第5次课第三章病案基础管理第三节.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三章 病案基本管理,卫管系：王博,前情概要,病案基础管理,病人姓名索引的建立,病案的编号,病案的归档,病案的供应,病案的控制,第六节 病案表格的设计与管理,一、病案表格,在医院、诊所、和初级卫生服务部门明天使用大量的、各种类型的表格，这些表格所记录的特定内容构成了病人的病案,（一）表格的一般概念及定义,表格是按项目画成格子，分别填写文字或数字的书面材料。有助于简明扼要地收集必要的信息。,定义：表格使资料正规地排列在纸张上或卡片上，通常还附有用来填写其他信息的空格。,（二）表格的作用,1.有助于全面、完整地收集资料,2.便于填写,3.内容清晰，易于资料比较,4.便于统一标准,5.有助于提高医疗质量,（三）表格的类型,1.住院病案身份证明表格,2.病案首页表格,3.允许意向表格,4.住院病人临床应用表格,5.门诊医疗及初级卫生保健中心门诊病人使用的表格,允许意向表格,非常重要、不可缺少的,通常是病人对治疗的,允许,和,授权,的资料,在实施任何非常规诊断或治疗操作时，必须填写特殊的病人同意表格,住院病人临床应用表格,1、病史,目前体征及症状,过去病史及手术,家族史,职业与环境,目前药物治疗及处置,2、体格检查单,一般检查和病人的健康情况,系统观察,生命体征,暂定诊断,3、医嘱或治疗计划单,4、病程记录单,至少每天记录1次,5、病理学、放射学及其他特殊检查单,6、护士记录单,7、手术、麻醉和康复记录单,8、出院记录单,9、其他专用表格,10、转院信件,门诊医疗及初级卫生保健中心门诊病人使用的表格,病史和一般所见,临床观察和病程记录表,病理学、放射学及其他检查报告,门诊病人的专科医疗有特殊表格,上述表格只是部分表格,表格的采用应根据需要而定,不同的医院,需要不同，,应设计不同表格,来满足不同需要,二、表格的设计,（一）表格设计前的要求,建立一些标准,在某些方面保持一致,控制表格的质量和数量,（二）表格的布局,资料显示全面,顺序安排得当,可以迅速区别,（三）设计新表格前应注意的问题,10点,（四）设计表格的一般规则,17点,（五）表格的技术处理,8点,总之,一份设计良好的表格,外观简洁整齐美观，费用合理,易于辨认，易于填写，易于解释，易于管理，易于检索，易于统计,适合需求，非常实用,三、表格的管理,表格委员会的组成,特别强调病案管理人员一定要参加,，因其接触的表格最多，懂得表格的规格、式样、内容，能够负责检查表格填写的质量，这是关系到积累和保管什么样的资料的重要问题，且是影响到病案是否能整齐排列、归档和长期保存的问题。,表格委员会的作用,第七节 病案的保存,全球性问题,病案的无止境发展与储存空间的矛盾,病案的保存,我国病案保留期限,1982年我国卫生部颁发的全国医院工作条例规定,“,住院病案原则上应永久保存,”,。,1994年卫生部第35号令关于医疗机构管理条例实施细则中对病案的保留再次做了明确的规定,“,医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年,”,。,病案保存期限的制定依据,卫生部门的条例、法规,病案科所具有的存放病案的空间,目前病案的年扩展率,病人再次入院和就诊的类型,用于科研的病案数量,医学法律需要的情况,用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等,一、活动与不活动病案,（一）活动性病案的确定,使用病案的人数、目的、频率、最后一次使用时间,（二）不活动性病案的确定,在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案，如5年或10年以上未曾使用的病案。,将不活动病案放在第二病案库房，做选择性的销毁。