卒中治疗与血压管理发展回顾.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,20,世纪卒中认识进入“觉醒时代,”,描述性,现象性理解,病理生理,科学性理解,神经病学,Am J Ther.2011 Jan;18(1):51-6.,卒中是一种古老的疾病，人们很早即开始对卒中形成认识及描述,Framingham,心脏研究创立：,高血压对卒中的危险性逐渐被明确,Ann Intern Med.1961 Jul;55:33-50,Lancet.2014 Mar 15;383(9921):999-1008,1948,年，美国国家心肺血液研究所和波士顿大学在马塞诸塞州的一个小镇,Framingham,启动了“,Framingham,心脏研究”。从此，一个小镇的研究开启了全球心血管领域新的历史,第一批参与试验者进入研究,6,年后，,Framingham,研究发布了突破性的研究结果。为表达对罗斯福总统的祭奠，发布的第一篇主要研究结果与高血压相关,20,世纪,50,年代欧洲首先开始卒中单元治疗,1950,年北爱尔兰的,Adams,首先报道了有组织的卒中服务模式,1962,年报道了卒中康复系统的第一个随机对照,研究,70,年代美国开始对卒中,单元发生浓厚兴趣,，建立加强卒中单元和急性卒中,单元,然而,，由于缺乏具体有效治疗手段，并未达到预期的目的,1980,年报道了,第一个,卒中单元的大宗,病例,研究,，,证实了其短期,疗效,1985,年出现,移动卒中单元,，发现其明显,减少患者功能残疾和需长期住院的,比例,1990,年,首次,出现对卒中单元的,系统综述,，奠定卒中单元在临床实践中的重要,地位,2000,年开始出现了,延伸卒中单元,，形成,了脑卒中患者管理的社会系统工程,Modern Rehabilitation 2001,2;5(2):16-17,卒中单元：改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统,移动卒中单元：一组能为卒中病人提供所有服务的医疗队伍，这个队伍把卒中服务送到病人所在的病房,延伸卒中单元：把卒中单元中的病人管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗,中国卒中单元成为最成功的模式之一，造福更多患者,2004,年“中国卒中中心建设项目”成立，被纳入了卫生部的“,十年百项,”项目,2005,年在德国曼海姆，国际循证医学中心在总结全世界卒中单元的实践时，认为中国的卒中单元模式是,最成功的模式之一,，并向全球推荐,国家政策对卒中给予越来越多的关注,2007,“十一五”国家科技支撑计划脑血管病的研究正式启动，在这个时期国家用于脑血管病的研究资金,3200,万元,2009“,十二五”国家科技支撑计划脑血管疾病危险因素防控、诊疗、康复关键技术研究项目启动，该项目共投入,1.4,亿元，是迄今为止国内,投入最大,的脑血管病研究项目,3200,万,1.4,亿,21,世纪中国脑卒中防治形势仍然严峻,校正年龄后，,2010,年卒中每,10,万人年的发病率分布,研究纳入,1990-2010,年发表的,119,个研究，涉及全球,21,个不同收入水平国家。应用,GBD2010,疾病分析技术，计算 不同收入水平、不同年龄组以及总的脑卒中相关流行病学数据,发病率、患病率、死亡率以及伤残调整生命年,(disability-adjusted life year,DALY),Lancet.2014 Jan 18;383(9913):195-7.,研究逐渐揭示高血压是卒中病因之一,血管因素,血液动力学因素,高血压,造成细小动脉硬化及玻璃样病变，易破裂出血。高血压会损伤血管内膜，促进,动脉硬化,。,血液因素,实用内科学,人民卫生出版社,主要是动脉硬化，包括,动脉粥样硬化,及,高血压性小动脉硬化,，其他血管因素有脑动脉炎，动脉栓塞（来自心脏）,主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症等情况。血液流变学异常，如高血脂、高胆固醇血症，血粘度增高及糖尿病等因素。,高血压控制是卒中死亡率下降的重要因素,自,1900,年来，,美国卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比,，美国心脑血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致,该研究对众多可能影响卒中死亡下降的因素进行了系统分析，指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是,高血压的控制,、研究投入和一系列干预项目的开展,Stroke.2014 Jan;45(1):315-53,2013,世界卫生日主题：,控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险！