可于,15,分钟内起效，持续,90,分钟。现在不推荐心肌梗塞病人预防性使用,副作用,主要是中枢神经系统症状，可引起嗜睡、眩晕，剂量过大时导致视力模糊、语言、吞咽障碍和抽搐，甚至呼吸抑制等，严重者可导致左室功能下降、传导阻滞和窦性静止,Sicilian gambit分类法,确定心律失常的机制和部位,找出易纠正参数(vulnerable parameter)，作为治疗的靶点,选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失常的目的,抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行分类,The Sicilian Gambit.A new Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on their Action and on Arrhythmogenic,Mechanisms.,药物,通道,受体,临床效果,Na,+,Ca,2+,K,r,+,K,s,+,快,中,慢,a,b,M,2,P,左心功能,心率,心外作用,利多卡因,+,+,美西律,+,+,莫雷西嗪,+I,+,普鲁卡因胺,+A,+,+,丙吡胺,+A,+,+,+,奎尼丁,+A,+,+,+,+,普罗帕酮,+A,+,+,+,氟卡尼,+A,+,+,维拉帕米,+,+,+,+,地尔硫卓,+,+,溴苄铵,+,ag/ant,ag/ant,+,索他洛尔,+,+,+,胺碘酮,+,+,+,+,+,+,+,伊布利特,+,+,多非利特,+,+,阿齐利特,+,+,+,+,纳多洛尔,+,+,普萘洛尔,+,+,+,阿托品,+,+,腺苷,ag,+,注：快、中、慢钠通道阻滞后恢复速度；,ag,激动剂；,ag/ant,激动剂,/,拮抗剂；,A=,激活状态阻滞剂；,I=,失活状态阻滞剂,提高自律性和传导性的药物,抗胆碱药,b-,受体兴奋剂,甲状腺激素,克分子乳酸钠,常用抗心律失常药物,分类,适应证及主要用途,药代学,半衰期,排泄途径,用法,主要副反应,停药指征,常见心律失常的药物治疗,窦性心动过速的治疗,主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗,症状明显时：镇静剂或,b-,阻滞剂,甲亢时：较大剂量的,b-,阻滞剂,持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗,房性早搏的治疗,祛除病因，一般不需治疗,症状明显者，选用小剂量,b,-,阻滞剂,强化治疗选用,Ia,和,III,类药物，,Ic,类不用或少用,对可能触发房颤、房扑或,PSVT,者应强化治疗,射频治疗的可能性,房室结拆返性心动过速(,AVNRT),的治疗,终止发作,刺激迷走神经,静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、,ATP、,普罗帕酮,超速抑制或低能量电复律,警惕发生窦性停博,预防发作：地高辛、,b,-,受体阻滞剂和维拉帕米,根治疗法：射频消融是最佳治疗,房室折返性心速(,AVRT),的治疗,终止发作,隐匿性旁道参与的正传型,AVRT,同,AVNRT,WPW,综合症发生,AVRT,使用,Ia,类、,Ic,类(心律平)和,III,类(胺碘酮),正传型,AVRT，,不提倡洋地黄、维拉帕米治疗,逆传型,AVRT,，禁用洋地黄、维拉帕米治疗,宽,QRS,波,PSVT,以电复律终止发作最为安全,预防发作,远期防治首选消融治疗。,房颤,的治疗,路漫漫其修远兮,吾将上下而求索,AF,的治疗目的,控制,AF,的心室率,转复为窦性心律,预防复发，维持窦性心律,预防栓塞和其他并发症,病因治疗,控制,AF,的心室率,地高辛(静息)，不降低运动时的心室率,阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降,钙拮抗剂(静息和运动),镁离子延长,AVN,的不应期,恢复并维持窦性心律,奎尼丁,乙胺碘呋酮,索他洛尔,心律平,阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差,AF,患者,预防栓塞的,抗凝治疗,60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林),60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗,高血压 糖尿病,栓塞史 左房扩大,心衰 器质性心脏病,60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林治疗,AF,非药物治疗简介,电击复律：,AF,转复安全有效,体外同步电转复,经心内电极导管同步电转复,起搏器治疗：双心房起搏、心房,ICD,手术治疗,走廊手术(,Corridor operation),迷宫手术(,Maze operation),消蚀,点状消融：旁道、房早,线性消融：导管迷宫,消融,AVNVVI,起搏器,AVN,改良,AF的“三P”分类及治疗,阵发性（,Paroxysmal):,可自行转复,持续性,（,Persistent):,不给予干预不能转复,永久性,（,Permanent):,亦称慢性,AF，,不能复律的房颤,阵发性,AF,的治疗,没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率,有器质性心脏病,尽快治疗,控制心室率,转复为窦性心律,血动学障碍时，电复律,预激综合症伴发房颤,禁用地高辛和维拉帕米,静脉注射心律平,电转复,无需抗凝治疗,持续性,AF,的治疗,复律：,药物准备电复律最有效,电复律前3周及后4周应抗凝治疗,无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞,预防复发与阵发性,AF,相同，效果难定,房颤持续4872,h,时,即应该抗凝治疗,不复律：,控制心室率,长期抗凝,慢性AF的治疗,控制心室率,长期抗凝,特殊AF的处理,WPW-AF,甲亢性AF,特发性AF,SSS-AF,房扑的治疗,药物治疗与房颤相似,栓塞的危险性低于房颤,Ia,和,Ic,类可能加快心室率,消融根治,室性早搏,(,PVC),的治疗,无器质性心脏病,以消除诱因为主,明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或,b-,受体阻滞剂,尽可能少用或不用,Ia、Ic,和,III,类药物,有器质性心脏病,病因治疗的同时,选用毒性和副作用低的药物,b-,受体阻滞剂或,Ib,类,Ia,类、,Ic,类或,Ia,与,Ib,类联合用药,III,类药物如胺碘酮,室性早搏,(,PVC),的治疗,急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件,首选利多卡因,普酰胺等为二线药物,心肌梗塞后,b-,受体阻滞剂,胺碘酮,Ic,类减少室早，总死亡率的增高,室性早搏,(,PVC),的治疗,急性心肌炎,美西律,b,-,阻滞剂，观察二个月,莫雷西嗪或索地洛尔,心肌病伴心衰,ACEI,等改善心功能,显著心动过缓或传导阻滞,阿托品,异丙基肾上腺素,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律,病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等,洋地黄过量用苯妥英钠,反复发作的致命性，,ICD,胺碘酮,射频消融治疗,尖端扭转型室速(,Torsades de pointes),的治疗,病因治疗,停用引起,Q-T,间期延长的药物,补充钾盐、镁盐,心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏,可试用,Ib,类药,持续发作应电击中止,先天性,Q-T,延长综合征,禁用儿茶酚胺类药物,使用,b,-,阻滞剂、钙拮抗剂,左颈胸交感神经节摘除,植入,ICD,治疗,房室传导阻滞（,AVB）,的治疗,一度：毋需治疗,二度一型,：,不安装起搏器,二度二型和三度：安装起搏器,紧急时：,阿托品或异丙肾上腺素,临时起搏,SEE YOU!,谢 谢,