理赔调查之死亡基础.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,死 亡,2011,年安徽分公司理赔调查培训课件,营运部唐茂国,寿险死亡核赔基础,2,前言,保险法第第十二条 规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”以人的寿命为保险标的人寿保险其实就是以死亡为给付条件的人身保险。,什么是死亡？如何判断一个人已经死亡？保险合同认可的死亡 是什么性质的死亡？,3,主要内容,死亡的概念,死亡方式及分类,死因分析和死亡机制,死因的相关法律法规,死亡案件的理赔调查处理要点,4,死亡的概念,5,死亡的传统概念,人个体死亡的传统概念是呼吸和心跳不可逆转的停止,按呼吸和心跳停止的先后而分为呼吸性死亡与心性死亡。,6,死亡的传统概念,呼吸性死亡,呼吸先停而后心跳停止的死亡称为呼吸性死亡或称肺死亡,呼吸性死亡特点在于低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱、组织缺氧和酸中毒，由于高碳酸血症致肤色青紫发绀,(,缺氧所致,),。动脉血氧分压在,3.2kpa,以下是诊断呼吸功能障碍或呼吸性死亡的生化依据。呼吸性死亡由于血液含氧量的显著下降，患者全身紫绀十分明显，可供鉴别急性肺死亡和急性心脏性死亡。,呼吸性死亡呼吸先于心跳停止,，多见于肺部的原发性疾病、呼吸抑制性疾病,最常见于呼吸道阻塞包括口鼻的堵塞、呼吸道内异物阻塞、外压,(,缢、扼、勒颈等,),所致的机械性窒息,.,呼吸停止后，心脏常能继续跳动，继之出现心室纤维性颤动，无效的室性自搏，最终心跳停止。呼吸性死亡是由于呼吸功能障碍和停止所引起的脑缺氧和脑死亡,(,继发性脑死亡,),。,9,人体脑部医学知识,脑的重量虽仅占体重的,2%,，但在正常安静情况下血流量却占心血输出量的,15%,，加以脑组织的能量储备和无氧代谢能力极小，所需能量几乎都来自葡萄糖的有氧氧化，而脑的葡萄糖和糖原的储备又极其有限，只能维持数分钟，因此脑组织一旦缺氧就易遭受严重损害。在通常条件下脑组织缺氧长达半小时即可发生枕骨大孔以上水平的大脑、间脑、小脑、脑干等全脑功能丧失，即全脑死亡,。,脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性停止，此时，不管心跳、呼吸、脑外体循环以及脊髓功能是否存在，均可宣告人的个体死亡。,10,脑死亡,脑死亡的诊断标准：,1.,昏迷不可逆转，对刺激完全无反应，既使剧痛刺激,(,压眶,),也引不出反应。,2,、脑神经的各种反射消失,3.,无自主呼吸：呼吸只靠人工呼吸维持，停止人工呼吸后血二氧化碳分压达到足以刺激呼吸中枢的程度仍无自主呼吸。,4.,瞳孔固定：左右瞳孔直径在,4mm,以上，双瞳孔散大、对光反射消失。,5,、平线脑电图，即等电位脑电图，记录至少持续,10,分钟。,6,、脑部血液循环停止,11,什么是植物人,植物人是指脑中枢的高级部位,(,脑的外周部,),，如大脑皮质功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷状态，而脑中枢的中心部位,(,皮质下核和脑干,),所管理的呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主功能依然存在。,植物人他的本质仍然是一个人，还有生命活动的自然人，但是往往有人会将脑死亡和植物人混淆，就曾发生过将植物人状态当作死亡要求给付保险金的案例,人是灵长类的高级动物，怎么会有植物人？,人的大脑分为大脑、脑干、小脑，大脑控制思维、意识等高级生命活动，小脑控制平衡，脑干控制呼吸、循环等中枢；只能、自主运动是具有动物属性，而新城代谢、吸收、排泄动物、植物均有（植物神经）；当大脑高级部位功能丧失，思维意识丧失，而脑干功能仍存在，即暂时性或永久性失去脑的高级功能，像植物一样活着,12,死亡方式及分类,13,死亡方式,死亡方式又称死亡性质，即死亡发生的方式。