心衰指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014中国心衰指南内容包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查,慢性心力衰竭的治疗,急性心力衰竭的治疗,心力衰竭的综合治疗和随访管理,主要修订内容,醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（,NYHA,级）的心衰患者；,推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；,增加了急性心衰的内容；,心脏再同步化治疗（,CRT,）的适用人群扩大至,NYHA,级心衰患者；,推荐应用,BNP/NT-,proBNP,动态监测评估慢性心衰治疗效果；,慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；,提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。,提出了重要的新理念和新方案,更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准,(,或基础,),治疗的金三角,概,念,。,提出了实施治疗步骤和路径的具体建议,。,降低心率可能成为心衰和心血管病未,来,治疗的新靶标,。,中药治疗心衰的研究得到重视,。,新指南认为,可能有害而不予推荐的药物,噻唑烷类降糖药,，可使心衰恶化,大多数,钙,拮抗剂,，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用,非甾体类抗炎剂,(,NSAIDs,),和,COX-2,抑制剂,，可导致水,钠,滞留，使心衰恶化，并损害肾功能,ACEI,和醛固酮拮抗剂合用基础上加,ARB,，这,3,种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,慢性收缩性心衰治疗流程,利尿剂,减轻症状,ACEI,如不耐受ACEI用ARB,加用,BB,加用,醛固酮拮抗剂,加用,伊伐布雷定,NYHA仍II-IV级,QRS130ms/LBBB考虑CRT-P/CRT-D,NYHA仍II-IV级,EF35%,窦律且HR70bpm,NYHA仍II-IV级,EF35%,QRS120ms,考虑ICD,NYHA仍II-IV级,1.考虑,地高辛和/或肼苯哒嗪、硝酸异山梨酯,2.如疾病终末期，考虑左室辅助装置和/或心脏移植,No,No,新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大,应用范围：从,NYH A-,级扩大至,级。,推荐等级：,a,，,A,主要,依据：,EMPHASIS-HF,对象：,NYHA-,级,结果,：主要复合终点显著降低,37%,全因死亡率降低,24%,所有各个亚组结果,与整个研究完全一致,EMPHASIS-HF研究:临床意义,增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度,扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围,(,从心功能,NYHA-,级扩大至,级,),推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有降低心衰死亡率的证据,应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHA-级）心衰患者,该药与ACEI联合疗效与安全性均较好,有降低心脏性猝死证据,2014中国心衰指南,更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角概念,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）,第二步 ACEI或阻滞剂,笫三步 ACEI+,阻滞剂(黄金搭档),第四步 醛固酮拮抗剂如螺内酯,适用于心功能NYHA-级,金三角概念：,ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂,心衰标准治疗的“金三角”概念,应,“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂,尽早,-,是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用,广泛,-,是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均可以和应该加用，,不需要等待-ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。,在,治疗早期就形成了这3种药物合用和并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。,调整ACEI和阻滞剂应用的时间,2007中国指南强调：,1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂(黄金搭挡),2.心须：否则疗效差，不良反应增加。,局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间,调整ACEI和阻滞剂应用的时间,2014中国心衰指南建议：,ACEI和阻滞剂可以与利尿剂同时应用,主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，,随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用,这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。,作用机制If通道抑制剂,心率是全因死亡的独立危险因素,Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population:,Role of Age,Benetos A,ect.Hypertension.1999Jan;33(1):44-52.,N=19386,CASS研究：心率加快提高死亡风险,Diaz et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.,n=24,913,全因死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,累积生存概率,入组后时间（年）,83 HR=1.32,(CI 1.191.47),P,0.0001,77-82 HR=1.16,(99%CI 1.041.28),心血管死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P,0.0001,入组后时间（年）,累积生存概率,83 HR=1.31,(CI 1.151.48),77-82 HR=1.14,(99%CI 1.001.29),停用受体阻滞剂的原因,QJM.2005 Jul;98(7):493-7,新指南推荐伊伐布雷定,适应证,已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa，B),心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(b，C）,减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,新指南推荐BNP/NT-proBNP内容,新指南推荐,BNP/NT-,proBNP,治疗后较治疗前的基线水平降幅,30%,作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意。