高钠血症的诊断和治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/12,#,高钠血症的诊断和治疗,高钠血症的诊断和治疗,第1页,水平衡概念,TBW,（,Total body water,）：总体水分。,ECF,（,extracellular fluid,）：细胞外液。包含血浆，间质和淋巴液，结缔组织和骨，体腔内跨细胞液和脂肪组织。,ICF,（,intracellular fluid,）细胞内液。,无效渗透物（,Ineffective osmoles,）：通常是尿素和酒精能够自由穿过细胞膜，所以通常不会改变细胞体积。,高钠血症的诊断和治疗,第2页,水平衡概念,有效或活性渗透物（,Effective or active osmoles,）：钠（和相关阴离子）、胞外葡萄糖。胞内离子渗透物主要是钾（和相关阴离子）。,高渗性脱水（,Hypertonicity(dehydration),）：是指全身水分损失使得细胞体积收缩。,容量不足（,volume depletion,）：是用于表示细胞外液体积损失术语。这两种不一样情况含有不一样临床特征以及不一样治疗反应。,高钠血症的诊断和治疗,第3页,渗透压感受器和渴感,维持渗透压三要素,。,渴感。,加压素分泌。,肾血管对加压素反应。,高钠血症的诊断和治疗,第4页,渗透压感受器和渴感,渴感及加压素分泌中枢,下丘脑终板血管器,(OVLT),重合渗透压神经网络,口咽部、上消化道和,/,或门静脉中外周渗透压感受器 迷走神经和内脏神经。,高钠血症的诊断和治疗,第5页,室周器官,脑室,渴感中心,神经内分泌效应核,中继,/,整合,/,前驱核,（无屏障）,渗透压控制器,渗透压神经网络（控制,AVP,释放和渴感）,-,穹隆下器官,主要外周渗透压感受器神经元,主要中枢渗透压感受器神经元,结节神经节,中央前自主神经元,感觉中枢神经元,加压素和催产素神经元,交感神经元,视上核（合成,AVP,）,室旁核（合成,AVP,）,垂体后叶（,AVP,释放）,前扣带皮层,内脏神经,交感神经,;,延髓腹外侧区,极后区,背根神经节,中间核,岛叶,中位视前核,渗透压神经网络（控制,AVP,释放和渴感）,-,孤束核,中脑导水管周围灰质,臂旁核,丘脑,交感神经节,肝门静脉,内脏肠系膜,胃肠道,咽、食道,高钠血症的诊断和治疗,第6页,加压素,加压素功效,维持血压,水平衡,血小板功效,体温调整,其它各种调整功效,高钠血症的诊断和治疗,第7页,血浆精氨酸加压与容量改变关系,高钠血症的诊断和治疗,第8页,加压素,其它刺激物影响,AVP,释放原因,恶心,血管担心素,-II,乙酰胆碱,松弛素,5-羟色胺,胆囊收缩素,高钠血症的诊断和治疗,第9页,AVP,在肾脏集合管主细胞,基底外侧膜与血管加压素受,体,V2R,结合，进而活化,G-,蛋,白偶联受体,PKA,对胞内囊泡,中,AQP2Ser266,位点磷酸化,，这一系列过程促进囊泡沿,着微管网络向顶膜移位，,AQP2,易位到质膜。,AVP,撤除,后，,AQP2,再经过胞吞方式从,质膜回到胞质内，水通道关闭,。,AVP,长时调整作用是经过,诱导,AQP2,表示增加，从而提,高水转运能力,。,高钠血症的诊断和治疗,第10页,脑对高钠血症适应,高钠血症的诊断和治疗,第11页,高钠血症病因,高钠血症基础：,H2O,损失超出,Na+,；,高渗钠增加；,口渴机制方面存在缺点，或缺乏饮用水。,值得注意是，,ICU,中高钠血症最常见原因是,缺乏足够自由水。,高钠血症常见病因以下：,高钠血症的诊断和治疗,第12页,高钠血症病因,经肾失水,神经原性或中枢性尿崩症。,肾性尿崩症：这可能是肾功效不全，电解质紊乱造成如高钙血症或低钾血症，或药品作用如锂，膦甲酸，两性霉素，加压素受体拮抗剂，地美环素，甲氧氟烷。