,传统上将死亡方式,(,我国习惯上又叫案情性质,),分为自然死与非自然死两大类，后者又分为自杀、他杀和意外死,3,种。,14,非暴力死,自然死亡又称为非暴力死亡、正常死亡、内因性死亡,生理死亡 包括衰老死亡和早产婴儿死亡,病理性死亡简称病死,1,、重要器官功能损害难以恢复,2,、机体慢性消耗，使得重要器官功能衰竭,3,、猝死 体内某种潜在性疾病突然发作，而突然发生的出乎意料的死亡,15,非暴力死,猝死,猝死又称急死，指貌似健康而无明显症状的人，由于某种潜在疾病或机能障碍，在出现症状后,24,小时内突然的非暴力性死亡,猝死特点：,1,、死亡急速，一般以,24,小时为急速上限,2,、出乎意料 某种程度上比急速更重要，有些死亡虽然急速但不出乎意料，不属于猝死。有时候连有点虽然病程较长但症状较轻或貌似健康，甚至经治医生都没想到,3,、死因必为自然疾病或机能障碍,猝死以心血管疾病占首位，如致死性心律失常等疾病，其次为呼吸、神经系统,16,非自然死亡,非自然死亡又称非正常死亡（公安文书多见）、外因性死亡、暴力性死亡,引起非自然死亡外部因素分为物理性、化学性、生物性,非自然死亡分为,他杀死、自杀死、意外死、,(,安乐死、战争死,),17,非自然死亡,-,自杀,保险法 第四十四条以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。,18,了解什么是自杀？,某女，,30,岁，因精神病发作杀害,3,岁女儿后自焚死亡,因中风生活不能自理，产生厌世情绪，哀求妻子用杀死自己，妻子用枕头将他捂死,嘉庆皇帝赐死和珅，和珅上吊死亡,因赌博和妻子吵架，赌气剁掉手指，因大出血死亡,19,非自然死亡,-,自杀,自杀是自然人对自己实施的、通过积极的行为故意结束自己生命的事件。,认定自杀必须满足三个条件：,1,、行为人必须有故意结束自己生命的主观意愿,2,、行为人显然在客观上实施了足以使自己死亡的行为,3,、行为人对其导致的后果,-,死亡有足够的认识,20,非自然死亡,-,自杀,合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的按照疾病给付,自杀是人的心理活动或精神活动与不良社会环境显著不适而导致的异常改变的结果,不符合意外“非疾病”自杀者本身就是一种病态的表现，是生物学、心理学、社会学的异常，自杀的前驱症状如情绪低落、抑郁、人格解体等符合疾病的规律,不符合意外“非本意”,21,非自然死亡,-,意外死,意外死指意料之外、非故意的行为所造成的死亡，其核心是意料之外，即没有预见所做的行为在一般情况下会导致死亡；非故意指其行为不是以结束他人或自己生命为目的。有以下类型,事故死：最为常见，包括交通事故，生产事故，生活中发生的事故、医疗事故等引起的死亡，有时也可称为过失杀人。,灾害死：指一切自然灾害,(,火灾、水灾、龙卷风、雪崩、雷击、地震、火山爆发,),所造成的死亡。,自伤、自残者或出于某种目的自己对自己造成伤害，意外地超过了限度而发生的死亡,(,如性窒息,),，由于其并不是以故意结束自己的生命为目的，所以也是一种意外死。,22,非自然死亡,-,意外死,保险领域的意外死亡首先要符合“意外伤害”定义：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体收到伤害的客观事件。,意外伤害构成要素：外来因素导致；突发的、非疾病的；非本意、偶然事故；伤害明显,23,非自然死亡,-,判断意外伤害构成的步骤：,1,、,是否存在外来致害物,?,2,、侵害对象是否被保险人身体？,3,、是否发生了侵害的客观事实？,4,、是否是被保险人故意行为造成？,5,、是否是无法事先预见,?,6,、是否是疏忽没有预见,?,7,、预见到的伤害即将发生在技术上能否采取措施避免,?,8,、是否由于法律或职责的约束不能避免,9,、是否是为为何国家或公共利益，为保护国家和集体财产，抢救他人生命敢冒风险,胃肠炎呕吐窒息死亡？