意外险查勘理赔培训.ppt

*,*,*,历史蕴含价值，光荣成就未来。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,理赔及查勘人员操作流程,序 言,理赔接报案工作是保险理赔流程的第一道工序。此项工作的细致、,正确,与否直接影响到后续流程处理是否顺畅，以及可以减免公司与客户之间的矛盾、纠纷。,理赔报案流程,理赔申请要点,理赔资料收集,各种资料样张,申请书填写规范,内 容 介 绍,一、理赔报案流程,1,、理赔通知（报案）,保险事故发生后向公司报案,（,1,）报案人,:,保险金受益权利人、被保险人亲属、朋友和保险事故的,知情人、保险公司的营销员；,（,2,）报案方式,:,通过拨打,4008895518,进行电话报案。如有客户上门报案，内勤要进,行认真登记事故的详细情况并由报案人签字，告知客户拨打拨打,4008895518,进行电话报案，纸质的报案登记要随包送达分公司业管部。,(,注意：不要允诺客户能赔或是不能赔,),（,3,）报案时限,:,根据新,保险法,第,21,条规定：“投保人、被保险人,或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险,人。”,条款规定：您、被保险人或受益人应在知道或应当知道保险事故,发生之日起,10,日内通知我们。否则应承担由于通知延,迟致使我们增加的勘查检验等项费用。,我公司为保证客户的利益，要求被保险人或受益人在事故发生后,24,小时内报案。（设计投保补充资料）,2,、接报案处理（如来公司报案的）,（,1,）登记报案人身份、与被保险人的关系；,（,2,）报案时间、被保险人的姓名、出险详细经过；,（,3,）提供申请人、出险人身份；,（,4,）提供出险人保险合同信息；,二、理赔资料收集,申请项目,应备资料编号,资料内容,疾病住院医疗,1,、,2,、,3,、,4,、,6,、,7,、,15,；,1,、保险合同、缴费凭证,2,、理赔申请单,3,、被保险人的身份证明,4,、诊断证明,5,、病理等检查报告,6,、住院小结、住院医疗费用原始收据、住院,医疗费用结算清单及用药明细,7,、门急诊病历处方和门诊医疗费用原始收据,8,、意外事故证明,9,、死亡证明,10,、户口注销证明,11,、丧葬证明,12,、受益人或继承人身份证明,13,、被保险人与受益人或继承人关系证明,14,、残疾诊断证明或鉴定书,15,、保险事宜代办委托书,意外住院医疗,1,、,2,、,3,、,4,、,6,、,7,、,8,、,15,；,意外医疗门诊,1,、,2,、,3,、,4,、,7,、,8,、,15,；,重大疾病,1,、,2,、,3,、,4,、,5,、,6,或,7,、,15,；,伤残或烧伤,1,、,2,、,3,、,4,、,8,、,14,、,15,；,意外身故,1,、,2,、,3,、,8,、,9,、,10,、,11,、,12,、,13,、,15,；,疾病身故,1,、,2,、,3,、,4,、,9,、,10,、,11,、,12,、,13,、,15,；,常见的申请项目所需的理赔资料：,公共资料：,1,理赔申请书,按申请书各栏目要求规范填写。,2,保险合同,包含保险单、保险凭证、续保生效通知书等，团体保险应提供个人凭证或投保人证明。,申请理赔时需提供保险合同正本即保险单。团体保险案件，保险合同可提供复印件。非团体保险案件均须提供保险合同原件。,3,银行帐户,客户需提供本公司指定银行个人结算账户的活期存折或借记卡（非信用卡），内勤人员复印存折首页，或注明账户所有人的借记卡正反面，以及帐户持有人的身份证复印件并留存。,身份证明和关系证明：,理赔申请的当事人和关系人必须提供相应的身份证明和关系证明原件。内勤人员核对无误后留存复印件并签“原件已核”字样。,1,身份证明材料：,身份证、户口薄（无身份证的未成年人）、护照、军官证（警官证、文职干部证、士兵证）、教育机构书面证明、,出生医学证明,和居（村）委会书面证明、港澳台同胞回乡证。,2,关系证明材料：,户口簿、户籍所在地户籍管理部门或相关政府部门出具的证明、公证书、出生证明、结婚证、离婚协议、继承人证明文件等。,各类保险事故证明资料：,（一）死亡给付,死亡给付所需证明材料,1,、医学死亡证明,2,、火化证,3,、户籍注销证明,如未送医院抢救，可不用提供医学死亡证明,1,、疾病身故给付,（,1,）二级（含）以上的医疗机构出具的医学死亡证明。