,高血压与卒中的关系日益受到重视,十几年来指南指引卒中防治走向循证医学,2003,年我国第一部以循证医学为基础的脑血管病防治指南,BNC,脑血管病临床指南,正式出版,2006,年,中国脑血管病防治指南,问世，标志着我国脑血管病的诊治和预防开始从经验医学模式向循证医学模式的全面转变,经验医学,循证医学,诸多指南推荐：,预防卒中发生和复发，降压达标是关键,2010,中国高血压防治指南,2009ESH,高血压指南再评价,2013,英国高血压指南,2013ESC/ESH,高血压指南,2014AHA/ASA,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,2010,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,2014AHA/ASA,缺血性卒中一级预防指南,2010,中国卒中一级预防指南,降压药物带来的获益主要是血压降低本身；预防卒中发生和复发，降压达标是关键,高血压指南,卒中指南,1.Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2.,National Collaborating Centre for Chronic Conditions(UK)et al.(2013),3.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,4.Journal of Hypertension 2009,27:21212158,5.,Stroke.2014;45:00-00,6.Stroke.2014 Dec;45(12):3754-832.,7.,中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.,8.,中华神经科杂志，,2011,44(4):282-288,指南对卒中患者降压目标值的推荐,2013,SBP,140 mmHg,2007,130/80 mmHg,2009,130-140/80-85 mmHg,接近此范围的低值更佳,New!,欧洲高血压管理指南,：,140/90 mmHg,近期发生腔隙性卒中患者,SBP,130 mmHg,(,B,),2014 AHA/ASA,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,欧洲卒中组织,2008,缺血性卒中,/TIA,发作指南,一级预防,：,120/80 mmHg,二级预防,：目标值个体化,平均降低,10/5mmHg,获益,正常值,120/80 mmHg,140/90 mmHg,(I,A),2014,年,AHA/ASA,卒中一级预防指南,卒中指南：,1.European Heart Journal.2007;28:14621536,2.Journal of Hypertension 2009,27:21212158,3.Journal of Hypertension.2013;31:12811357,4.Stroke.2014 Dec;45(12):3754-832.,5.Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507,6.,Stroke.2014;45:00-00,2014,年,AHA/ASA,卒中二级预防指南,继续强调了血压控制在卒中预防中的重要性,Stroke.2014;45:00-00,高血压是卒中的主要危险因素，新指南继续强调了血压控制在卒中预防中的重要性，并对卒中患者何时启动或恢复降压治疗进行了详细阐释,新指南对血压管理的更新更具操作性和指导性，,对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐,新指南明确建议将卒中后患者血压控制在,140/90mm Hg,，更具临床指导其意义,新指南明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机和条件，临床操作性更强,2014,年,AHA/ASA,卒中新指南对血压管理的推荐,Stroke.2014;45,Stroke.2011;42:00-00,危险因素,2014,指南,2011,指南,高血压,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，发病,数日后,若血压,140/90mm Hg,，启动降压治疗,(b,，,C),；若发病前已接受降压治疗，则应在,数日后,恢复降压治疗（,.A,）,推荐在缺血性卒中或,TIA,患者发病,24h,后进行降压治疗，以预防复发性卒中和其他血管事件（,.A,）,对于血压,140/90mm Hg,的患者，启动降压治疗的获益情况是,不确定的,(b.C,）,由于无论患者有无高血压史,均可获益,，因此本推荐对适合降压治疗的所有缺血性卒中或,TIA,患者均合理（,a,B,）,卒中或,TIA,患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。