,恐吓导致精神失常？,进入建筑工地未戴安全帽等措施，被高空坠物砸伤头部当场死亡,消防员因冲入火灾现场窒息死亡,24,宣告死亡,宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。根据,民法通则,第二十三条的规定，“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：（,1,）下落不明满四年的。（,2,）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。”,在理赔中，受理此类事故，必须让受益人提供法院出具,宣告死亡判决书,，一旦人民法院宣告失踪的被保险人死亡，下落不明满四年的被保险人被宣告死亡的，保险公司应按疾病死亡保额给付；因意外事故下落不明满二年的被保险人被宣告死亡的，应按意外死亡保额给付。被宣告死亡的被保险人重新出现或确实知其没有死亡，保险公司有权追回已给付的保险金。,被宣告死亡的被保险人的死亡日期即为人民法院宣告其死亡的日期,失踪后至宣告死亡的日期，投保人是否应当持续交纳保险费维持保险合同的效力？投保人和被保险人是同一人？,若被保险人，也就是投保人失踪后，无人可以交纳保险费，这时保险合同的失效是由不可抗力导致的若严格按照保险合同是否有效的标准来判定赔偿与否，对被保险人及投保人是不公平的。基此，一些保险公司就按照宽赔付的原则予以赔偿，只是在赔偿的金额中扣除需交纳的保险费,25,死因分析和死亡机制,26,死因的概念,按照世界卫生组织在,国际疾病分类,中的建议，并已为许多国家所承认的死因的概念为：“,所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。死因必定是一个具体的疾病或损伤，或者是一种疾病的状态,(,如休克、中毒、窒息等,),。许多情况下，死因不是单一疾病或损伤的后果，还有一些其他的因素在死亡发生的不同环节上、不同程度的起着作用。,注意：死因、死亡机制、死亡方式、主要死因、直接死因、间接死因、辅助死因、并发症、诱因等的概念互相混淆,27,死因分类,主要死因,根本死因,死亡诱因,辅助死因,联合死因,28,死因分类,-,直接死因,直接死因又称主要死因，指直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，也可是一种病理状态。但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和,/,或继发症,被保险人因家庭原因上吊死亡，直接死亡原因是什么？,被保险人车祸后出血过多死亡？,29,根本死因就是引起死亡的初始原因，是指引起,死亡的原发性自然性疾病或原发性暴力损伤。,死因分类,-,直接死因,被保险人脑部外伤，就抢救无效脑疝形成脑水肿死亡，直接死因？根本死因？,30,直接死因与根本死因,对于每一个死亡案例来说，直接死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的疾病（或情况）不一定是病人临死时候影响最大的疾病,某被保险人,30,年轻患有慢性支气管炎，,10,年前发展为肺气肿，,5,年轻引发肺心病，最后因肺心病死亡,直接死亡原因是,肺心病，根本死亡原因是慢性支气管炎,31,死因分类,-,死亡的诱因,死亡的诱因指使身体原潜在或处于代偿状态下的有致死危险的疾病急性发作或突然恶化而导致死亡的因素。简单说就是诱发原有潜在疾病恶化致死的因素,被保险人高血压,10,年，下雨不慎滑倒后意识丧失，送医院诊断为右侧基底节出血，抢救无效死亡。,。,直接死亡原因为脑出血，根本死因原因为高血压，诱因为滑倒,32,辅助死因是独立于根本死因或直接死因以外的自然性疾病或暴力性损伤。