,（,2,）户口注销证明（户籍所在地派出所出具书面证明）。,（,3,）殡葬部门出具的火化证明（如果土葬的，应提供村委会或当地民政部门出具的土葬证明）。,被保险人因突发疾病身故，经医疗机构抢救的，应要求申请人提供抢救记录。,案 例,案情简介：,出险人：崇某，男，,47,岁；,2013,年,10,月,02,日投保,人保寿险金鼎富贵两全保险（分红型）,一次缴纳保费,10,万元，指定受益人为其妻赵某。,2010,年,01,月,05,日崇某晚饭后到茶社与同事谈话，,21,点左右，崇某突然倒地，神志不清，,120,急救车送至省人民医院，经抢救无效死亡，被诊断为“心源性猝死”。,审核要点：,1,此案申请人应为保险单载明受益人赵某提出索赔申请；,2,死亡保险索赔必须提供原始保险合同；,3,本案是指定受益人，所以，只需提供受益人身份证,4,此案为猝死，按照理赔规定需要收集的资料如下：被保险人医学死亡 证明、户籍注销证明、火化证明,并且其一为原件存档；,门诊病历（抢救记录）或住院记录（出院小结或死亡记录）；,如有公安、司法机关的尸检报告，也应提供。）,2,意外伤害身故给付,提供意外伤害事故证明资料，主要,包含下,表内容：,注：意外伤害事故的处理，通常有政府职能部门参与处理，并出具相应的证明材料，接案人员应当根据不同的事故，要求申请人提供相应的政府职能部门出具有的证明村料，如果申请人不能提供，应要求说明理由，在赔案中加以记录。,意外伤害事故，出险人经医疗机构抢救的，要求申请人提供抢救记录,。,案 例,案情简介：,被保险人：童某，男，,38,岁；,投保险种：人保寿险团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗，未指定受益人。保险金额：意外伤害,100000,元,/,人，意外医疗,8000,元,/,人。,投保人于,2010,年,5,月,14,日以被保险人身故为由向本公司提出理赔申请。申请理由：被保险人在,2010,年,2,月,19,日下班回家途中因天黑骑车时被路边树枝刮到，撞地头部重伤，被路人发现报,110,，由警察送当地医院后因伤势较重转市鼓楼医院，不治身故。,审核要点,1,此案未指定受益人，故申请人应为被保险人的法定继承人。,2,此案为团体险种申请人无法持有团体保险单，申请人若无法提保险合同原件的，可提供保险凭证，或者投保单位出具的,投保人证明,。,3,所有法定继承人的身份证明和关系证明资料。,4,医学死亡证明、户籍注销证明、火化证明；门诊或住院记录（出院小结）；疾病诊断书；抢救记录；事故发生地的交警部门出具的,交通事故责任认定书,或 接警记录；,（二）重大疾病给付,重疾类保险事故申请时，门诊病历、出院小结、疾病诊断证明等材料原则上都应提供，以下不再重复说明。,重大疾病申请资料表,常用癌症项目事故证明材料：,（三）残疾（高残）给付,残疾给付所需证明材料,（四）,医疗费用给付,必须提供门诊、住院费用收据原件，门诊病历、出院小结原件，以及费用明细清单。门诊类有门诊病历，住院有入院病历、出院小结，诊断证明，但根据不同事故种类，如骨折，可以要求报案人提供影像学检查报告；胆囊炎，可以要求被保险人提供腹部,B,超报告。,意外伤害事故，除以上资料外，还需意外伤害事故证明。,案 例,案情简介,被保险人：张某，男，,31,岁，工人。,2009-03-10,投保,人保寿险附加团体意外伤害医疗保险,，意外医疗保额,10000,元。,2009-06-17,，,2009-08-21,，,2009-09-14,，被保险人张某分别因工作时右拇指、左腿、腰部受伤在迈皋桥医院门诊治疗，现申请意外医疗索赔。,审核要点,1,此案申请人应为杨某本人。,2,此案为团体险种申请人无法持有团体保险单，申请人若无法提供保险合同原件的，可提供保险凭证，或者投保单位出具的,投保人证明,，若因特殊原因以上资料均无法提供的，可由接报案人员在系统中查询投保信息，核对无误并请申请人签名确认后受理，并打印查询的信息界面，放入案件资料中备查。