昆明市城镇职工基本医疗保险考核付费结算办法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,指导思想,为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励定点,医疗机构为参保职工提供质优价廉的医疗服,务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗,保险管理水平，规范基本医疗保险基金管理，,在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上，,以昆明市医药卫生体制改革3年改革方案（20092011年）为指导思想，本着“公,平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为,本，服务优先”的理念，结合我市实际制定本,办法。,一、本办法以“总量控制”为基础，根据定点医,疗机构的医疗服务质量、服务协议履行情况,建立以“服务质量评价”、“履约诚信评价”及“绩,效考核”为体系的住院医疗费用结算支付办,法，将结算、考核与拨付进行有机结合。,二、本办法适用于我市各级别定点医疗机构,所发生的属于“病种付费”以外，符合城镇职工,基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用的,结算。,五、按照本办法，对定点医疗机构的住院费,用拨付实行的是“绩效分类预付、结算周期清,算”的方式，即：每个结算周期前按照绩效评,价对其住院费用进行预付，结算周期末按照,“服务质量评价”结果进行结算，扣除已预付的,资金、服务质量保证金，计算出最后实际拨,付基金金额。,计算公式：A=BCFDE,A：本办法结算周期内实际拨付统筹基金,B：结算周期内上传的应支付统筹基金（已扣,除不合理费用）,C：结算系数,D：结算周期内已预付资金,E：应扣服务质量保证金,F：总控系数,六、当年新增定点医疗机构，其各项指标参,照同级别定点医疗机构平均数据进行考评。,七、医保中心可根据本办法运行的实际情,况，对相关指标进行适时调整。,八、本办法自2011年7月1日起执行，即2011,年7月1日起出院的城镇职工参保患者所发生,的住院费，按本办法进行结算。,相关指标解释,一、“总量控制”是指：根据年度基金收入和,既往住院费用发生规律，医保经办机构做出,统筹基金支出预算，对结算周期内发生的住,院费用统筹基金支出实行总量控制。,1、“总量控制”系数为可拨付住院统筹基金预,算与实际发生统筹基金之比。,2、“总量控制”系数由昆明市医疗保险中心根,据基金收支情况进行测算并公布。,二、“质信双评”是指：“服务质量评价”与“履约,诚信评价”。,1、“服务质量评价”是对定点医疗机构为参保,人所提供的医疗服务质量进行评价，每一个,结算周期根据“服务质量评价表”进行评分，,得分除以100后成为定点医疗机构“结算系,数”，该系数决定了定点医疗机构结算周期内,的住院费用结算标准。,2、“履约诚信评价”是对定点医疗机构履行,昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协,议情况进行考评，每一个结算周期根据“履,约诚信评价表”进行考核评分，根据评分情况,支付当期服务质量保证金。,3、“服务质量评价”与“履约诚信评价”满分均,为100分。,三、“考核付费”是指：根据“服务质量评价”与,“履约诚信评价”情况，每季度对定点医疗机构,进行绩效考核，根据绩效考核，分类对其住,院医疗费用统筹基金进行审核、拨付。,1、绩效考核满分为100分，“服务质量评价”,与“履约诚信评价”评分在绩效考核分数中各占,50%。,2、根据绩效考核决定对定点医疗机构的住院,费用预付方式及审核模式。,3、对于提前预付的定点医疗机构，按照绩效,考核情况，依据其上年度同期住院医疗费用,的一定比例进行预付。,4、按照绩效考核情况，住院费用预付方式、,审核模式的更改自下一个结算周期开始，根,据其下一次绩效考核情况实时进行调整。,服务质量评价表,（共计九项指标）,1、平均住院日（满分5分）,评分标准：以同类医院一个结算周期内的平,均住院日为基数。超出一天扣1分。,2、住院结算人数增长率（满分20分）,评分标准：住院人数增长率小于或等于全市,平均增长率为满分。超5个百分点扣1分。,3、住院费用增长率（满分30分）,评分标准：住院总费用增长率小于或等于全,市住院费用平均增长率为满分。超5个百分点,扣1分。,4、统筹基金支付比例（满分20分）,评分标准：统筹基金支付比例达到75%为满,分。