这些疾病或损伤本身或单独并不足以致命，但在死亡过程中起到辅助或促进作用。,联合死因又称合并死因，是两种或两种以上互不联系的死因，在同一案例中联合在一起引起死亡，构成死因。其中包括：病与病联合致死；病与暴力联合致死；暴力与暴力联合致死。,死因分类,-,辅助死因、联合死因,被保险人头部被钝器打击致闭合性颅骨骨折，致硬脑膜下血肿。开颅手术清除血肿后继发感染形成化脓性脑膜脑炎，而长期卧床又继发支气管肺炎而死亡,根本死因头部钝器损伤，直接死因支气管肺炎，间有医疗失误导致术后化脓性脑膜脑炎的介入，则脑膜脑炎为辅助死因。,33,死亡机制,死因通往死亡的共同通道,死亡机制是死因在引起死亡的过程中，在体内所发生的致死性的病理生理过程。,常见的死亡机制有心脏停搏、心室纤维性颤动、反射性心脏抑制、严重代谢性酸或碱中毒、呼吸抑制或麻痹、心肺功能衰竭、肝肾功能衰竭、延髓生命中枢麻痹。,死亡的最终是心、肺、脑等重要脏器活动的停止,34,死亡机制,-,即时死,损伤或疾病发作后数秒到一分钟之内发生的死亡称为即时死亡,它发生的机制是整个机体毁坏、全脑或心脏功能立即的不可逆中止,。如,颅脑崩裂、断头、心脏严重破裂、脑干功能的急性麻痹或重度抑制,35,死亡机制,-,急性死亡,急性死亡指损伤或疾病发作后几小时至,24,小时内发生的死亡，其机制主要是心、肺或脑机能的急性衰竭,急性心力衰竭、致死性心律失常：由于心输出量急剧减少，机体来不及发挥代偿作用。表现为很快发生意识障碍，心节律严重紊乱，因急性肺水肿，口鼻可有泡沫性液体流出,；心脏电传导异常等都会导致心脏停搏。,中枢神经系统,(CNS),机能障碍：见于,CNS,某些损伤或疾病，以及它们的急性并发症。各种原因颅内高压所引起的脑疝、脑干损伤、暴发性脑炎、脑膜炎及脑脊液循环的急性障碍等。,急性呼吸衰竭见于各种机械性窒息、病理性或中毒性窒息。,36,死亡机制,-,亚急性死亡,急性死亡指损伤或疾病发作第,2,3,周内发生的死亡。常见于损伤的并发症和呈亚急性病程的疾病或中毒,。保险理赔需要关注以下的亚急性死亡,内脏损伤引起的迟发性破裂出血：如亚急性硬脑膜外或硬脑膜下血肿压迫所引起的脑机能障碍；迟发性肝、脾破裂引起失血性休克,外伤后继发感染：如化脓性脑膜脑炎、支气管肺炎、化脓性胸膜炎或腹膜炎、败血症、脓毒血症、破伤风、气性坏疽等引起的,CNS,、呼吸或循环衰竭,外伤后非感染性并发症：如挤压综合征性急性肾功能衰竭及血栓栓塞等引起的急性呼吸功能衰竭或急性心脏功能衰竭、中枢神经系统机能障碍。,37,死亡机制,-,慢性死亡,慢性死亡指损伤,3,周以后发生的死亡。有的可能在几个月、几年，甚至更长的时间后才发生的死亡。与保险有关且较常见的是,各种外伤后并发症死亡如栓塞、感染、窒息、水电解质混乱等,颅脑外伤后癫痫大发作可死于急性呼吸衰竭；但有的案例在伤后几个月，甚至更长时间死亡,；,颅脑外伤后迟发性脑出血，死于中枢神经系统机能障碍,；,外伤后长期卧床引起肺栓塞等并发症死亡,38,死因的相关法律法规,39,卫生部公安部民政部关于使用出生、死亡医学证明书和加强死因统计工作的通知,卫统发（,1992,）第,1,号,（卫生部网站,2010,年,10,月,21,日再次刊发）,卫生部门负责统一印发,出生医学证明书,和,死亡医学证明书,。医疗卫生单位和基层卫生组织对于每一个活产或死者必须准确、完整、及时地填写,出生医学证明书,或,死亡医学证明书,，并完成有关个案调查工作。,凡死于医疗卫生单位内者，,死亡医学证明书,由经治医生填写；死于家中者，由负责该地区基层卫生组织的医生填写；死于公共场所者，由负责救治的医生填写；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质并出具死亡说明。,40,卫生部办公厅关于做好,2008,年全国卫生统计信息工作的通知,卫办综发,200830,号,:,建立居民死因信息网络报告制度。