,3,此案为意外医疗，按照理赔规定需要收集的资料如下：,门诊病历、门诊发票原件、处方明细清单；相应的检查报告；必要时要求提供影响资料；意外事故证明；,4.,被保险人身份证；,（五）定额给付,（,1,）住院津贴,需提供住院医疗费用发票原件（如有分割单的情况下，可以复印件）；提供出院小结、住院病历首页、医疗费用日明细清单、诊断证明。,（六）其他资料,对于一些特别案件，除以上基本资料外，公司还可以要求被保险人或受益人提供特定的证明资料，如公证书，法院民事判决书，遗嘱等。,三、,理赔申请要点,（一）申请人,申请人就是享有保险金请求权的人，可以是自然人也可以是法人。包含被保险人、受益人、遗嘱继承人、法定继承人、监护人、特殊机构和个人。,1,、被保险人,被保险人是指其人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。,通常情况下，重疾保险金、医疗费用保险金、伤残保险金、豁免保费等由被保险人作为申请人向保险人提出理赔申请。,2,、受益人,受益人是指人身保险合同中由被保险人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。（见备注）,3,、遗嘱继承人,遗嘱继承人是指保险单中未指定受益人，被保险人在遗嘱中指定保险单权益继承人，遗嘱继承人享有保险金请求权。,被保险人在遗嘱中变更（另指定）了受益人，但未书面通知保险人，根据,保险法,此变更行为无效。,4,、法定继承人,保险法,第四十二条规定被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照,中华人民共和国继承法,的规定履行给付保险金的义务：,（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；,（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；,（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。,受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。,（见备注）,5,、监护人,理赔申请属民事行为范畴，所以无民事行为能力的人，需由下列监护人代为申请：,未成年人的父母是未成年人的监护人。,未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：,（一）祖父母、外祖父母；,（二）兄弟姐妹；,（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。,6,、特殊机构、个人申请,保险合同处于质押、抵押状态时，被保险人身故，可由享有保险权益的机构或个人作为申请人，申请给付按质押或抵押合同（协议）中规定的部分，如有余款，余款向其他受益人按约定的顺序与份额进行分配。,（二）申请流程注意事项,1,、理赔申请书,2,、报案应急措施,3,、清算问题处理,4,、委托手续及委托书,5,、索赔时效,6,、理赔时效,7,、虚假、伪造资料处理,见备注,（三）意外事故证明、死亡证明注意事项,1,、交通事故责任认定书,因交通事故出险的案件，原则上需要提供,交通事故责任认定书,或者,交通事故调解书,。,因交通事故出险，未经医疗机构抢救当场身故的，如公安交警部门出具死亡证明，即,交通事故责任认定书,内容中明确因交通事故导致被保险人身故的，可不要求申请人提供其他身故证明；,2,、刑事案件及旅游、驾乘险的事故证明,属刑事案件身故的，由公安司法机关出具死亡证明。,对于旅游险，被保险人死亡，需提供旅行团出具的证明或旅游景点门票及其他各种格式的保险凭证。驾乘险，需提供被保险人的乘车票据或相应格式的保险凭证。,3,、宣告死亡,身故证明指医院、公安部门或人民法院等职能部门出具的关于自然人死亡原因及死亡时间等情况的具有法律效力的书面证明。,4,、境外死亡,若被保险人在境外死亡，应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。,见备注,（四）伤残标准,在审核伤残鉴定书时，应注意根据条款约定的鉴定标准进行判断，短期意外险执行,1998,年中国人民银行颁布的,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,，简称“七级三十四项”；其他按各险种条款内约定的残疾项执行。