每少一个百分点扣1分。,5、自费率（满分5分）,评分标准：使用自费药品和诊疗项目费用不,超过医疗总费用10%。每超出一个百分点，,扣1分。,6、药品费占比（满分5分）,评分标准：三级医院不超过50%，二级医院,不超过55%，一级医院不超过60%。超一个,百分点，扣1分。,7、物理、康复治疗（外治、针刺、灸法、推,拿、中医特殊疗法）占比（满分5分）,评分标准：三级医院（综合不超过2%，中医,专科不超过15%）；二级医院（综合不超过,2%，中医专科不超过8%）;一级医疗机构不,超过1%；每超过一个百分点，扣1分。,8、检查、检验费用占比（满分5分）,评分标准：各定点医疗机构检查、检验费用,占总住院医疗费用比不超过20%。每超1个百,分点，扣1分。,9、基本药品使用率（满分5分）,评分标准：一级医疗卫生机构和城市社区卫,生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室达,100%，二级医疗卫生机构不低于35%，三级,医疗卫生机构不低于20%，中医院等其它政,府办医疗卫生机构不低于10%。每降低一个,百分点，扣1分。,服务质量评价说明：,1、各项指标分数扣完为止。,2、计算结果不足1的，按四舍五入进行计算。,3、云南省精神病院、云南省传染病专科医院、,云南省老年病医院、云南省疾病预防控制中,心、昆明市结核病防治院、昆明市第二人民医,院虹山分院、昆明市结核病防治院严家地门诊,由于收治病人情况特殊，将以上几家定点医院,归入单独类别中计算其平均住院日。,履约诚信评价,（四个方面）,一、就医管理（满分14分）,二、审核、稽核管理（满分46分）,三、参保人满意度（满分30分）,四、医院医保管理工作（满分10分）,一、就医管理,1、及时提供住院费用结算清单和住院日费用清,单（2分）。少一项扣1分。,2、建立自费项目参保患者知情确认制度,（2分）。制度未建立，此项无分。,3、按协议规定刷卡就医（6分）。每核实一例,未按规定刷卡就医，扣1分。,4、按卫生行政部门批准的范围行医（4分）。,出现一次超范围行医此项无分。,二、审核、稽核管理,1、冒名住院（10分）。每核实一例，此项无分。,2、虚拟（假）住院（10分）。每核实一例，此项无分。,3、分解住院人次或门诊处方（4分）。每核实一例，扣2分。,4、挂床住院（4分）。每核实一例，此项无分。,5、降低入院标准收住院（4分）。每核实一例，扣2分。,6、推诿参保患者（6分）。每核实一例，扣2分。,7、违规加价（4分）。每核实一例，扣1分。,8、未如实上传住院医疗费用（4分）。每核实一例，扣1分。,三、参保人满意度,参保人有效投诉：有效投诉指属于医疗保险,服务协议规定范围内的内容。,一个结算周期内，每核实一例有效投诉，出,院人次小于200的，扣5分，出院人次大于,200小于600的，扣3分，出院人次大于600,的，扣2分。投诉在两周内未予处理的，此项,无分,四、医院医保管理工作,1、配合医疗保险经办机构进行现场核查（2分）。未派专,人参与现场核查，一次扣1分。不能积极与医院科室进行协,调沟通，导致现场核查受到人为阻挠而无法进行的，一次,扣2分。,2、按时、按要求提供规定数量抽审病历或相关材料 （2,分）。未按规定提供的，每次扣1分。,3、按时完成审核确认及费用结算工作（4分）。无正当理,由，在规定时间内不与医保经办机构进行当期审核确认或,费用结算的，每次扣1分。,4、设置医保政策咨询台、投诉台（意见箱），并有专人负,责（2分）。未设置，此项无分。,履约诚信评价说明,1、定点医疗机构为参保职工、参保居民、离休,干部按照服务协议规定提供的服务均纳入履约,诚信评价范围之内。,2、履约诚信评价表与当期服务质量保证金挂,钩，每季度评分，90分以上全额拨付服务质量,保证金；80-89分按95%拨付服务质量保证金；,75-79分按85%拨付服务质量保证金；75分以下,为不合格，按实际得分拨付服务质量保证金。,绩效考核分类,（按考核分数分为A、B、C、D四类）,A类：,考核分数：95分以上,预付方式：提前预付3个月费用（按上年度同,期70%计算）,审核模式：不抽审病历，每季度不少于一次,实地核查,B类：,考核分数：8594分,预付方式：提前预付1个月费用（按上年度同,期70%计算）,审核模式：抽审病历数减半，每季度不少于,两次实地核查,C类：,考核分数：7584分,支付方式：按实际发生费用按月预付（当月,70%）,审核模式：按规定抽审病历，每月不少于一,次实地核查,D类：,考核分数：75分以下,支付方式：当期结算完成后再予支付,审核模式：按规定抽审病历，每月不少于三,次实地核查,谢谢！,