遗传性原因包含,V2,加压素受体基因，水通道蛋白,-2,基因或水通道蛋白,-1,失去功效突变。,袢利尿剂，渗透性利尿。,高钠血症的诊断和治疗,第13页,高钠血症病因,非经肾失水,渴感减退,：渴感中枢周围区域各种浸润性，肿瘤性，血管性，先天性和创伤性过程造成渴感和,AVP,释放异常。,呼吸系统无法填补无法填补损失。,皮肤损失：出汗，烧伤。,胃肠损失：呕吐，腹泻，鼻胃管引流，肠外瘘。,高钠血症的诊断和治疗,第14页,高钠血症病因,高渗钠造成高钠血症,碳酸氢钠输液。,喂养。,口服盐摄入量。,海水摄入。,高渗灌肠。,高渗透析。,原发性醛固酮增多症。,库欣综合征。,高钠血症的诊断和治疗,第15页,诊疗,病史：患有创伤性脑损伤患者可能患有中枢性尿崩症，而那些患有当前或之前锂治疗精神疾病患者更可能患有肾性尿崩症。,病程：,48,小时内发生高钠血症被认为是急性，超出,48,小时或症状开始时间不明患者被认为是慢性高钠血症。,确定患者容量状态是高钠血症治疗中最主要步骤之一。初步评定后，患者能够依据其容量状态分为以下三组之一：,高钠血症的诊断和治疗,第16页,诊疗,合并盐分丧失高钠血症,：有水和盐损失，但水分损失相对较大。损失通常来自肾脏或胃肠道。展现有血容量不足症状和体征，如心动过速，直立性低血压。尿钠测量有利于区分这两种情况，因为当胃肠道中钠损失时，肾水保留能力完整，此时尿钠很低。,高钠血症的诊断和治疗,第17页,诊疗,盐量正常高钠血症,肾外损失。,肾性损失。,神经性尿崩症。,肾性尿崩症。,高钠血症的诊断和治疗,第18页,诊疗,盐量增加高钠血症,：不常见，因为总体盐量增加超出总体水量增加（相对缺水）而产生。这类患者由高渗钠增加（如碳酸氢钠给药，高渗饲料配方，口服或静脉注射氯化钠负荷，海水摄入，高渗透液体透析和原发性醛固酮过多症）引发高钠血症。该组患者将有体积超载迹象，如水肿，其中一些患者合并肝功效不全，肾功效不全和,/,或低白蛋白血症。,高钠血症的诊断和治疗,第19页,诊疗,试验室检验,基于尿渗透压，高钠血症分类以下：,尿渗透压低于,300 mosmol/kg,或低于血浆,中枢性或肾性尿崩症。（纠正高钠血症之后可进行禁水加压素试验）。,假如尿渗透压大于,800 mosmol/kg,这表明,AVP,分泌及反应是正常。这是因为水分损失未补充（来自胃肠道，呼吸道或皮肤）或全身钠增加。,假如尿渗透压在,400,至,800 mosmol/kg,之间 则可能反应出个别中枢性尿崩症，个别肾源性尿崩症，或渗透性利尿过程。,高钠血症的诊断和治疗,第20页,诊疗,禁水加压素试验,高钠血症的诊断和治疗,第21页,治疗,高钠血症治疗需要全方面了解诱发机制。高钠血症最常见形式是因为失水，口渴机制受损或无法饮水。管理是针对治疗诱因和纠正高渗性。评定与处理步骤能够归纳为以下几点：,高钠血症的诊断和治疗,第22页,治疗,确定并开启治疗诱发原因比如：停用袢利尿剂，在高血糖情况下给予胰岛素，治疗呕吐或腹泻，停顿,/,调整高渗管饲料，或给予,DDAVP,治疗中枢性尿崩症（在钠经过适当和连续水分管理到达正常后）。,确定高钠血症是急性还是慢性（慢性高钠血症患者需要较慢矫正率来防止脑水肿）。,确定要补充流体量。,高钠血症的诊断和治疗,第23页,治疗,评定需要进行容量复苏。,出现低血容量患者应该用,0.9,氯化钠,复苏，不论血清钠水平怎样，直到其生命体征正常。,计算水分亏缺,治疗高钠血症主要伎俩是给予相对于血浆稀释液体以取代缺水。这需要估算已经损失水量。这能够被,Adrogue,和,Madias,简化为以下等式。,高钠血症的诊断和治疗,第24页,治疗,N Engl J Med;342:1493,-,9,高钠血症的诊断和治疗,第25页,治疗,评定正在丢失水分包含基础疾病丢失，出汗及大便（,30-40ml/h,），尿液丢失,选择补液方案（类型和速率）：补什么？