医学帕金森病疾病查房专题.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,帕金森病疾病查房,26床患者 葛亦江,男性79岁 农民,主诉：,行动迟缓、肢体抖动半年，加重2月,患者葛亦江，男，79岁，于2013年05月14日12时08分入院。,现病史：,患者半年前无明显诱因下出现行动迟缓，肢体抖动，行走不稳，日常生活能自理。2月前上诉症状加重，行走不能，起床翻身困难，无法自行穿衣，嗅觉减退，进食有哽咽感，为进一步治疗入院。,既往史：,否认高血压、糖尿病史；否认食物、药物过敏史。,个人史：,出生诸暨，农民，小学文化，吸烟史,5,3年，20支/天，饮酒史60余年，3斤黄酒/天，已戒3年,婚育史：,适龄结婚，育有2子1女,家族史：,父母均已逝，2弟1姐,案 例,体 格 检 查,患者入院时意识清，言语尚清楚，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，呼吸规则，心律齐。四肢肌张力增高，双上肢肌力V级，双下肢肌力V-级，双侧巴氏征阳性。T37.8（)，P 84次/分，R 20次/分，BP 140/78mmHg。坠床危险因子评分7分，压疮评分19分。,治 疗 经 过,入院时予二级护理，普食，抗震颤麻痹、活血等对症治疗。,14日下午T38.1,（），予温水擦浴一次后,T38.0,（），予美林混悬液10ml口服，降温,T37.7,（）。有受凉、畏寒寒战病史，予头孢呋辛胶囊0.25g Bid口服抗感染治疗,。,16日23:25分患者烦躁不安，予安定针10mg静脉推注。,17日01:05 T39.1,（），予消炎痛栓0.05g塞肛，平衡液针补液处理，降温,T38.0,（）。,17日04:06患者突发呼之不应，双侧瞳孔散大，呼吸停止，大动脉搏动消失，皮肤略青紫，立即予胸外按压，呼吸皮囊辅助呼吸。半小时后患者呼吸、心跳未恢复，呈深昏迷，双侧瞳孔散大，口唇青紫，四肢无活动，医生诊断死亡，做好尸体护理，同时做好家属思想工作。,诊 断,入院诊断：,帕金森病？,死亡诊断：,猝死、帕金森病、肺部感染,实 验 室 及特殊检 查,尿常规示：亚硝酸盐2+，白细胞3+，细菌数3341个/uL。,胸片示：左下肺感染？主动脉迂曲钙化。,护 理 问 题,1,、躯体活动障碍：与肢体抖动，行走不稳，四肢肌张力增高，双下肢肌减退有关。,2,、体温过高：与肺部感染有关。,3,、营养失调：与进食困难有关。,4,、知识缺乏：缺乏本病相关知识与药物治疗知识。,护 理 措 施,1,、做好生活护理：加强巡视，主动了解病人需要。指导和鼓励病人做力所能及的事情。为行动不便的患者提供生活方便。传呼器置于病人床边，生活用品置于病人伸手可及处。,2,、安全护理：尽量不让病人从开水瓶中倒水，选用不易打碎的不锈钢饭碗、水杯，避免玻璃和陶瓷用品，对有意识障碍的病人应特别强调专人陪护。护士应严格交接班制度，加双侧床栏，防止跌倒,/,坠床。,3,、饮食指导：告知病人于家属导致营养低下的原因、饮食治疗的原则与目的，知道合理选择饮食和正确进食。,4,、疾病知识指导：应指导病人及家属了解本病的临床表现、病程进展和主要并发症，告知常用药物用法、服药注意事项、疗及不良反应。,帕 金 森 病,帕金森病又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征，主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。本病多发生于,50,60,岁以上的中老年人，但在遗传分型中也有家族性和少年性帕森病。男性稍多于女性。发病率约占全部病人的,75,80,。,帕金森病简介,年 龄 老 化,帕金森,主要发生于中老年人，研究发现，自,30,岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,帕金森,主要发生于中老年人，60岁以上人口的患病率达1%，而40岁以前发病者甚少，年龄老化可能与发病有关。研究发现，自,30,岁以后，多巴胺能神经元在纹状体的含量岁年龄增长而降低，且与黑质细胞的死亡数呈正比。,而生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,帕金森病病因,帕金森病病因,环 境 因 素,帕金森,主要发生于中老年人，研究发现，自,30,岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,流行病学显示，长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品等可能是发病的危险因素。,遗 传 因素,帕金森,主要发生于中老年人，研究发现，自,30,岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,本病在一些家族中呈聚集现象，有报道10%左右的帕金森患者有家族史。