临床基因扩增检验实验室技术验收申请表.doc

临床基因扩增检查实验室技术验收申请表
（三级乙等以下医院）
□初次验收 □换证验收
一． 基因扩增检查实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
法定代表人: 实验室负责人:
联系人： email:
电话: 传真:

（二）实验室总人数: 名
( 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。)，其中已获培训上岗证人员 人。

（三）（换证验收需填写此项）
上次验收时间： 年 月 日
上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日

二． 提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件;
（二）拟设立基因扩增检查实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检查的需求情况以及实验室运营的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；
（三）拟（已）设基因扩增检查实验室的设立平面图；
（四）实验室重要负责人简历表(见附表1);
（五）实验室工作人员一览表(见附表2);
（六）重要仪器设备表(见附表3);
（七）拟（已）开展的临床基因扩增检查项目(见附表4);
（八）实验室相关程序文献和标准操作程序（SOP）目录;
（九）检查报告样单 份;
（十）其它有关质量文献名称或证明材料。

三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日

四．声明
本实验室自愿申请河北省临床检查中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：
（1）遵守《临床基因扩增检查实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检查实验室工作规范》及有关规定；
（2）不管能否获准验收，预付验收阶段所需的所有费用。

申请单位法定代表人（署名）：
申请单位（盖章）

年 月 日

附表1：
实验室重要负责人简历表
姓 名

性别

出生年月

年龄

学历学位

职务

职 称

所学专业

毕业院校

毕业年月

工作简历：

重要著作及成果

附表4
拟（已）开展的临床基因扩增检查项目

项 目
方 法
备 注

附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表
序 号
仪器设备名称及编号
型号规格
数量
生产厂家
购买日期
备 注

附表2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表
序号
姓 名
性别
年龄
学历(学位)
职务
职称
所学专业
毕业时间
从事本专业时间
培训合格证书号
备 注