为加强死因统计工作,我部编制了“居民死因信息网络报告系统”软件,要求在,2008,年,7,月以前完成省级平台安装、系统测试、人员培训及试运行任务,从,8,月起由国家死因点正式网络报告死因卡片。,41,死因登记报告制度,死因登记相关规定（疾控,),死因登记信息报告和管理对象：发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。,报告单位,：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位,报告人：,1,）各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。,2,）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报,死亡医学证明书,死因信息报告方式,：,死亡医学证明书,及副卡通过,中国疾病预防控制信息系统,平台上的,全国死因登记报告信息系统,进行网络直报。,县及县以上医疗机构医疗机构指定专人每天收集本院内,死亡医学证明书,及副卡，并由,病案室或防保科,在,7,天内完成对卡片的审核和网络报告。网络填报时，需要将,死亡医学证明书,死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码,。,42,全国死因登记,死因登记相关规定,(,疾控）,（,1,）医疗卫生机构死亡个案,凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写,死亡医学证明书,。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在,死亡医学证明书,上的调查记录栏内。,（,2,）家庭或其他场所死亡个案,在家中或其他场所死亡者，由所在地的村医（社区医生），将死亡信息定期报告至乡镇卫生院（社区卫生服务中心），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的防保医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和,/,或医学诊断，对其死因进行推断，填写,死亡医学证明书,。,（,3,）涉法死亡个案,凡需公安司法部门介入的死亡个案，由公安司法部门判定死亡性质并出具死亡证明，辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责该地区地段预防保健工作的医生根据死亡证明填报,死亡医学证明书,。,43,医院死亡病例报告制度,1,、在医疗过程中患者死亡后，须填报,死亡病例报告卡,，医学教,|,育网搜集整理对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报,死亡医学证明书,。,2,、医务部门组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。,3,、诊治医生在开具死亡证明书后,3,天内，病案室应完成死因编码工作。,4,、网络直报人员在开具死亡证明书后,7,天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在,医学死亡证明书,背面,调查记录,一栏填写病人症状、体征。,5,、病案管理部门做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助疾病预防控制机构开展相关调查工作。,6,、医务部门要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。,44,居民死亡医学证明书第二联正面,45,居民死亡医学证明书第二联背面,46,第六十条医疗机构为死因不明者出具的,死亡医学证明书,，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。