怎么补？,高钠血症的诊断和治疗,第26页,治疗,普通而言，提议在,48,小时内纠正缺水。血浆钠离子浓度下降不超出,10mM/d,，严重高钠血症（,160mM,）患者可能需要超出,48,小时。,因钠负荷而造成急性高钠血症（,48,小时）患者，可安全地以,1mM/h,速率快速校正。,频繁测量血清,Na+,对于监测治疗反应和调整静脉输液速率或选择是至关主要。,除了需要,0.9,氯化钠复苏低血容量患者外，全部其它患者应接收,0.45,氯化钠或,5,葡萄糖水输注以替换缺水和连续液体损失。,高钠血症的诊断和治疗,第27页,治疗,高容量性高钠血症患者治疗,:,袢利尿剂治疗可能加剧高渗。输入,5,葡萄糖处理高渗但恶化容量超负荷状态。需要停顿诱因,/,利尿和补水同时进行。这类病人必要时可行肾脏替换疗法（可提升,28,天生存率）。,高钠血症的诊断和治疗,第28页,治疗,神经源性和肾源性尿崩症特殊治疗,中枢性尿崩症患者：,DDAVP,，可经过静脉内，皮下或鼻内路径给药。,噻嗪类利尿剂：在尿崩症中应用已被证实能够降低尿量，增加尿渗透压。,阿米洛利：锂和阿米洛利联合治疗能够减轻锂相关,NDI,。所以，使用阿米洛利伴随疗法在用锂治疗患者管理中是一个有吸引力选择，然而这种方法没有得到广泛接收。,动物研究表明,COX2,抑制改进锂诱导多尿症。在人类锂相关,NDI,中也报道了,NSAID,或,COX2,抑制剂临床效果。,高钠血症的诊断和治疗,第29页,N Engl J Med;342:1493,-,9,高钠血症的诊断和治疗,第30页,病例,1,76,岁男性，反应迟钝，粘膜干燥，皮肤弹性减退，发烧，呼吸急促，血压,142/82 mm Hg,，无立位改变。血清钠是,168mmol/L,，体重是,68,千克。诊疗由纯水丢失造成高钠血症，计划输注,5,葡萄糖。,（,1,）判断,total body water=0.5,*,68=34 L,（,2,）依据公式,1,，,1000ml 5,葡萄糖会降低血清钠浓度,4.8mmol/L (0-168)(34+1)=-4.8,（,3,）治疗目标是在,24,小时内将血清钠浓度降低约,10mmol/L,。故需要（,104.8,）,=2.1L,。,（,4,）为了赔偿,24,小时内平均强制性水分损失，增加了,1.5,升，在接下来,24,小时内共计,3.6,升，即每小时,150,毫升。,（,5,）最初以,6,到,8,小时间隔亲密监测患者临床状态和试验室检验值，调整改疗。,高钠血症的诊断和治疗,第31页,病例,2,58,岁女性，术后肠梗阻正在接收鼻胃管负压。反应迟钝，伴皮肤弹性减弱和轻度直立性低血压。血钠浓度为,158mmol/L,，钾浓度为,4.0mmol/L,，体重为,63kg,。诊疗为低渗液体流失造成高钠血症。计划用,0.45,氯化钠，目标是在接下来,12,小时内将血清钠浓度降低,5 mmol/L,。,（,1,）即使有证据显示细胞外液体积降低，但血流动力学状态并未受到足够损害，不需要用,0.9,氯化钠。,（,2,）判断,total body water=0.5,*,63=31.5 L,（,3,）预计,1000ml 0.45,氯化钠降低血清钠浓度,2.5mmol/L (77-158)(31.5+1)=-2.5,高钠血症的诊断和治疗,第32页,病例,2,（,4,）因为目标是在接下来,12,小时内将血清钠浓度降低,5mmol/L,故需要（,52.5,）,=2.L,。,（,5,）补充,1,升以赔偿胃液和其它流体连续损失，在接下来,12,小时内将共施用,3,升，即每小时,250,毫升。,12,小时后，患者血钠浓度为,155 mmol/L,。伴发烧，轻度嗜睡，但血流动力学稳定。体重是,64,千克，预计身体总水量是,32L,（,0.5,*,64,）。