室速的诊断与鉴别诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室速的诊断与鉴别诊断,一.室速诊断要点,心电图基本特征,连续3次以上的快速室性搏动,QRS,波,宽大畸形(时间0.12,s),频率150200次/,min,心室律可略不齐,突然发作、突然中止,节律,(,R-R,间期,),室速,R-R,略不齐,但相差常,40,ms,而室上速,R-R,绝对规整,相差,30,ms),V,6,呈,qR,或,QR:,室速,aVR,出现起始,R,波:室速,QRS,波宽度,呈,RBBB,型者,QRS,波,140,ms,呈,LBBB,型者,QRS,波,160,ms,高度提示室速。,起源点接近室间隔可低于上述标准,心电轴,电轴90180(“无人区”):室速,RBBB,型时电轴在 9060，,LBBB,型时电轴在+120180:室速,电轴正常,室上速可能性大,房室分离,房室分离(包括室性夺获和室性融合,波),诊断室速特异性100%,但不常见,胸前导联,QRS,波同向性,V,l,V,6,QRS,均负向:室速,均正向:不排除室上速伴旁路前传,应结合平时,ECG,判断,VT?,-,V,l,V,6,的,QRS,主波均为负向，提示室速,室速?均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时,A,型预激,Brugada,四步诊断法,所有胸导均无,RS,波形:室速；否则,胸导,RS,型,RS100ms,确诊,VT,否则,有房室分离:室速；否则,V,l,/V,6,呈室速图形:室速;否则室上速伴差传,任意一胸导联,R,波起始到,S,波最低点,100,ms,，,提示室速；,Andras,四步诊断法,有房室分离:室速；否则，,aVR,有初始,R,波:室速；否则,QRS,不像束支或分支阻滞:室速;否则,同一双向或多向,QRS,波起始40,ms,电,压/终末40,ms,电压1:室速；否则,室上速。,二.室速的鉴别诊断,束支传导阻滞,室 室内差异传导 室,上 ,预激旁道前传,速 高血钾 速,药物影响,QRS,形态符合旁道,(,B,型,),附着位置,;,R-R,绝对整齐,200,次/,min,预激旁道前传,预激综合征合并房颤室颤,房颤经旁路前传,转为心室扑动-颤动,QRS,宽窄不等,R-R,绝,对不齐,频率,210/,min,转为心室扑动-颤动,预激,(,A,型)合并房颤,三,.,特殊类型室速,特发性室速,尖端扭转型室速,Brugada,综合征,双向性室速,特发性室速,特发性室速,诊断是基础,理解更重要,起源于右室流出道的特发性室速(1),特发性室速,心律平 维拉帕米 ,ATP ,阻滞剂,起源于右室流出道的特发性室速(2),心律平 维拉帕米 ,ATP ,阻滞剂,起源于左室流出道的特发性室速(3),维拉帕米 心律平,起源于左室间隔面的特发性室速(4),尖端扭转型室速,尖端扭转型室速,(,Torsade de Points,),获得性,QT,间期延长:,继发低血钾,尖端扭转型室速,(,Torsade de Points),先天性:特发性长,QT,综合征,根据,QT,间期鉴别:,形态上和,Tdp,相似,但不伴,QT,间期,延长的,VT,归类于,PMVT,基础心律,有,QT,或,QTu,间期延长或,LQTS,者，则为,Tdp,Tdp,是一种特殊的,PMVT,多形性室速(,PMVT),/,扭转型室速,?,病例,1,男,46,岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG,术后,3,d,IABP,辅助循环。反复晕厥,心电示波多形,性室速,需反复电除颤。非发作期,HR 90-,100,次/分,BP 100/60mmHg,。,血钾,4.0,mmol/L,。,心电图未见急性缺血。静脉胺,碘酮,900,mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、,补镁。室速不能控制,仍反复发作。因胺碘酮,无效,疑为,Tdp,拟停胺碘酮。,病例1,发作前后没有,QT,延长,没有短长短特征,发作前心率偏快,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,诊断,:,多形性室速,病例1,处理:,增加胺碘酮剂量,最大,3600mg/24h,静脉维持用药达,6,d,静脉加口服,受体阻滞剂,补钾补镁,保持血钾,4.5,mmol/L,多形室速得到控制,病例,2,女,43,岁,风心病,二尖瓣置换术后,1,月,心,功能级。,10,d,前发热输注克林霉素,7,d,反,复晕厥,3,d,。血钾,3.9,mmol/L,LVEF47%.,心电监测如下:,心源性,心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温,代谢性,酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(,低钾血症,低镁血症,低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食,神经源性,脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病,药源性,心脏用药：,奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多,菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平,非心脏用药：,红霉素,克林霉素,左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌,啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多,拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美,索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒,马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂,粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等,获得性长,QT,综合征,病例,2,本例患者符合,Tdp,特点,考虑获得性,LQT,停用引起,QT,延长药物,克林霉素,经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解,Brugada,综合征,Brugada,综合征,埋藏式自动复律除颤器,(,ICD),双向性室速,双向性室速,Bidirectional Ventricular Tachycardia,由洋地黄中毒引起,按洋地黄中毒处理,严重器质心脏病（扩心、冠心）,低钾？补钾,谢谢！,