但将血压控制在,140/90mm,Hg,是合理的；对于近期发生腔隙性脑卒中的患者，将,SBP,控制在,130mm Hg,可能是合理的,(b,B),绝对目标血压水平和降低幅度尚不确定，应进行个体化处理，但是平均血压下降,10/5mm,Hg,既可使患者获益，,JNC-7,将正常血压水平定义为,120/80mm Hg(,a,B,),指南对于卒中急性期是否应进行降压尚存争议,Stroke.2013 Jan 31.Epub ahead of print.,中华神经科杂志,2010,43(02):146-153.,2011AHA/ASA,缺血性卒中二级预防指南,：,2013ESH/ESC,洲高血压指南,缺血性卒中或,TIA,，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病,24,小时后开始降压（,类；,A,级证据）。,不论血压水平如何，不推荐卒中发生后一周内进行降压治疗。但是在,SBP,水平非常高的情况下，可作出相应的临床处理（,III,类,B,级证据）,AHA/ASA 2013,年,缺血性卒中早期管理指南,血压升高并适合进行,rtPA,溶栓者，应使收缩压,185 mmHg,、舒张压,110mmHg,；,血压急剧升高又不接受纤维蛋白溶解者，合理的降压目标是,24,小时内将血压降低,15%,；若非,24,小时内收缩压,220mmHg,或舒张压,120mmHg,，则不需要降压治疗。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,准备溶栓者，应使收缩压,180 mmHg,、舒张压,100mmHg,；,缺血性卒中后,24,小时内血压升高的患者应谨慎处理，血压持续升高，收缩压,200mmHg,或舒张压,110 mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化,试验目的：,探讨降低血压对中国急性缺血性卒中（,AIS,）患者短期病死率及主要伤残情况的影响,试验方法：,随机对照试验，入组,4071,名,AIS,（发作时间在,48,小时内）患者，分为降压治疗组和对照组，前者,在,24,小时内将,SBP,降低,10-25%,，后者停用所有家用降压药。,主要终点,：第,14,天或出院时及第,3,个月时死亡及重大伤残的复合终点。,次要终点,：随访,3,个月期间复发性卒中、死亡及血管事件,结 论：,在症状出现后,48,小时内降压治疗不降低或增加,AIS,患者死亡及重大伤残。,AHA 2013,科学年会发布一项最新临床试验,-,中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（,CATIS,试验）表明，,在卒中急性期初期降压对患者恢复无影响,。,CATIS,试验：,在卒中急性期初期,(,48,小时内,),降压对患者恢复无影响,JAMA.2014;311(5):479-489,INTERACT2(,急性脑出血强化降压试验,2),：,早期强化降压对卒中患者有益,INTERACT2,是一项国际多中心、前瞻性随机试验，入组,2,839,例患者，均在出现自发性脑出血后,6h,内入院。接受强化或指南推荐降压治疗。强化治疗旨在迅速,(1 h,内,),将收缩压降至,140mmHg,以下。,结果显示，两组的非致死性严重不良事件发生率相似,(23.3%vs.23.6%),。强化治疗组患者的生活质量优于指南推荐治疗组患者,2013,欧洲卒中会议上发布了,INTERACT2,大规模随机试验的结果：,早期强化降压治疗可改善急性脑出血,(ICH),患者的功能结局,N Engl J Med 2013;368:2355-2365,“急性脑出血患者接受,降压治疗是安全的,，因此我们对多数患者采取,早期、强化、持续,的降压治疗，以提高其获得更佳康复结局的几率。”,“现阶段，我并未发现,(,强化降压,),有导致任何伤害的风险，因此没有理由不,(,强化降压,),。”,INTERACT2,试验的启示,Craig Anderson,博士,Christian Stapf,博士,Adapt from:HTN3,Trial,：,首个,针对,RDN,治疗顽固性高血压的随机、单盲、假对照临床研究,随访,12,个月期间，前期治疗组、,6,个月交叉治疗组以及未交叉治疗组患者诊室血压、动态血压,降低程度相似,Oslo RDN study,：,一项针对去肾脏交感神经支配术（,RSD),治疗顽固性高血压的临床研究,研究结果显示，与单纯,RDN,治疗组相比，,药物治疗,组患者显示出良好的降压疗效,Hypertension.2014 May;63(5):991-9.,N Engl J Med 2014;370:1393-1401,各类降压药物的发展历程,1950s,1960s,中枢神经抑制剂,利尿剂,血管扩张剂,1970s,-,阻滞剂,新型利尿剂,CCB,1980s,ACEI,1990s,长效,CCB,新型,-,阻滞剂,1990s-2013,ARB,固定复方,ACEI/D,ARB/D,ARB/CCB,CCB/B,B/D,