医生对纠正速度感到不满，决定改用,0.2,氯化钠，目标是在接下来,24,小时内将血清钠浓度降低,10mmol/L,。,（,6,）预计,1000ml 0.2,氯化钠降低血清钠浓度,3.7mmol/L (34-155)(32+1)=-3.7.,（,7,）目标是将血清钠浓度降低,10mmol/L,，故需要（,103.7,）,=2.7L,。,高钠血症的诊断和治疗,第33页,病例,2,（,8,）为了赔偿正在进行水和电解质损失，增加,2,升，在接下来,24,小时内将总计,4.7,升，或者大约每小时,200,毫升。,高钠血症的诊断和治疗,第34页,病例,3,62,岁男性，原发病为酒精性肝硬化，正在接收乳果糖治疗肝性脑病。检验发觉意识含糊，腹水，吞咽困难。仰卧位血压为,105/58 mm Hg,，脉搏为,110/,分。血清钠浓度为,160mmol/L,，钾浓度为,2.6mmol/L,，体重为,64kg,。高钠血症原因考虑为乳果糖治疗引发低渗性钠和钾损失。,（,1,）停顿乳果糖，拟用每,L,含,20mmol,氯化钾,0.2,氯化钠。伴随腹水出现，预计总体水量约为,38,升（,0.6,*,64,）。,（,2,）依据公式,2,，,1L,含有,20mmol,氯化钾,0.2,氯化钠将使血清钠浓度降低,2.7mmol/L,（,（,34+20,）,16038+1=2.7,）。,高钠血症的诊断和治疗,第35页,病例,3,（,3,）为了在接下来,24,小时内将血清钠浓度降低,10mmol/L,，需要,3.7,升溶液（,102.7,）。,（,4,）为赔偿正在进行液体和电解质损失，补充,1.5L,，在接下来,24,小时内将总共施用,5.2,升，即每小时约,220,毫升。,高钠血症的诊断和治疗,第36页,病例,4,60,岁男性，心脏骤停复苏后,6,个小时内接收了,10,安瓿碳酸氢钠。昏迷状态，机械通气。血压是,138/86 mm Hg,，外周水肿（,+,）。血清钠浓度为,156 mmol/L,，体重为,85,千克，尿量为,30ml/,小时。高钠血症是由高渗钠增加引发，其纠正需要将多出钠和水排出体外。,（,1,）这类病人单用呋塞米会造成高钠血症加重（呋塞米诱导利尿相当于二分之一等渗盐水溶液）。故拟用呋塞米和不含电解质水给药以到达治疗目标。预计总体水量为,51,升（,0.6,*,85,）。,（,2,）预计,1000ml 5,葡萄糖将使血清钠浓度降低,3.0mmol/L,（,0-15651+1=-3.0,）。,（,3,）拟在,8,小时内将血清钠浓度降低,6.0mmol/L,，将以,250ml/,小时速率输入,ml 5,葡萄糖。,高钠血症的诊断和治疗,第37页,病例,4,（,4,）这种估算将被连续肾脏和肾外低渗液损失所抵消。在患者细胞外液容量扩充时给予液体需非常小心。所以，依据对患者临床状态和血清钠浓度亲密监测，处方将需要调整。,（,5,）肾功效衰竭和容量超负荷高钠血症是一个特殊管理问题。因为利尿不能，所以须借助血液透析，血液滤过或腹膜透析。,高钠血症的诊断和治疗,第38页,常见错误治疗,等渗盐水纠正高钠血症,（,1,）等渗盐水降低血钠慢；,（,2,）低渗性液体继续损失可能超出等渗盐水施用，使高钠血症恶化。,（,3,）对高钠血症患者施用等渗盐水唯一适应症是细胞外液不足造成显着血液动力学损害。在这种情况下，为了稳定患者循环状态而施用有限量等渗盐水之后，替以低渗流体（即,0.2,或,0.45,氯化钠）。,高钠血症的诊断和治疗,第39页,常见错误治疗,防止高钠血症过快纠正或过分矫正，这会增加医源性脑水肿风险，并可能造成灾难性后果。选择适合于特定类型高钠血症最低渗输注液确保施用最少许液体。必须适当考虑连续流体损失。,最主要是，应依据试验室检验值和患者临床情况定时重新评定液体处方。,高钠血症的诊断和治疗,第40页,谢谢！,高钠血症的诊断和治疗,第41页,