寰枢椎查房-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,寰枢关节脱位的护理,主讲：李方琼,病史简介,车祸致颈部疼痛，活动受限,7,小时余,患者，男，,44,岁。,系,7,小时前发生车祸，患者头前额撞击前面靠椅背部，后头向后仰，遂被,120,送往当地医院，给予颈围固定，头顶部皮肤有两伤口，分别为,3cm,长伤口，,2cm,长伤口，未予以清创缝合，建议转上级医院治疗。病程中患者有一过性昏迷，无发热，咳嗽，腹痛等不适症状，饮食睡眠可，二便正常，体重无变化。既往无糖尿病，高血压病史。,查体：神清，精神可，对答切题。,T:37.4P:68,次,/,分,R,：,19,次,/,分,BP,：,118/84mmg,专检：头顶部皮肤有两伤口，分别为,3cm,长伤口，,2cm,长伤口，右颞顶部头皮下有,3cm*2cm,血肿，颈围制动。患者双上肢及双下肢肌力正常，感觉运动正常，末梢血运可，未发现明显阳性体征，病理反射阴性。,辅检：外院颈椎摄片示：齿状突骨折，寰枢椎脱位，,C3,椎体骨折。,患者于,2011,年,7,月,18,日在局麻下行颅骨牵引术，术后安返病房，针眼处有少许渗血，给予持续颅骨牵引，颈部制动，呼吸平稳。,患者于,2011,年,7,月,28,日在全麻下行“颈后路,C1-4,椎弓根螺钉内固定术,+,前路,C3-4,椎间盘切除,+,椎间植骨融合钢板内固定术”术后安返病房，颈部制动，呼吸平稳，氧气,2L/,分吸入，颈前及颈后切口均有少许渗血，颈前后路各放置负压引流管,1,根，颈前路引流出约,430ml,血性液体，颈后路引流出约,120ml,血性液体，保留导尿固定且通畅，遵医嘱予术后补液，抗炎，营养等对症治疗。,什么是寰枢关节脱位,是指寰椎与枢椎间的关节面失去正常的对合关系，又称寰枢椎半脱位。寰椎容易发生脱位，与其解剖结构有着密切的关系。寰椎无椎体，寰椎横韧带附着于两侧侧块内面之结节上，防止枢椎齿状突后移以免压迫脊髓。寰、枢椎之间有4个关节，齿状突与寰椎前弓中部组成前关节，寰椎横韧带和齿状突组成后关节（即齿状突关节），寰椎外侧由两侧侧块下关节面和枢椎上关节面组成两个关节突关节。寰枢椎间无椎间盘组织，关节囊大而松弛，关节面平坦，活动范围较大，即局部的解剖结构不够坚固，稳定性较差。当颈部遭受急性外伤后，可发生枢椎齿状突骨折与寰椎横韧带断裂，同时多伴有寰枢脱位。寰枢,关节,脱位,是上颈椎最常见的损伤,若未经及时治疗，其脱位程度常进行性加重，导致,脊髓,高位受压而危及,生命,。由于其潜在危险性,，应积极治疗。,诊断,明确的,外伤,史可以同,炎症,所致半脱位相鉴别。除外上颈椎的其他部位损伤，必须借助X线摄片。X线张口位摄片主要特征表现是枢椎齿状突与寰椎两枚侧块间距不对称，但张口拍片时合作不好可使投影位置偏斜，引起两者间隙异常，或不能满意显示该区,解剖,结构,。必要时,拍几次片，排除因投影位置不当造成误诊。寰齿间距增大：侧位片可见寰椎前弓后缘与齿状突相对应点的距离，正常成人和儿童分别为3mm和4mm，如成人寰齿距为3mm-5mm之间，常提示有横韧带撕裂。如寰齿距为5mm-10mm则提示横韧带有断裂，并部分辅助韧带撕裂，如10mm-12mm则证明全部韧带断裂。必要时,CT,扫描，与寰椎椎弓,骨折,及上颈椎,畸形,鉴别。,治疗措施,一、本病的治疗方法主要取决于寰横韧带部分撕，裂还是完全横断。1、如果是部分撕裂，通常采取颅骨牵引，或枕颌带牵引重量1-3kg，牵引3周后即予头颈胸石膏固定。,2、诊断明确的横韧带断裂，多数学者认为非手术治疗不能恢复其稳定性，主张早期手术治疗。如若拖延将对复位不利，手术目的在于复位，恢复寰齿关节解剖学的稳定性。,3、通常采用在颅骨牵引下施行寰枢椎固定术，其方法主要有以下几种：(1)Gallie法，该法即经后路将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合。(2)Brook法，经寰椎后弓两侧各绕钢丝，并循经枢椎椎板下穿越，每侧各植一骨块扎紧钢丝。,临床,表现,临床表现主要取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫。局部表现主要是枕下和枕颈部疼痛，活,动功,能受限，如果合并脊髓损伤，有三种情况发生：（1）,呼吸中枢,受到波及时，于损伤现场致命；（2）损伤后有一过性,神经,，表现短暂肢体,瘫痪,或肢体无力，但能迅速好转乃,至治,恢复；（3）,四肢瘫,痪，大,小便失禁,及,呼吸功,能障碍，此为最严重者。如果未获得及时有效治疗，寰椎脱位则更加严重，脊髓受压也随之加剧；（4）迟发性,神经症,状。