AOBO原则.ppt

Click to edit Master,Click to edit Master text styles,骨折治疗简史,传统时期：,20世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。,愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退,。,力学固定（AO）：,5090年代。AO原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。,血运破坏、骨质疏松、再骨折,生物学固定(BO)：,90年代今，保护骨与周围软组织血运，微创术式，改进内固定器材,传统时期骨折的治疗,畸形愈合、功能障碍,解剖复位、坚强的内固定6090年代,生物学固定（90年代至今）,AO诞生的前提,控制手术感染技术的发展,内固定物的选材、设计以及对植入后所产生生物反应的认识,固定与骨折愈合之间的关系,骨折愈合的认识,AO,是从何时成立的,?,成立于,1958,年,11,月 瑞士,M.Allg,wer W.Bandi,M.E.M,ller R.Schneider H.Willenegger,历史/里程碑,1958 AO 在瑞士成立,1959 成立Davos研究机构,1972 成立 AO 国际部,1984 成立 AO 基金会,1992 建立Davos AO 中心,骨折治疗的AO原则,解剖复位,坚强的内固定,无创操作,早期无痛活动,核心：骨折块之间加压，坚强,的内固定,AO存在的问题与争议,应力遮挡和骨质疏松,坚强的内固定与保护血运和软组织完整之间的矛盾,早期负重和功能练习？,一期愈合与力学稳定性之间的争议,AO失败的最主要原因,过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。,应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大应力遮挡,钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑再骨折。,AO BO,骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即,从绝对解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO），演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BO）。,BO概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。,正常骨骼的血运,骨外膜,滋养动脉,骨内膜,骨折与血运,骨是脆性材料：刚度大，强度高,玻璃，,橡胶,骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接损伤，骨折内爆（implosion蹦碎），加重损伤。,骨折端血运：骨的营养血管损伤、收缩，骨折端血运平均下降50,骨折端血运的影响因素,骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂,转运过程中加重损伤,手术剥离损伤,内固定压迫,关节内骨折，关节腔压力增高。,常规的加压钢板对骨面产生压迫影响的骨的血运,BO理念的形成背景,1990年初，Gerber和Palmar相继提出骨折治疗的BO理念,John：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤,一定程度上保护了血运,并能分享载荷，避免,应力集中，防止再骨折。,Farouk：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生,物固定微血管灌注良好,Elias：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨,折端允许2mm的微动，能有效的刺激骨痂形成,加速骨改建、塑性,BO理念,BO：biological osteosythesis 生物接骨术,Bio-logical osteosythesis,生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件,并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅,速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求,解剖复位。固定坚强而无加压。,宗旨：,最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。,将医源性损伤降低到最低限度。,BO原则,利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。,原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。,内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏,不在骨折部位剥离骨膜进行植骨,使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材,减少内固定与骨之间的接触面,尽量减少手术暴露时间,BO原则的实现,保护骨折部位血运，不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法,将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式,设计并应用符合BO理念的、更合理的内固定物,BO原则下的骨折复位,1989年AO学者Mast率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，因为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以借助它复位或维持复位。,BO原则下的内固定方式,生物学固定弹性固定，折块间产生微动，刺激有活力的骨块，通过骨痂迅速与主骨块连接,。,结合固定,阶段性固定,微创固定,生物学内固定的特点,弹性固定：,骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接,避免骨坏死：,内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死,减少感染率：,骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。,降低应力遮挡效应：,内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。,BO理念下的内固定物改进,低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材。,不同构型的内固定物,钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等,生物降解材料制成的内固定物：PLA、PGA等,改进内固定物的指导思想,早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起，最新的研究明,再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为。,钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的,骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松,塑料钢板为低弹性模量、低刚度的材料，但其引起的骨质疏松程度比高弹性模量、高刚度的金属钢板严重,使用减少血运破坏的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率,内固定物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是,接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性质无足轻重。