病毒性心肌炎新[1].1ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,病毒性心肌炎,viral myocarditis,病毒性心肌炎,掌握：,病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断,熟悉：,病毒性心肌炎的防治原则,了解：,病毒性心肌炎的病因及发病机制,教学要求,分类：,定义：是指心肌的局限性或弥漫性病变，可累计心肌细胞及其组织间隙。,病毒性心肌炎,范围,局灶性,弥漫性,病程,急性,亚急性,慢性,病因,感染性：,过敏性：如风湿性疾病（风湿热、及系统,性红斑狼疮）等。,理化因素：某些有毒药物及某些化学品,如铅、汞等中毒。,病毒性心肌炎,各种病毒都可引起心肌炎,感染,营养不良、酗酒、妊娠,劳累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,肠 道,呼吸道,其 他,柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒,流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒,风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等,病因：,各种病毒都可引起心肌炎,肠 道,呼吸道,其 他,柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒,流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒,风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎,发病机制,致病途径：直接损伤、免疫损伤,第一阶段：,直接损伤：,病毒,病毒血症侵入心肌,病毒复制（受染后67天）,心肌受损,（病毒感染阶段）,第二阶段：,免疫损伤：,病毒,病毒血症,T细胞、K细胞参与,形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段）,第三阶段：,多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）,病毒性心肌炎,病 理,缺乏特异性,实质性病变与间质性病变,病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）,典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润,急性：伴有,心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀,心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变,慢性：心肌纤维化与心脏扩大,病毒性心肌炎,病理,病毒性心肌炎,病理,组织学特征：,心肌细胞溶解,间质水肿,炎细胞浸润等,病毒性心肌炎,临床表现,病毒感染表现：,半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。,心脏受累表现：,头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以,心律失常为主诉或首发症状,。少数晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。,症状差异大，轻者无，重者猝死。,缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,病毒性心肌炎,临床表现,体征,1.可无或仅有心动过速,2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。,3.心浊音界扩大,4.心律失常体征,3.心力衰竭体征：S,3,奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大,4.心源性休克、A-S综合症表现,病毒性心肌炎,临床分型,亚临床型：,无自觉症状，ECG：ST-T改变或早搏。,轻症自限型：,病毒感染后13周，轻度不适，ECG：ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，12月后逐渐康复。,隐匿进展型：,一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。,急性重症型：,病毒感染后12周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。,猝死型：,常在运动中猝死。,病毒性心肌炎,实验室检查,心肌标志物：,急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnT、TnI较敏感,血液一般检查：,外周血WBC,血沉,CRP,病毒性心肌炎,病毒学检查,血清学检查,1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性,2.肠道病毒RNA-PCR检测,3.病毒中和抗体3周内4倍以上增高,心内膜心肌活检-,确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性,病毒分离-,确诊病毒感染的可靠指标但不作常规,病毒性心肌炎,辅助检查,心电图,1.ST-T改变：1/3病例,2.病理性Q波：见于心肌严重受损,3.,各种心律失常：常见改变,过早搏动最常见，室早占70,房室传导阻滞一度多见,房早,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,ST-T改变,I度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（文氏现象）,III度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞,病毒性心肌炎,辅助检查,胸片：,1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血,UCG：,心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大,病毒性心肌炎,辅助检查,放射性核素心肌显像,磁共振成像,心内膜活检 用取得心肌行基因探针原位杂交及原位PCR,病毒性心肌炎,辅助检查,心肌磁共振成像,心内膜心肌活检,症状、体征：感染后三周出现心脏表现,检查：心律失常或心电图,心肌损伤,病原学依据,除外引起心肌炎的其他原因,不能确诊者长期随访,病毒性心肌炎,诊 断,病毒性心肌炎,诊 断,确诊的主要依据,：心肌活检及病毒分离，但不作常规检查,临床诊断：,主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出,排除,其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等,诊断标准,执行,99年中华心血管病学会诊断标准,有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为,重症病毒性心肌炎,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现：胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。,病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：,（1）,窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞,（2）,多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。,（3）,二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常,病原学依据：,（1）,急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。,（2）,病毒抗体：第一份抗体效价640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。,（3）,病毒特异性抗体IgM：320为阳性。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,说明,同时具上述,、,（1、2、3中任何一项）,、,中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。,如同时具,中,（1）,项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。,仅具有,中,（2）,、,（3）,项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎,鉴别诊断,受体功能亢进症,甲状腺功能亢进症,二尖瓣脱垂,风湿性心肌炎,中毒性心肌炎,冠心病、代谢病、克山病等,强调早期、综合治疗，防形成慢性,针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗,调节免疫和改善心功能,控制和纠正心律失常等并发症,病毒性心肌炎,治 疗,一般治疗,急性期卧床休息，补充营养，给予易消化,富含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。,严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动,心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动,心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入,病毒性心肌炎,治 疗,病毒性心肌炎,治 疗,抗病毒治疗,-干扰素：100300万U/d，im，2w/疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能,黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统,5%GS 250ml+黄芪20g ivgtt 2周后改为口服,利巴韦林、金刚烷胺,治疗初期可合用抗生素,保护心肌：,能量合剂，,Vit-C,，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等,1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天,2)能量合剂：ATP20mg+,Co,A100u+细胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt，1次/日，1015天,3)肌苷：200400mg po或im，2次/日。,4)环化腺苷酸：2040mg，im，1次/日。,5)极化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。,6)曲美他嗪 20mg po 3次,/日 1月,病毒性心肌炎,治疗,病毒性心肌炎,治疗,免疫抑制剂应用,糖皮质激素,短期应用（4-6W）,用于慢性、迁延型病例。,对症治疗,心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物,心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI等,心源性休克,急性肾衰竭,病毒性心肌炎,治疗,病毒性心肌炎,治疗,中医中药治疗,抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖,提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定,正在研究-苦参,大多数经适当治疗能痊愈,无不适不必用药,病程划分,急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心,衰和心源性休克而死亡,恢复期：三个月至一年，,心肌瘢痕形成,-,后遗症,慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能,减退、心律失常及心电图异常,柯萨奇,B,组病毒反复持续感染，,10,演变为扩张性心肌病,病毒性心肌炎,预 后,病毒性心肌炎,复习内容,主要致病病毒,临床表现,诊断要点,治疗措施,谢谢,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！,