损伤在当时和早期并不发生，随着头颈活动增加而逐渐出现。寰枢椎脱位典型的临床表现为头颈部倾斜。如果单侧向前移位时，头部离开患侧向健侧倾斜；颈部疼痛和僵直，,枕大神经痛,等。,脊髓压迫症,状和体征极少发生。有时微小的,创伤,就可造成寰枢关节旋,转移,位，头在旋转位置上，取代了寰椎在枢椎上面的运动，两者仅能有少许活动。,护理问题及护理措施,1,术前护理,1.1,心理护理,由于颈椎骨折造成截瘫给患者带来极大的恐惧心理。护士应注意与患者沟通。根据其年龄、职业、生活与社会经历、文化层次以及疾病严重程度的不同、有针对性的对患者及家属进行开导和解释工作。同时介绍成功病例，缓解心理压力,.,，,&,1.2,颅骨牵引的护理,新鲜骨折脱位应行颅骨牵引，可防止继发性脊髓损伤且有利于术前及术中复位。注意保持牵引的位置、方向和重量安全有效、枕下支架无阻力。防止颅钉松动，发现异常及时报告医生。保持牵引针眼干燥，每日用盐水和酒精棉签清洁牵引孔周围皮肤并保持头面部清洁。翻身时应一人手扶头颈，一人手托肩背，注意轴向翻身，脊柱不可过旋。骶尾部垫水垫，定时按摩，防止褥疮，随时了解观察患者的不良感受，及时处理。,1.3,完善术前相关准备,纠正营养不良状况，给予胃肠外静脉营养疗法。配血，备血，以便术中用，监测心肺功能和水电解质平衡，预防血栓发生。前路手术术前一周指导患者或家属进行推移气管，用食指、中指和环指推气管使其向左侧牵拉，,15,30,分,/,次，每日数次，以适应手术时牵拉气管造成的刺激反应，减少术中及术后呛咳、憋气等不适。,2.术后护理,2.1 密切观察病情的变化,2.2 给予心电监护。因为颈椎损伤后交感神经抑制，可使心率减慢，单纯心率不能及时反映出心功能失常的真实情况，如心率低于50次/分，及时通知医生。,2.3 注意呼吸频率、深浅、呼吸方式的变化，保持呼吸道通畅。由于麻醉时间较长及颈椎损伤致肋间肌收缩无力，易致呼吸困难，立即给予吸氧，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸，并备好吸痰装置及气管切开包，当出现明显呼吸抑制时立即协助医生行气管切开术。,2.4 经前路手术者因牵拉气管、食管、喉返神经等易致吞咽障碍、声音嘶哑、呛咳等症状，术后应严密观察此类症状，给予预防性雾化吸入。,1.3,完善术前相关准备,纠正营养不良状况，给予胃肠外静脉营养疗法。配血，备血，以便术中用，监测心肺功能和水电解质平衡，预防血栓发生。前路手术术前一周指导患者或家属进行推移气管，用食指、中指和环指推气管使其向左侧牵拉，,15,30,分,/,次，每日数次，以适应手术时牵拉气管造成的刺激反应，减少术中及术后呛咳、憋气等不适。,!,2.5,神经系统功能的观察。术后麻醉消退后立即检查患者双手握力、双上肢及双下肢感觉运动功能，截瘫平面与术前进行对比。如患者主诉想睡觉、肢体沉重感或肢体麻木疼痛、肢体不能活动、膀胱排尿习惯的改变，应警惕神经功能紊乱的发生。,2.6,伤口及伤口负压引流的护理。,术后,3,天内严密观察伤口渗液情况，渗血较多时及时更换引流条和敷料，尤其前路手术渗血多时，易形成血肿压迫气管引起呼吸困难或窒息。颈椎后路手术严格观察并记录引流液数量和性状，防止因引流管扭曲、受压、脱出，确保引流通畅。保持局部清洁干燥，避免感染。,*,2.7,及时发现有无脑脊液漏的发生，如出现时应绝对卧床休息，局部加压，避免咳嗽及用力排便等增加腹内压的动作。,2.8,手术创伤所致疼痛护理,评估患者疼痛的程度。为患者提供舒适安静的环境。帮助患者调整舒适的体位。术后禁止头部前屈，平卧位颈下垫薄枕，使头部处于过伸位。翻身时保头颈、躯干一致，不可自行翻身。遵医嘱给止痛药到术后,3,天。,康复指导,1.对不完全截瘫患者的护理,患者术后24小时嘱患者上肢运动，配合足背伸和股四头肌收缩、循序渐进，防止肌肉萎缩。尿管定时开放，训练膀胱舒缩功能，尽早恢复排尿功能。3天后戴颈围可扶坐起，2周拆线后戴颈围站立行走，宜缓慢进行，注意潜在体位性低血压，要搀扶防止摔伤。,2.,对全瘫患者的护理,每日检查和评估患者感觉平面是否改善，并与术前进行比较。每日被动活动全身各关节,3,次，每次,30,分钟，防止关节强直及肌肉萎缩，为防足下垂可穿底木板鞋固定。帮助患者增加肺活量，练习吹气球。全身支持疗法，保持精神愉快，提高机体抵抗力。行中医针灸按摩理疗配合康复治疗。,小结,寰枢椎脱位是一种严重的创伤疾病，患者随时可出现生命危险。只有制定详尽的治疗方案，实施最佳手术方法，配合良好的围手术期的护,理措施，才能保证手术的成功，挽救患者的生命，最大限度地促进机体功能的恢复。,THANKS,THANKS,谢谢！,