,需伤残等级鉴定的赔案，必须根据条款约定的鉴定标准进行鉴定。接案人员需在客户报案时予以说明。,四、,申请书填写规范（,1,）,4.1:,（,1,）证件号码应该和证件类型保持一致，例如：填写身份证号码，那么证件类型请选择身份证（,2,）证件号码请完整录入,(3,）下列证件为有效证件，证件号码录入优先次序为,:,居民身份证、军官证（警官证、文职干部证、士兵证）、户口簿、护照、港澳台同胞回乡证。,4.2:,请填写可以联系到您的地址，录入信息依次为：省,市,县（区）,乡镇（街道）,村组（门牌号码）,4.3:,（,1,）联系电话属于必录项，手机号码优先录入，其次为座机；（,2,）座机应录入所在地完整区号。录入格式：,01095519,；,4.4:,（,1,）住院号：如有，请留下住院号（,2,）证件名称：证件号码应该和证件类型保持一致，例如：填写身份证号码，那么证件类型请选择身份证证件号码请完整录入,下列证件为有效证件，证件号码录入优先次序为：,居民身份证、军官证、户口簿、护照、港澳台同胞回乡证。,四、申请书填写规范（,2,）,4.5:,（,1,）保险事故为死亡时：死亡日期即为出险时间,-,自然死亡：以书面死亡证明载明的死亡时间为准；,-,宣告死亡：以法院宣告日为准。但因意外事故下落不明宣告死亡的，以意外事故发生时间为准。,（,2,）保险事故为残疾时：,-,意外残疾：事故发生日,-,疾病残疾：残疾鉴定日,（,3,）保险事故为疾病时：应区分意外疾病或非意外疾病。,-,意外疾病：以意外事故发生日作为出险时间；,-,非意外疾病，按照条款保险责任的具体理赔项目确定出险时间。其中：,理赔项目为疾病时：以确诊时间为出险时间,理赔项目为门诊时：以就诊时间为出险时间,理赔项目为住院医疗时：以住院时间为出险时间,四、申请书填写规范（,3,）,4.6,：（,1,）意外：意外事故发生具体地点（如北京市朝阳区,XX,工地）,（,2,）疾病：提供首次诊疗的医疗机构所在地和名称。（如北京市朝阳区,XX,医院）,4.7,：（,1,）简述案情，应包含何人（出险人姓名与身份）、何时（出险时间）、何地（出险地点）、发生何事（导致事故的原因，如疾病、意外伤害等），以及事故结果（死亡、伤残、疾病、医疗等）；,例如：,疾病（例）：被保险人张某于,2008,年,12,月,01,日因转移性右下腹痛,8,小时，在,XX,医院住院治疗，确诊为急性阑尾炎并接受阑尾炎切除手术，于,12,月,10,日治愈出院。,意外（例）：被保险人王某驾驶摩托车，,2008,年,12,月,01,日在,XX,市,XX,路段发生交通事故，当场死亡。,申请人签名：请务必由申请人亲笔签名，（即使委托他人办理理赔申请，此处也必须由申请人亲笔手签名）申请人资料申报栏请务必填写完整的信息、付款方式选择。,选择银行转账，请清晰的填写开户银行和账户号码。,各种资料样张,2,、工伤鉴定报告,3,、医学死亡证明,4,、户口注销证明,5,、火化证明,6,、道路交通事故证明,常规理赔注意细节,1.,理赔申请书填写完整（单位、地址、电话等）,2.,事故过程必须描述清楚，必要时须提供意外事故证明。,3.,只能留存复印件的由内勤人员审核原件,4.,卡类业务须把电子保单同其他资料一起附上。,5.,2012,年在一级医院产生的费用最高赔付额为,500,元，,2013,年在一级医院产生的费用最高赔付额为,300,元,6.,对于给付金额大于,1,万元的客户，需在理赔申请书“受理备注”栏填写被保险人和申请人的“性别、国籍和职业”，在证件号码栏旁填写“身份证件有效期”。,其他要求,1.,收据与病例须按就诊先后顺序一一对应，收据必须提供原件，收据、病例必须盖就诊医院公章，就诊医院要求二级以上包括二级医院，或者单位与我公司签订的定点医院。,2.,病例要求：如为复诊，须提供初诊病例，在我公司投保前已经得病我公司不予赔付。,3.,如有骨折等情况须提供检查报告单。,4.,身份证须提供正反两面。若为子女理赔，须同时提供大人身份证，子女户口本或出生证，户主户口本。,结 语,随着理赔工作越来越强调快速、准确，越来越强调服务品质，理赔接报案更是成为理赔工作中的重要部分，因此，切实为客户提供专业、便捷、高效的服务，才能树立公司的服务品牌，促进公司业务快速、高效发展。,