,帕金森病病因,帕金森病临床表现,多从一侧上肢开始，呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类似搓丸样动作。具有静止时明显震颤，动作时减轻，入睡后消失等特征。随病情进展，震颤可逐渐涉及下颌、唇、面和四肢。少数病人无震颤，尤其是发病年龄在70岁以上者。,静止性震 颤,帕金森病临床表现,肌强直,病变的早期多由一侧肢体开始。初期感到某单侧肢体运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。如果拿起患者的骼膊或腿，帮助他活动关节，你会明显感到他的肢体僵硬，活动其关节很困难，如果患肢同时有震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。会出现折刀样肌强直、铅管样肌强直和齿轮样肌强直。,帕金森病临床表现,运动迟缓,病人随意运动减少、减慢。多表现为开始的动作困难和缓慢，如行走时启动和终止均有困难。面肌强直使面部表情呆板，双眼凝视和瞬目动作减少，笑容出现和消失减慢，造成面具脸。手指精细动作很难完成，有书写时字越写越小的倾向，称为写字过小征,。,帕金森病临床表现,姿势步态异常,尽管患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，但静止时屈肌张力较伸肌高，故病人出现特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。,帕金森病临床表现,其他,常见为自主神经症状，如便秘、出汗异常、流涎、性功能减退和脂溢性皮炎等,。,帕金森病临床诊断,临 床 诊 断,大部分帕金森氏病患者在,60,岁后发病，偶有,20,多岁发病者。起病多较隐袭，呈缓慢发展，逐渐加重。主要表现为：震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍。,排 除 鉴 别,排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森氏综合征，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。主要根据典型的症状来做出诊断，有时鉴别困难要借助辅助检查。,帕金森病治疗方法,药物治疗,早期无需药物治疗，当疾病影响病人日常生活和工作能力时，适当的药物治疗可不同程度地减轻症状，并可减少并发症而延长生命。,抗胆碱能药物：适用于震颤明显的年轻病人，如安坦。,金刚烷胺：能促进神经末梢释放多巴胺，并阻止其再吸收，对少动、强直、震颤均有改善作用。,复方左旋多巴：复方多巴制剂可增强左旋多巴的疗效和减少其外周不良反应，是治疗PD最基本、最有效的药物。,多巴胺受体激动剂：可减少和推迟运动并发症的发生，如普拉克索。,帕金森病治疗方法,多巴胺替代治疗,补充脑内多巴胺的不足，使乙酰胆碱一多巴胺系统重获平衡。左旋多巴是医治帕金森病的主要药物：,（,1,）左旋多巴胺：（,2,）美多巴：是左旋多巴,200mg,和苄丝胼,50mg,或左旋多巴,100mg,和苄丝胼,25mg,的混合剂，国内多用。有普通型和缓释型两种，不但可以减少服药次数而且也较稳定。（,3,）息宁（左旋多巴,200mg,，卡比多巴,50mg,），与美多巴的功效相似，也有普通型和缓释型两种，国外较多用。,虽然左旋多巴对帕金森病的治疗是一个重大突破，但长期（一般,3-5,年）应用时，可出现“长期左旋多巴综合征”。（,1,）发生“剂末现象”，即每一剂药物的疗效。在服下一剂前出现症状加重，它与服药周期有关，是可预知的。（,2,）“开,-,关现象”，症状加重与缓解的波动，与服药时间无关，不能预知。（,3,）不自主的异动症，发生在血浆多巴胺水平最高峰时，或整个药物有效期持续存在。（,4,）晨僵、僵住等。,帕金森病治疗方法,帕金森病外科治疗,用 药 原 则,B,A,神经核毁损术,脑深部电刺激术,手术只是改善症状，不能根治，术后仍需药物治疗。,帕金森病治疗方法,康复治疗,如进行肢体运动、语言、进食等训练和指导，可改善病人生活质量和减少并发症的发生。,帕金森病治疗方法,尚在探索中的帕金森病基因治疗,帕金森病护理,本病主要见于老年人，胃肠功能多有减退，还可合并胃肠蠕动乏力、痉挛、,便秘,等症。此外，本病肌张力明显增高，肢体震颤，能量消耗相对增加。还有些病人存在不同程度的痴呆、食欲减退、不知饥饱等。故在病人的营养方面应注意调理。首先可根据病人的年龄、活动量给予足够的总热量，膳食中注意满足糖、蛋白质的充分供应，以植物油为主，少进动物脂肪。适量进食,海鲜,类，能够提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防止动脉粥样硬化；多次新鲜蔬菜和水果，能够提供多种,维生素,，并能促进,肠,蠕动，防治大便秘结。患者出汗多，应注意补充水分。