血流感染诊断的金标准正确的血培养.ppt

泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血流感染诊断的金标准：,正确的血培养,ICU,基本概念：血流感染？,血流遭受的微生物（细菌或真菌）侵入所引起的感染,患者有发热、寒战或低血压等临床症状且血培养有致病菌,基本概念：血培养？,血培养是一项实验室检查，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。,血培养非常重要,菌血症和真菌血症 早期诊断,阳性血培养：证实有感染性的病原体 鉴定病原体 优化抗菌药物治疗 改善预后,完整的血培养过程,收集样本,检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物,为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,开出医嘱,正确解读,加强沟通,血培养现状,假阳性率高,皮肤消毒不彻底,采血操作不规范,临床实践欠规范,优化血培养流程、提高检出率,采血时机,采血份数,采血量,规范操作,问题：,怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间,(,分钟,),体温,血培养,细菌浓度,研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前,1h,进入血流,寒战,研究简介,15,对,2004,年,1,月,-2005,年,12,月入住,Robert Wood Johnson,大学附属医院及,Duke,大学医疗中心且血培养阳性的成人患者进行回顾性分析，患者在,24h,内均接受,3,次血培养,研究旨在评估血培养次数与阳性率的相关性,3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率,16,24,小时血培养次数,3,次或,4,次的患者，前两次血培养的阳性率,99%,阳性率,3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,混合感染：多次血培养可提高所有病原体的检出率,18,58,例混合感染检出的病原体共,121,株，所有病原体在前,4,次血培养可获得阳性结果,阳性率,3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,N=121,株,多次血培养可提高,G,-,菌的检出率,导致血流感染的常见,G,-,菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低，仅,60-78%,，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前,3,次血培养中获得阳性结果,阳性率,行,4,次血培养,阳性率,行,3,次血培养,3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,多次血培养可提高,G,+,菌的检出率,20,导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在,90%,左右，其他常见,G,+,菌，大多数可在前,3,次血培养中获得阳性结果,阳性率,肠球菌,链球菌,行,4,次血培养,阳性率,肠球菌,链球菌,行,3,次血培养,3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,结论,21,24h,内进行,4,次血培养，导致血流感染的病原体阳性检出率高达,99%,各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低,3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548,标本须间隔多久采集,?,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集,2,3,套血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在,15,30min,内清除掉进入人体内的细菌,可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，,30,分钟内完成,3,套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果,24,小时内报告阴性，则继续采集,2,套血培养,可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔,30,分钟至,1h,采集,1,套，连续采集,3,套标本。如果,24,小时内报告阴性，则继续采集,2,套血培养,25,血培养次数对阳性率的影响,采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响,正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义,问题：,应该采集多少血液,?,病原体血培养的阳性率与采血体积相关,28,导致血流感染的,G,-,菌、,G,+,菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与采血体积相关,阳性率,标准体积：采血量为,7-10ml,平均,8.7ml;,低体积：采血量,3.5ml;,平均,2.7ml,4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.,采血量不足，明显降低血培养的阳性率,29,采血量达标准体积,(7-10ml),时，血培养的阳性率显著增加,阳性率,4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.,标准体积：采血量为,7-10ml,平均,8.7ml;,低体积：采血量,3.5ml;,平均,2.7ml,P0.001,采血量（,ml,）与检出率的关系,Overall/,Mayo,培养皿孵化时间越长，血培养阳性率越高,研究显示，血培养时培养皿的孵化时间为,72h,时，可获得,96%,的阳性率；当孵化时间延长至,5-6,天时，可获得,100%,的阳性率,阳性率,33,5.F.R.Cockerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430,结论,34,病原体血培养的阳性率与采血体积相关，采血量每增加,1ml,，阳性率随之增加,3%,此外，血培养时培养皿的孵化时间也同样影响血培养的阳性率。血培养时培养皿的孵化时间达,72h,时，可获得,96%,的阳性率,综上所述，血培养的采血次数及采血体积等影响培养结果的阳性率。因此，权威指南对血培养的操作进行推荐,4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.,5.F.R.Cockerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430,问题：,强调医护的沟通与合作,严格执行无菌技术,先采那种标本？