心内三科一月份心率失常护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常的治疗原则,三,观察要点和护理对策,四,心律失常的概念,一,常见心律失常的分类,二,不同类型心律失常观察要点和护理对策,（一）定义,心律失常(Cardiac Arrhythmia),是指心脏激动的起源、频率、节律、及传导,异常.,心律失常的概念,一,心律失常的概念,一,窦房结,房室结,右束支,左束支,左后分支,左前分支,（二）简化的心脏解剖及传导系统,心律失常的概念,一,二心律失常分类,激动起源异常,激动传导异常,激动起源,伴传导异常,窦性心律失常,异位心律,主动：,期前收缩、心动过,速、扑动与颤动,被动：,逸搏与逸搏心律,（房、交、室）,过速、过缓、不齐、停搏,生理性,传导阻滞,病理性,传导阻滞,传导径路,异常,干扰与脱节（心脏各部）,窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞、意外传导（超常、裂隙、韦金斯基）,预激及预激综合征,并行心律、反复心律、折返引起各种心动过速、异位心律伴传出阻滞等,窦性心动过速,窦性心动过速心电图特征:窦性心律的频率大于100次min。,常见病因,1、劳力、恐惧,2、饮酒、浓茶、咖啡,3、激烈运动,、情绪激动,生理性应激,病理性应激,1、发热,2、贫血,3、甲状腺机能亢进,4、心力衰竭、心肌炎,窦性心动过缓,心电图特征窦性P波，窦性心律的频率低于60次min。多见于运动员、正常人睡眠状态。颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性停搏：,窦房结不能产生冲动而使心脏暂时停止活动。,心电图表现为较正常P-P间期明显延长的时间内无P波，或P波、QRS波、T波均不出现。血钾过高、洋地黄中毒、窦房结功能低下,窦性停搏,临床表现：,窦性停搏或窦性静止时间,0.12s.多见于青少年或自动神经功能不稳定者。窦性心律不齐常易于窦性心动过缓同时并存，正常受呼吸周期影响。多无临床意义。但如临床上出现与呼吸无关的窦性心律不齐时要引起高度重视，此种情况多由器质性心脏病，洋地黄类药物中毒或严重心肌缺氧引起。,病态窦房结综合征（,SSS,）,病态窦房结综合征(,sick sinus syndrome,)简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢-快综合征（,bradycardia-tachycardia syndrome,）,显著窦性心动过缓，心率32bpm,显著窦性心动过缓,，过缓的交界性逸搏,病窦的心电图特征,严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差,窦性停搏和或窦房阻滞,在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞,房室交界区逸搏心律,心动过缓-心动过速综合征,24小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常,病窦的发病原因,退行性变,淀粉样变性,病窦,甲减,心肌病变,窦房结动脉闭塞,脂肪浸润,病窦的诊断试验,诊断方法,阿托品试验,动态心电图,运动实验心电图测定,窦房结恢复时间,窦房结传导时间,病窦的处理,提升心率的药物，舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等,纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。,如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。,房性早搏及房速,房早时的心电图特征,提前出现的异位P波，早搏后代偿间歇不完全。,P-R0.12s,肺心病,风心病,房早 房速,甲亢,高血压,特发性,心力衰竭,房早房速的基础病因,房早及房速的临床表现,病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代偿间歇。,房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患者可出现心绞痛及心衰症状加重。,症状不明显时可不予治疗,积极治疗原发病,频发房早症状明显，或出现频繁发作的房速，房早诱发的房扑房颤时可给予口服胺碘酮，索他洛尔，心律平等药物，心功能较差及心脏扩大患者尽量避免使用I类抗心律失常药物。,部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈,房早及房速的治疗,心房纤颤的发病机制,房颤,的心电图特征,各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。,房扑与房颤的基础病因,风心病,心肌病,甲亢,肺心病,心力衰竭,特发性,房扑与房颤,房颤的临床表现,1,房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。,患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时,150,次,bpm,，,在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发心绞痛、急性左心衰及肺水肿。,房颤的临床表现,2,房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。,房扑与房颤的治疗,房扑与房颤,直流电转复,预防血栓,药物转复,控制心室率,控制心室率,西地兰,异搏定,倍他乐克,胺碘酮,药物转复,心律平,胺碘酮,奎尼丁,索他洛尔,直流电转复,适应征,房颤1年,合并病窦,心房显著扩大,合并心力衰竭,直流电转复,复律前准备,纠正酸中毒,纠正低血钾,口服洋地黄,取出口腔内异物,华法令抗凝,直流电转复,放电能量的选择,房扑：50-100焦耳,房颤：100-150焦耳,电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在起搏器上,房颤的抗凝治疗,房颤48小时需给予抗凝治疗,年龄大于65岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令,抗凝,要求,INR（国际标准化比值）达到2.0-3.0,年龄小于65岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林,房扑的心电图特征,各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。