,注意膳食和营养,本病早期，病人运动功能无障碍，能坚持一定的劳动，应指导病人尽量参与各种形式的活动发生一定程度的障碍，生活自理能力显著降低。此时应注意病人活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若病人入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。若病人动作笨拙，常多失误，餐时中谨防烧、烫伤等事故发生。端碗、持筷有困难者，为其准备金属餐具。无法进食者，需有人喂汤饭。穿脱,衣服,，扣,纽扣,，结,腰带,、鞋带有困难者，均需给予帮助。穿着应选择容易穿脱的拉链衣服及开襟在前、不必套头的衣服。拉链与纽扣可用尼龙粘链代替。尽量穿不用系鞋带的鞋子，不要用橡胶或生胶底的鞋子，因为鞋子抓地时，可能会使患者向前倾倒。,给予众多指导和帮助,帕金森病护理,本病早期应坚持一定的体力活动，主动进行肢体功能锻炼，四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生。晚期病人作被动肢体活动和肌肉、关节的按摩。以促进肢体的血液循环。,加强肢体功能锻炼,帕金森病护理,本病老年患者常有免疫功能低下，对环境适应能力差，宜注意居室的温度、湿度、通风及采光等。根据季节、气候、天气等情况增减衣服，决定室外活动的方式、强度。以上措施均能有效地预防感冒。晚期的卧床病人要按时翻身，做好皮肤护理，以防止尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义。结合口腔护理，翻身、叩背，以预防,吸入性肺炎,和坠积性肺炎。翻身时，应注意有无皮肤压伤，并防止皮肤擦伤。,预防并发症,帕金森病护理,皮肤护理指导：勤洗勤换，保持皮肤卫生，防止局部皮肤受压和改善全身血液循环，预防压疮。,活动与休息指导：鼓励病人维持和培养兴趣爱好，坚持体育锻炼，做力所能及的家务活。卧床病人协助被动活动关节和按摩肢体。,安全指导：避免登高和操作高速运转的机器，不能单独使用煤气、热水器及锐利器械，防止受伤等意外；避免进食带骨刺的食物；外出需人陪伴。,照顾者指导：关心体贴病人，协助进食、服药和日常生活的照顾，督促病人遵医嘱正确服药，防止错服、漏服，细心观察，积极预防并发症的发生。,帕金森病健康宣教,心脏骤停,-,突然发生的心脏的有效搏动停止,心脏骤停发生后，由于脑血流的突然中断，,10,秒,左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。,心,源,性猝死,急性症状发作后,1,小时内,发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡时间和形式未能预料。,呼吸心跳骤停,心脏呼吸骤停,-,任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心跳呼吸突然停止，使有效循环功能立即消失，大动脉搏动与心音消失，全身重要器官特别是脑的严重缺血与缺氧，出现意识丧失、瞳孔散大等系列症状。,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在,4,至,8,分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。,心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况,70%以上,的,猝死,发生在院前,心跳停止,4分钟内,进行,CPR-BLS，,并于8分钟内进行进一步生命支持（,ALS），,则病人的生存率43%,强调,黄金,4,分钟,：通常,4,分钟内进行心肺复苏，有,32,能救活，,4,分钟以后再进行心肺复苏，只有,17,能救活。,呼吸心跳骤停,呼吸心跳骤停,心脏骤停,临床过程可分为,4,个时期：,前驱期、,终末事件期,、心脏停搏,和,死亡期,。,前驱期,许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳，及其他非特异性的主诉。,终末事件期,是指心血管状态出现急剧变化到心搏骤停发生前的一段时间。自瞬间至持续,1,小时不等。,典型表现包括：长时间的,心绞痛,或急性,心肌梗塞,的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等。,呼吸心跳骤停,心脏骤停期,意识完全丧失为该期的特征。,心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征依次出现如下：,心音消失；脉搏扪不到、血压测不出；意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后,10,秒内，有时伴眼球偏斜；呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏后,20,30,秒内；昏迷，多发生于心脏停搏,30,秒后；瞳孔散大，多在心脏停搏后,30,60,秒出现。