,先采生化、凝血标本,？先,采血培养标本,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高,所以要最先采集血培养标本,夜班血培养怎么办？,4,冷藏或放入,35,的温箱？还是室温下即可？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入,35,的温箱，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检,冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡,温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期,问题八：,怀疑导管相关血行感染如何送培养,导管相关血行感染：筛选指征,在,ICU,病房内携带中心静脉导管超过,48h,，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者,导管相关血行感染：送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性,按导管保留与否分别采用不同的送检方法,送检方法：保留情况,采取至少,2,份血培养，其中至少,1,份来自外周静脉，并做好标志，另外至少,1,份则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（,5min,），各自做好标记,送检方法：不保留情况,从独立的外周静脉无菌采集,2,对血培养,无菌状态下取出导管并剪下,5cm,导管尖端或近心端交付实验室进行,Maki,半定量平板滚动培养或者定量培养（,Following Vortex,或超声降解）,IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐,45,2010,年,IDSA,粒缺指南推荐：,至少在两个部位采血进行血培养,存在中心静脉插管,(CVC):,中心静脉及外周血管同时取血,无,CVC,：,2,个不同部位取血,若患者体重,40kg,，采血体积应,总血容量的,1%,（一般人体血容量为,70ml/kg,）,6.Freifeld AG,et al.,Clinical Infectious Diseases.2011;52(4):e56e93,CLSI指南对血培养次数及采血体积的推荐,46,CLSI,指南推荐：,菌血症的患者行,4,次血培养，且每次采血量为,10ml,，可获得,90-95%,的阳性检出率,当血培养次数增加到,6,次时，阳性率可增加至,95-99%,7.,Towns ML et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):347349,47,血培养次数对阳性率的影响,采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响,正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义,48,当痰标本中培养出鲍曼不动杆菌，,是否可确定为不动杆菌感染？,随着现代医疗技术的飞速发展，各种抗菌药物的大量使用，由条件致病菌引起的感染在不断增多，已成为院内感染的重要致病菌,条件致病菌的致病性是相对的，临床无法完全通过患者的宏观表现,(,症状和体征,),经验诊断至属或种,实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是口咽部定植菌,由于长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加，临床中分离到的鲍曼不动杆菌越来越多,鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约,1/4,的正常成人可以定植该菌,住院患者不动杆菌定植率高,49,研究显示，入住,ICU,的患者,50%,以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的,定植率达,39%,细菌定植,53.1%,N=96,例,鲍曼不动杆菌,39%,N=51,例,70%,的患者在入住,ICU,时已入院,48h,患者在入住,ICU,时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，,1,个部位细菌培养阳性为定植,对印度一家医院,2008,年,-2009,年,ICU,患者的前瞻性研究,8.Azim A et al.Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960,痰培养出的不动杆菌可能为定植菌,50,痰标本易受口咽部菌群的污染,1,对,ICU,患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，,73.7%,痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性,9,该研究认为同一患者在同一部位两次分离到同一细菌则为定植,患者,4,个体表部位,(,鼻前庭、额头、腋窝、腹股沟,),任,1,个有定植均认为有定植,1.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2005,年第一版,9.,陈丽丹等,.,中华医院感染学杂志,.2010;,20(8):1091-1093,判断不动杆菌定植抑或感染的思路,51,1.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2005,年第一版,9.,陈丽丹等,.,中华医院感染学杂志,.2010;,20(8):1091-1093,应结合实验室检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌可能。或采取其他标本进行培养,(,如血培养等,),以确定诊断，从而选择适当药物治疗,采取其他标本进行培养,(,如血培养等,),以确定诊断，从而选择适当药物治疗,血培养方法：,24h,内,4,次血培养，每次采血量为,10ml,总 结,52,血培养次数对阳性率的影响,24,小时血培养次数,3,次或,4,次的患者，前两次血培养的阳性率,99%,各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低,采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响,采血量每增加,1ml,，阳性率随之增加,3%,血培养时培养皿的孵化时间在,72h,时，可获得,96%,的阳性率；而孵化,5-6,天，可获得,100%,阳性率,正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义,的成年人可定植不动杆菌,痰培养出的不动杆菌可通过正确的血培养来判断是定植还是感染：,24h,内,4,次血培养，每次采血量为,10ml,53,谢 谢,