,钛合金的非凡之处,与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近,组织的生物相容性更佳,感染机会较低,钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力,抗腐蚀能力较强,与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小,钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少,术后能进行MRI&CT检查,钛合金内植入物可以长期留存体内,钛及其合金的临床应用已有超过20年的历史,不同构型的内固定物,带锁髓内钉,有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）,点状接触钢板（PC-FIX）,桥接钢板（BP）,锁定加压钢板（LCP）,微创稳定系统钢板（LISS）,外固定器,髓内钉位于骨干的中心，可更,好的抗扭转应力和轴向负荷。,长板少钉架桥固定技术,锁定加压接骨板（,LCP,）,LCP,:Locking compression plate,点接触钢板（PC-FIX）与微创系统(LISS）的结合，2001年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统,优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性,无需对接骨板进行精确的予折弯,对骨膜的损伤更小，更符合微创原则,螺丝钉松动的发生率更低,可视为与骨面更接近的内固定架,内固定夹板,普通钢板与骨之间靠摩擦力稳定,普通钢板固定,骨面摩擦力,普通钢板的力学稳定性,普通钢板的稳定性取决于钢板与骨面的摩擦力，依赖于较好的骨质,骨质疏松 固定失败,抗拔出力强,抗拔出力弱,Regular bone,Porotic bone,螺钉在疏松的骨质中把持力降低,螺钉在疏松的骨质中把持力降低,疏松的骨组织中固定失败,Locked Internal Fixator(LIF),Locking head screw,Threaded plate hole,骨,钢板,锁定钢板的力学传递,Stability with locking head screw,Stability with locking head screw,Stability with locking head screw,Stability with locking head screw,Porotic bone,LCP：稳定性由螺钉与钢板锁定产生，而非与骨之间的摩擦力。疏松的骨组织亦能达到可靠的固定。,Pullout of regular screws,Pullout of regular screws,by bending load,Pullout of locking screws,Higher resistant LHS against bending load,Larger resistant area,普通螺钉的抗拉 出力性能差,LCP对拉出力具有较高的对抗性能,Anchorage with angular&axial stability,Internal Fixator with locked screws,Bicortical standard screw,Unicortical locking head screw,螺钉平行放置,对抗拉出的力量最小,螺钉成角放置,对抗拉出的力量最大,锁定的内固定架具有成角和轴性稳定性,锁定加压钢板，其结合孔的设计几乎整合了现存所有接骨板的优点,螺丝钉与接骨板之,间形成成角稳定性,做为,AO,加压接骨板用，标准皮质骨螺钉固定,内固定器使用，锁定螺丝钉固定,结合应用,同一结合孔可以完成任 何一种成熟的 AO 技术,普通螺钉完成骨折端动力加压固定,拉力螺钉完成骨折块间的加压固定,骨折端动力加压,普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折,使用拉力螺丝钉的中 和接骨板技术,LISS：,L,ess,I,nvasive,S,tabilization,S,ystems,经皮内固定架,LISS,2000年AO推出的采用微创经皮接骨技术（MIPO）的内固定系统可以视为,内固定架,，又称之为,不接触,钢板,钢板通过微创切口插入，骨折部位及周围软组织血运不受干扰,螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率,钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失,解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好,透光手柄更利于螺丝钉固定,LISS=internal,external Fixator,Biomechanical principlessimilar to those of external fixators,Stress distribution,Biomechanical principlessimilar to those of external fixators,Stress concentration,Primary Loss of Reduction,Primary reposition,Loss of reduction,Primary Loss of Reduction,Implant=Bone Shape,*Fractures,Master Techniques in Orthopaedic Surgery 1998 D.Wiss,*,*,Secondary Loss of Reduction,Angulation and screw loosening,Load,Angulation,Screw,loosening,and push out,Secondary Loss of Reduction,LISS Plate,Anatomically pre-shaped,Conical threaded holes,for the locking of the LISS screws,Forged Ti-6Al-7Nb,5,9 or 13 hole,left and right version,Possibility to place 4.5 cortex screws,LISS,内固定前必须精确复位,不能靠钢板进一步矫正成角力线,手术耗时长，医生接受x线照射多,软组织层间隔 血运好,如何看待AO与BO,AO是成熟的体系，BO则是正在发展中的概念。从AO到BO是进展，而非取代。决不能认为AO原有的一切均应抛弃。BO的实质是对AO的改良。,核心：将医源性损伤减少到最低限度,AO/BO,粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术，均,会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合,但只强调保护血运而降低复位质量的要求，会,严重影响功能康复。,Palmar指出：“骨折治疗,必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的,一种平衡”。,Cautier主张“小而合理的固定”。,因此，,合理的骨折治疗意味着既要获得基本复,位，即正确的长度与轴线、无旋转，又要在尽,可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。,AO/BO,AO,Stable,BO,Biological,各种内固定方式,一个共同的特点,骨折加压固定,