,注意,病案活动与否，病案保留时间，病案销毁及处理形式等问题的确定,要经过院领导与病案委员会、病案管理人员、临床医务人员共同讨论后决定,二、病案保留的选择方法,（一）完整性保留所有病案,无限期的保存所有病案,这种保留方法必须有足够的空间,（二）保存部分病案,（三）缩微或光盘存储病案,（四）过滤法淘汰病案,病案的保存方法,（五）选择性保留病案,有选择的保留或压缩病案内容,不同部分有不同保留标准,护理记录,急诊病案,病人基本资料,关于病案的销毁,（一）销毁病案的原则,由病案管理委员会讨论通过后，报请医院领导部门批准,病案管理人员不得擅自决定销毁病案,应考虑病案库房情况，每年增加病案量，病人复诊使用病案的频率，科研使用病案情况等,被认为确实没有保留价值或已采取缩微等其他技术处理过的病案才可销毁,有历史价值的病案资料，更应请示有关国家档案管理部门再做决定,病案的销毁,（二）销毁病案的方法,具体销毁方法有,烧毁,粉碎,在严格监控下送造纸厂再生纸张,第八节 病案的保护,一、病案保护工作的意义：,最大限度的保护病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源。,二、病案保护的任务：,实行科学的保管方法，防止和减缓病案制成材料的损坏速度，维护病案的原貌，最大限度地延长病案的使用寿命，维护病案的安全。,记录病人健康情况的记录可以是：,文字、图表、图像和录音,。,病案的载体可以是：,纸张、胶片和光盘等,。,病案库房的建筑与设备,一、病案库房的建筑原则：,适用,长久存放,方便使用,经济,美观,二、病案库房的面积,5001000张床位的医院，病案库房面积应不少于,5001000m,2,。,三、病案库房的防火,1.,病案库房的耐火等级分为,四级,2.病案库房应选用一级耐火结构,影响病案耐久性的因素,纸张的耐久性,纸张的主要性能,物理性能,包括定量、厚度、紧度、透气度、施胶度、吸收性,光学性能,包括白度、不透明度,机械性能,包括抗张强度、耐破度、耐折度、撕裂度,化学性能,包括,水分、酸碱度、灰分、铜价、粘度,。,纸张的老化,原因：主要是纸张内的主要成分（纤维素、木素等）发生水解、氧化和光解等化学变化。,另外酸碱、微生物、温湿度、紫外线等也是纸张老化的原因。,病案字迹材料的耐久性,决定病案字迹耐久性的因素是色素成分和字迹材料。,色素成分的耐久性依次时炭黑、颜料、染料。,色素成分与纸张的结合力也决定了字迹的耐久性。,色素成分与纸张的结合方式有三种：,（1）结膜方式（最耐久）,属于结膜方式的字迹有墨、墨汁、油墨和印泥等。,（2）吸收方式（比较耐久）,属于吸收方式的字迹有墨水、圆珠笔、印台等。,（3）粘附方式（最不耐久）,属于粘附方式的有铅笔。,缩微胶片病案的耐久性,（一）导致缩微胶片老化的因素,1.,片基的老化片剂中的增塑剂挥发、氧化分解可导,致片基材料的柔韧性下降，脆性增加。,2.,明胶变性,3.,影像变色,（二）缩微胶片病案的保护,1.胶片病案库房最好用无窗库房。,2.胶片库房的,温度在14-24，相对湿度为45-60%,。,3.注意防光、尘、火和有害气体。,有害生物对病案的危害和防治,对病案造成危害的微生物及防治措施,1.微生物的生长与环境,养料、温度、水分、氧气,2.微生物对病案的危害,分解纸张，使纸张强度下降，使纸张变色、变脆，粘结纸张，危害字迹，使字迹退色。,3.预防及杀灭,（1）防治交叉感染,（2）控制库房温湿度,病案库房不适宜湿度是指,高于70%,和,低于35%,。,（3）控制酸碱度,最适宜细菌生长的pH值是,6.5-7.5,。,（4）保持库房清洁,病案的修复,灾后抢救,修复原则,保持原貌,方法科学,尽量可逆,水灾后的抢救,纸质的,胶片的,回顾,病案表格的设计,要求,布局,规则,病案表格的管理,病案的保存与保护,活动和不活动,方法与依据,作业,一个设计良好的表格应该具备那些特点,病案保存的期限是多久，如何制定病案保存的期限,如何确定病案活动与否,病案销毁的原则和方法,病案保护的意义,