但此期尚未到生物学死亡。如予及时恰当的抢救，有复苏的可能。,生物学死亡期,从心脏骤停向生物学死亡的演进，主要取决于原发病的性质及复苏的及时性。尽早实施,CPR,和电除颤是关键,。,呼吸心跳骤停,诊断：,呼吸心跳骤停,突然意识丧失，呈深昏迷状态,1,2,3,4,大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失,呼吸停止，或抽泣样呼吸,瞳孔散大，无对光反射,听不到心音,5,6,心电图表现为室颤、心室静止、心肌电,-,机械分离,呼吸心跳骤停,1.,识别心脏骤停：,判断病人意识，,呼吸运动，大动脉搏动,。,2.,呼救：高声呼救，请求他人帮助,。,3.,初级心肺复苏：包括胸外按压、开放气道、人工呼吸、除颤等,。,4.高级心肺复苏：是以基础生命支持为基础，应用辅助设备、特殊技术等建立更有效的通气和血液循环。主要措施有气管插管、给氧、除颤、电复律、起搏和药物治疗。,呼吸心跳骤停,呼吸心跳骤停,1、胸外按压,病人仰卧于,硬板床或地面上,，头部与心脏在同一水平，以保证脑血流量。,如有可能应抬高下肢，以增加回心血量。,急救者两臂位于病人,胸骨下,1/3,处,，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应,大于,5,厘米,，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为,至少,100,次,/,分,。,呼吸心跳骤停,2、开放气道,畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）,开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,3、人工呼吸,口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。,呼吸心跳骤停,4,、除颤,呼吸心跳骤停,左乳头左下方,右锁骨下胸骨右侧,复苏有效指征：,1,、,瞳孔,：大变小（有效）；,小变大、固定、角膜混浊（无效）,2,、,面色,：发绀变红润（有效）；,面色灰白（无效）,3,、,颈动脉搏动,：每一次按压可以触到一次搏动；,按压结束，搏动消失，应继续按压。,按压停止，搏动仍在，心跳恢复,(60/40mmHg),4,、,神志,：,有眼球活动，对光反射出现，手脚抽动，肌张力增加（有效）,呼吸心跳骤停,心肺复苏终止指标：,病人已恢复自主呼吸和心跳。,确定病人已死亡。,心肺复苏进行,30,分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,呼吸心跳骤停,常用复苏药：,肾上腺素,：心肺复苏的首选和最有效的药物，,1mg,静推，每,3-5min,重复一次。,加压素,：室颤或无脉性室速致心脏骤停使用,40U,加生理盐水,20ml,静脉注射，未回复自主循,环，,5min,后重复一次。,胺碘酮,：心律失常首选，适用于严重心功能不全者。,VF,或者无脉性,VT,心脏骤停，,300mg,溶入,20ml,生,理盐水静推，,3-5min,再推注,150mg,，维持剂量,1mg/min,持续静滴,6h,。,阿托品：,心脏停搏和电,-,机械分离，合并酸中毒和低血,压时无效。,1mg,静脉注射，,5min,后可重复。,利多卡因,：经电击除颤后，心室颤动或室性心动过速,仍不能解除时，可作为首选药物。,1,2mg/kg,静脉注射，继以,1,4mg/min,，静点维持。,高级生命支持,复苏用药,人工气道,+,=,气管插管、机械通气,复苏后处理,脑复苏,有效循环,维持呼吸,=,+,+,防治感染,纠正电解质紊乱,防治急性肾衰竭,+,+,+,1,、亚低温疗法（,34-36,）：,头部放置冰帽，也可在头、颈、腋窝及腹股沟等处放置冰袋。时间,5-6,日，复温要慢，,24h,以上逐渐完成（,1/h,）,2,、控制血糖，,过高过低均不可,3,、控制脑水肿，降低颅内压,4,、防治抽搐（冬眠药物）：,无需预防性应用抗惊厥药,二氢麦角毒,0.6mg,、异丙嗪,50mg,稀释于,5%,葡萄糖,100ml,内静滴，亦可用地西泮,10mg,注射,5,、高压氧疗法,早期运用,6,、碳酸氢钠运用,多次小剂量,30-50ml,静脉滴注,7,、脑保护剂（纳洛酮）：,某些药物能减少或者抑制自由基的过氧化作用，降低脑代谢从而组织细胞发生不可逆改变，形成对脑组织的保护作用，成为脑保护剂。如巴比妥类，苯妥英钠，纳洛酮，神经节苷脂，镁离子，钙拮抗剂等。纳洛酮主要早期足量持续用药，,2-10mg/d,静滴,7-10d,8,、脑代谢活化剂（脑活素）：,10-30ml,溶入葡萄糖液,250ml,静滴，,qd,，,2-4,周,1,疗程。,Thank You!,