,心房扑动的发病机制,常见心律失常的分类,二,（四）室性心律失常,（1）特点：,偶尔提前出现的宽大畸形QRS波，宽QRS波前后,附近没有P波，是室性早搏。,快：,室性早搏,室性心动过速,心室扑动,心室颤动,常见心律失常的分类,二,慢：,室性逸搏,心室停搏,（四）室性心律失常,（2）分类：,常见心律失常的分类,二,室性早搏,成对室性早搏,常见心律失常的分类,二,室性心动过速,尖端扭转性室速(TDP),常见心律失常的分类,二,心室扑动：,心室颤动,濒死图！,室速的基础病因,急性心梗,缺血性心肌病,室速,扩张性心肌病,长QT综合征,Brugada综合征,先天右室发育不良,心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路,室速的临床表现,患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）,室速的治疗1,室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，,首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。,也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+生理盐水20ml静脉注射。,如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。,室速的治疗2,获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。,对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器),心搏停止病人中，80%为室颤，除颤每延迟一分钟，转复成功率下降7-10%，因此尽早除颤恢复有效心律是复苏成功至关重要的一部,颤动波振幅0.5mV为粗大型心室颤动，0.5mV为细小型心室颤动。其中粗颤易除颤成功。,目前推荐的除颤电量第一次200焦耳,，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放电失败提示预后不良，,时间就是生命,电除颤,电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）,房室传导阻滞按程度主要分为,一度房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞,几乎完全性房室传导阻滞,三度（完全性）房室传导阻滞,房室传导阻滞,房室传导阻滞,度,AVB,度,AVB,度,AVB,度型,AVB,度型,AVB,度房室结阻滞,度房室传导阻滞,PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。,度型房室传导阻滞,又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。度型房室传导阻滞常见，多为,迷走张力增高引起,，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，QRS波群多为正常。,度型AVB,莫氏阻滞，PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，PR间期可以正常或延长。度型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRS波多增宽。,度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，度房室结传导阻滞，可见于,急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射,，多见于,急性广泛前壁心肌梗塞,导致的弥漫性心肌损害。,急性心梗,迷走张力过高,房室传导阻滞,抗心律失常药物,电解质紊乱,Lev和Lenegre病,心肌炎,房室传导阻滞的病因,度及度型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为度型甚至度房室传导阻滞,应严密观察随访,严重度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流,影响心功能,必要时需安装起搏器治疗,度及度型房室传导阻滞的处理,度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器。,度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。,度型及度房室传导阻滞的处理,（三）,常见心律失常的治疗要点,三,（一）终止室速,无血流动力学障碍：利多卡因，普鲁卡因,酰胺，心律平，胺碘酮等,有血流动力学障碍：直流电复律,（二）预防复发,针对病因或诱因药物治疗：,受体阻滞剂，,胺碘酮，心律平,射频消融,（三）快速除颤,非同步电复律（除颤）,心脏按压、人工呼吸等心肺复苏,ICD (埋藏式复律除颤器）,常见心律失常的观察要点及护理对策,四,心电监护,连续监测心率、心律的变化及早发现危险征兆。,及时测量生命体征,测脉搏时间为,1,分钟同时听心率。,发现异常及时通知医生并配合处理。,及时发现致命性、潜在致命性心律失常，如频发多源性,的期前收缩,室性期前收缩、室速、,onT,、,室扑、室颤。,监测电解质变化，尤其是血钾。,(一)观察要点,（二）抢救配合及护理对策,（三）,常见心律失常的观察要点及护理对策,四,准备抢救仪器及药物,备好除颤器、心电图机、心电监护仪、临时心脏起搏器,及各种抗心律失常药物和其他抢救药品，做好抢救准备,用药护理,给予抗心律失常药物，静脉给药时速度应缓慢，用药过程中应进行心电监护，注意用药后的疗效和有无不良反应。,重点小结,常见的心律失常有哪几类？,快速室性心律失常有哪几种？,室性心律失常病人的观察要点抢救配合,及护理对策？,不同类型心律失常观察要点和护理对策,谢 谢,交界性早搏,