,中华人民共和国执业医师法,47,死因分析方法及调查处理,48,收集资料,必须掌握大量有关资料，如死者的年龄、性别、职业既往病史、病志、死亡发生的时间、地点、死前表现；死者的家庭及社会状况，夫妻关系等；现场所见、化验报告、尸检记录、微生物检查、药物检测、血液抗体检测等。,资料的来源必须可靠、全面、不可带着主观认定意见选择性的收集。有的资料还必须经过自己的核实。收集材料就像一个临床医生在体检前采集病史一样。在占有资料的基础上，要在自己的头脑中形成有关死因和死亡方式的几种可能或假设,49,详细现场勘查,保险死亡案件特别是非正常死亡案件，现场勘查不能轻易省略，哪怕是事发很久的死亡事件,调查报告现场勘查要详细，用词要准确。,现场勘查包括,现场救护,、,现场保护,、现场调查、现场实地勘验、现场照相、现场尸检、现场活体检查、现场物证检查和现场分析；但保险调查现场勘查内容有限，特别注意以下几点：,现场走访是现场调查主要内容，是保险调查的基本技能包括事发地及居住地的走访，包括对被保险人基本情况、思想状况、经济状况、婚姻等状况等信息的收集；对各类关系人如受益人、投保人、业务员、救护医生、现场目击者等走访。注意先听后问、因人施问、适时反问、迂回取证,现场照相、录音、录像、现场笔录，力求“三合一”的形式固定证据即公开录像、巧妙录音、完整合法的笔录的文章材料,现场环境 现场位置、方位，留意现场痕迹、遗留物、呕吐物；留言尸体衣着,50,尸表检查,尸表检查不是简单的给尸体照相，,若是简单的尸体拍照就失去了意义,观察尸表变化 性别、体位、发育、尸班、腐败等；尸长、毛发等、牙齿、瞳孔、畸形、疤痕等，尸体表面的外伤痕迹,尸体现象的检查：瞳孔的变化、角膜变化、尸体皮肤的颜色、尸冷尸僵，分泌物。注意溺水、电击、中毒等的特征性改变；注意观察是否有生前患病的特征,特别提醒,调查报告对尸体检查要详细描述,51,死亡的理赔及调查要点,审核理赔申请资料 即对资料的核查，如事故证明、死亡证明、火化证、受益证明等，通过对这些资料的出处、内容进行分析一方面判断材料真实性另一方面可对死亡发生的原因和性质做出初步判断从而制定调查计划,收集被保险人的相关信息 包括投保资料、被保险人既往健康状况、职业、生活习惯、财务状况、精神状况、道德品质等方面,了解死亡过程 包括死亡发生的时间、地点及详细经过。由疾病导致的死亡可以通过诊疗记录了解死亡过程。而对于猝死、自杀、他杀等其他意外死亡，理赔调查人员必须赶赴现场勘查,分析死亡原因 如上叙，死亡原因很多，有单一的死因也有多种死因。死因的分析是理赔人员必须掌握的知识。如肾功能衰竭导致的多脏器功能衰竭死亡要分析是急性肾衰还是慢性肾衰演变；死亡过程中意外与死亡并存要分析导致死亡的直接原因是疾病还是意外，对死因有疑问的需要提请鉴定,52,死亡理赔及调查要点,报案称突然疾病死亡,死亡原因不明确，尸体已被处理的,村医出具突发心肌梗赛或脑出血死亡证明,投保或复效后短期死亡案件,投保人与受益人关系异常,主动投保、短期内连续多家投保或加保,高额保单,不能提供证明原件，复印件的字迹或印章模糊，有改动迹象的,单证的关联性不强，单证的用语不专业的,单证非有权机构出具的,要求尽快给付保险金，并经常催促的,;,不能直接找到被保险人，需经第三方联系的,53,死亡理赔及调查要点,识别欺诈,非法定程序或非有权部门出具的单证对于事故的证明，国家有关部门会按照一定的法定程序由有权部门出具有关事故证明。,单证上的盖章自刻的图章往往边圆不整，字体笔划粗细不均，横竖的钩角有大有小。对于一些盖章模糊、偏淡的要认真识别，最好用放大镜观察。,复印件印机的工作是通过静电吸引碳粉形成字迹和图像的。在字迹笔划的边缘有碳粉颗粒遗留，所以可以通过高倍放大镜观察字迹笔划周围遗留碳粉的深浅，确定该字是否是原件复印。另外对于笔迹不一致的，要根据是否有利于给付保险金作判断。如果有利于给付保险金，应怀疑是否有涂改。彩色复印机可以将图章也复印成红色或蓝色。但是复印件图章线条的边缘没有油浸渍印。