,需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。,新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，,BNP/NT-,proBNP,评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。,心衰患者,NT-pro BNP变化水平与其预后的相关性,Circulation 2004;110:2168-2174,Cumulative hospitalization-free survival according to patterns of response of NT-proBNP(decreased by 30%of baseline value,changed by,30%,改变,30%,时间(天数),0,100,200,新型中药治疗心衰的研究,主要评价中药芪苈强心胶囊对慢性心衰患者血清NT-proBNP的影响，同时评价对生活质量等指标有效性及安全性的影响，以期为慢性心衰的中西医结合治疗提供临床依据。,JACC,2013;(5),研究方法,随机、双盲、安慰剂对照、平行分组的多中心临床研究。,患者临床症状稳定，入选前至少,2,周内接受标准化方案治疗及其他伴随疾病的治疗。,研究人群,从分析中剔除,（N=12例）,纳入分析,（N=244例）,从分析中剔除,（N=9例）,纳入分析,（N=247例）,疗效指标,主要疗效指标,血清NT-proBNP：试验组相对疗前的下降率优于对照组或试验组相对疗前下降超过30%的比例优于对照组,次要疗效指标,两组血清NT-proBNP含量相对疗前下降值的比较,明尼苏达心衰生活质量量表,NYHA心功能分级,超声心动图：左室舒张末期内径(LVED)；左室射血分数(LVEF),6min步行距离试验(6MWT),复合终点事件,NT-proBNP下降超过30%的比例,项目,指标,试验组,对照组,下降率,超过30%,否n(%),127,(52.05%),168,(68.02%),是n(%),117,(47.95%),79,(31.98%),合计,244,247,两组比较,P,0.001,(n),31.98%(79例),47.95%(117例),试验组（244例）,对照组（247例）,明尼苏达生活质量量表评分变化趋势,明尼苏达生活质量量表评分,相对疗前下降率,（两组比较P0.001）,降低明尼苏达生活质量评分,（组间、组内比较均P0.001）,试验组,对照组,试验组,对照组,基线,访视4,两组左室射血分数治疗前后变化,试验组,对照组,（%）,项目,指标,试验组,对照组,基线,Mean(SD),31.85(641),31.86(6.46),访视4,Mean(SD),38.31(9.21),36.28(9.72),访视4与基线差值,Mean(SD),6.33(8.60),3.89(8.41),组内访视4与基线比较,P值,0.001,0.001,访视4与基线差值两组比较,P值,0.001,访视4与基线变化率,Mean(SD),0.23(0.33),0.14(0.28),组内访视4与基线变化率,比较,P值,0.001,0.001,两组访视4与基线变化率,比较,P值,0.001,提高左室射血分数,基线,访视4,两组6min步行距离试验治疗前后变化,项目,指标,试验组,对照组,基线,Mean(SD),376.57(98.39),350.85(82.43),访视4,Mean(SD),416.52(102.74),368.08(67.95),访视4与基线差值,Mean(SD),40.88(67.17),17.85(62.39),组内访视4与基线,比较,P值,0.001,0.001,访视4与基线差值,两组比较,P值,0.002,访视4与基线变化率,Mean(SD),0.14(0.22),0.09(0.29),组内访视4与基线,变化率比较,P值,0.001,0.001,两组访视4与基线,变化率比较,P值,0.006,对照组,试验组,基线,访视4,提高6min步行距离,两组复合终点事件发生率,项目,指标,试验组,对照组,复合终点,事件,无n(%),233,(95.49%),220,(89.07%),有n(%),11(4.51%),27(10.93%),两组比较,P,0.008,复合终点事件分类比较,复合终点事件,试验组（244例）,对照组,（247例）,心力衰竭死亡,4,7,复苏成功的心脏骤停,0,1,静脉使用强心、扩血管药4h以上而未入院,0,2,因心衰症状、,体征加重而入院,8,16,因心衰恶化放弃治疗,0,1,全因性死亡,0,0,脑卒中,1,1,总和,11,27,研究结论,主要疗效指标,显著降低慢性心衰患者血清,NT-,proBNP,水平,次要疗效指标,1.,显著改善慢性心衰患者生活质量,、,心功能（,NYHA,心功能分级）,2.,显著提高慢性心衰患者左室射血分数（,LVEF,）,、,6min,步行距离,3.,显著降低复合终点事件发生率优于对照组。,该研究临床意义及未来展望,1、本研究是迄今为止完全遵循国际心衰循证研究规范进行的第一个中药多中心研究、为今后开展大规模改善预后终点事件研究奠定了基础,2、令人振奋的阳性研究结果为中西医联合治疗心衰的可能性提供了循证医学证据，为我国及国际心衰指南修订提供了佐证。,新指南推荐芪苈强心胶囊,中国心力衰竭诊断与治疗指南,2014,对芪苈强心治疗慢性心衰循证医学在第,104,页有详细描述；,新的指南指出：在标准和优化抗心衰治疗基础上加用己有研究证据表明有效的中药芪苈强心胶囊，以进一步提高治疗效果。,慢性心衰,优化的治疗方案,利尿剂：,使液体滞留消失，处“干重”状态,ACEI,：,达目标剂量或最大耐受剂量,阻滞剂：,达目标剂量或最大耐受剂量,醛固酮拮抗剂,：,使用人群,NYHA II-IV,伊伐布雷定：,适用于不能应用,阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量,),的患者,中药：,芪苈强心胶囊,治疗慢性心衰循证医学结果,设计严谨，运作,规,范，结果可靠可信,，论文发表在,美国心脏病学会杂志,，得到国际认可。,thank you,