,材料关联性 事故的发生、处理过程与所提供的材料是否对应，是否形成完整的事故处理链和材料链。是否有东边出险、西边处理的情况。平时就诊是否就近就诊。事故的性质和处理的经过与所发生的医疗费用是否匹配。是急性病，还是慢性病。如是慢性病，提供的病历的描述是否合乎逻辑。,54,死亡理赔及调查要点,-,调查,沟通是发现保险欺诈好方法，也是所有理赔人员的基本技能。与交谈的人员必须经验丰富，反应灵敏，能在细微之处发现问题。,对事故的描述一般来说，被保险人、受益人对事故的发生大多刻骨铭心。都准确地描述事故发生的具体时间、地点、当时的情况、抢救治疗经过,对证明材料的说明被保险人、受益人对事故的证明材料的取得的来源，证据链都能准确地描述。还会说出某一证明材料是哪个机构的哪个人出具的，原件在哪里等等,55,死亡理赔及调查要点,-,调查,调查要目标和重点明确，对有疑点的案件要做到见证、见人、见状。见证就是核对索赔申请人提供的证明材料的真实性。可以到医疗卫生机构查阅病历，收费底根，死亡证的存根或死亡证正本；可以到公安、交通、劳动、司法部门查阅事故处理的档案，了解当时的真实情况。也可以请目击者、知情人叙述有关情况。见人就是核对被保险人的身份。如果被保险人死亡的，要查到火化地点的记录，土葬的墓塚。见状就是核实被保险人事故发生后的具体生活、工作的状况。,56,非意外死亡理赔及调查要点,调查重点：核实事实和告知项，尤其对于投保后短期死亡的案件，应重点调查是否带病投保或存在其他不实告知事项,核实事实：证明材料真实性 病历材料、事故证明材料,告知项核实 重点查明投保前身体状况，有无影响承保的疾患,调查方式：医疗机构查证、走访,57,非意外死亡理赔案例,58,非意外死亡理赔案例,调查无果是否结束调查？,调查中存在哪些问题？,本案存在哪些疑点？,若继续调查怎么样查？,59,非意外死亡理赔案例,案件补充调查意见：本案,刚过,180,天出险，重点调查：,1,、死亡时间，殡仪馆核对火化证存根、编号、尸检入殓时间。,2,、死亡原因，若死亡前症状属实，应属肺癌、消化道疾恶性疾病等肺部、心脏病死亡，但不能完全相信客户所述症状，加大走访，会晤村医,60,非意外死亡理赔案例,对案件材料综合分析不够,对疾病认识不够，医学知识不够,对条款不熟悉,调查深度不够,61,意外死亡案件的调查,应重点关注的意外死亡案件报案,摔倒未经抢救当场死亡,死亡无外伤痕迹且现场仅家属证实,共灾不共难,投保后短期出险,与现场不符的意外死亡,62,意外死亡案件的调查,调查思路：,判断是否构成意外伤害,注意对造成意外事故因素的调查，特别是免责事项加以认定,调查重点：,事故情况 事故发生时间、地点、周围情况、现场目击情况,被保险人情况 出生前行踪及言行举止、身体状况、饮食饮酒史、家庭财务,事故处理情况 事故处理部门、救治情况,63,意外死亡案件的调查,调查步骤,对事故详细经过的调查,对事故现场勘查及居住地附件或目击着调查,警方或其他部门处理了解,对救治医疗机构及居住地附近医疗机构的调查,对除外责任的调查,高额件要对投保动机、财务状况、业务人员展业情况、同业投保等调查,64,意外死亡案件的调查案例,基本情况,：李某，男，,42,岁，凤阳县李西队人,投保情况,：,2010,年,7,月,10,日投保我司金泰人生终身寿险并附加金泰人生重大疾病保险,6,份，同时投保我司综合保障计划,168,保险，保险期限至,2011,年,7,月,9,日。,报案情况,：,2011,年,1,月,5,日电话报案称被保险人李德应于,2011,年,1,月,4,日晚间骑自行车回家途中从小桥坠落水中，未及抢救死亡。,65,66,67,出险地：,68,出险地：,69,重大案件报备,2010,年,1,月,11,日，调查人员获悉李遗体已经火化，且没有做尸检。因案值较大，调查员按照重大案件管理规定电话、书面向分公司报备。,尸体火化，如何确定醉酒？案件怎么处理？,案件存在哪些疑问？,谢谢,Thank you,