镇静药医学知识课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇静药医学知识培训,*,镇静药医学知识培训,一、,醒觉和睡眠是维持机体生理功能两个方面。,学习和工作必须处于醒觉清醒的头脑，高效率,但机体必须有足够的睡眠使机体恢复疲劳，得到休整,1、,生理意义,（一）促进脑功能的发育和发展,（二）保持脑功能的能量,（三）巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能,（四）促进机体生长，延缓衰老,（五）增强机体的免疫功能,睡眠的生理意义,2,镇静药医学知识培训,2、个体差异：老年人、成人、儿童所需睡眠量不同，个体差异大。对睡眠的生理意义，,3、研究概述：睡眠不是被动过程，而是一个主动过程；它由特定的睡眠中枢进行调节，并与某些神经递质的代谢活动有关。睡眠期间，人脑并未休息，只是换了一种工作方式。人脑也像心、肝、肺、肾等器官一样日夜不停的工作，进行着“重组”和“整顿”，脑电图清楚地揭示，睡眠不是一个平静的过程，而是一系列主动调节的睡眠周期组成，长期剥夺睡眠，危害比饥饿,危害,更大，能更快使机体损耗，甚至死亡。,3,镇静药医学知识培训,二、,入睡开始，先进入“正相睡眠”，此时脑电活动呈现同步化慢波，分1、2、3、4级，其中3、4级亦称“慢波睡眠”（Slow wave sleep，SWS）。此时呼吸平稳，心率，BP ，代谢，全身肌肉松弛，但仍能维持一定姿势，由于此时眼球不作转动，所以,称非快动眼睡眠,（non-rapid-eye movement sleep,NREMS）,随着睡眠加深，脑电图慢波逐渐增多，全期历程70100分钟；然后转入所谓“异相睡眠”。此时睡眠很深，但脑电活动却与觉醒相仿，呈现“去同步化快波”，故称“异相”或“反常相”，“亦称”快波睡眠（FWS）。其主要表现：呼吸浅快，心率，BP，脑血流倍增，脸及四肢常有抽动，梦魇增多，男性有举阳，特别眼球有急剧动作，伴以全身肌肉完全松驰，所以“异相”也,称快动眼睡眠,（rapid eye movement sleep,REMS）,睡眠时相及药物作用特点,4,镇静药医学知识培训,在一昼夜睡眠中，两个睡眠时相交替45次，据分析：正相睡眠（慢波）：与肌肉组织休整，恢复体力活动疲劳有关；异相睡眠（快波）：与神经系统发育、记忆功能、恢复脑力活动疲劳有关。,目前常用镇静催眠药都有不同程度,抑制快波睡眠,，以致影响记忆和学习。特别是巴比妥类，长期应用停药后REMS反跳延长，引起病态焦虑，激惹易怒，多梦，惊恐，呼吸、循环系统反应导致停药困难（被迫重新用药）；苯二氮 类影响较小，故为首选。,卓,艹,5,镇静药医学知识培训,常用镇静催眠药分类及代表药,一、苯二氮 类：地西泮、氟西泮、三唑仑、,艾司唑仑,二、巴比妥类：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥,三、其他类：水合氯醛、甲丙氨酯、甲喹酮、H,1,-,受体阻断药（苯海拉明，异丙嗪）,卓,艹,6,镇静药医学知识培训,第一节 苯二氮 类,60年代用于临床，现临床常用有20多个品种，是目前抗焦虑、镇静催眠的,首选,药。除此外还具有抗惊厥、抗癫痫、中枢性骨骼肌松驰等广泛的用途，属中枢特异性药。,卓,廿,7,镇静药医学知识培训,地西泮（diazepam，安定Valium）,药理作用及用途,1、抗焦虑,小于镇静量时即有良好抗焦虑作用（首选），焦虑是很多精神病人的常见症状，属于神经官能症的一种。引起焦虑包括两大因素（心理性、躯体性）。其表现：紧张、忧虑、激动、失眠及植物性神经症状（出汗、心血管反应等）。无论是焦虑状态或焦虑症均为首选。作用部位：边缘系统。,2、镇静催眠（首选）,特点：作用迅速，诱导入睡和延长睡眠时间；对REMS影响小，不导致停药困难；产生耐受性、依赖性慢；安全范围大。临床除镇静催眠药，还用于麻醉前给药（包括电击复律、内镜前给药）。,8,镇静药医学知识培训,3、抗惊厥、抗癫痫,苯二氮 类具有抗惊厥作用，,地西泮、三唑仑尤为显著,，iv给药临床用于破伤风、子痫、小儿高烧惊厥、药物中毒惊厥。抑制癫痫病灶异常放电的扩散，,地西泮是癫痫持续状态的首选药,；硝西泮，,氯硝西泮主要用于癫痫小发作,。,4、中枢性骨骼肌松驰,地西泮有较强的肌肉松驰作用，可缓解动物去大脑僵直，也可减轻人大脑损伤所致的肌肉僵直，临床可用于脑血管意外，脊髓损伤，腰肌劳损所致肌僵直。其机理：,抑制,脑于网状结构下行系统对脊髓神经元的,易化,作用，较大剂量时增强脊髓神经元的突触前抑制，抑制多突触反射，引起肌松作用。,卓,艹,9,镇静药医学知识培训,作用机制,主要是通过增强中枢-氨基丁酸（GABA,的抑制性作用来实现的。,Cl,-,Cl,-,通道,GABA,A,受体-Cl,-,通道复合物示意图,BZ +BZ受体（结合）,GABA+GABA,A,受体（结合）,Cl,-,通道开放（频率增加，Cl,-,内流）,超极化（中枢抑制）,10,镇静药医学知识培训,体内过程,脂溶性高，口服吸收,快而完全，易进入脑组织,，肌注吸收慢且不规则，静注能迅速进入脑组织，血浆蛋白结合率高，地西泮达99%。,很多中间代谢产物都具药理活性（如图所示）,连续用药注意蓄积，代谢产物与葡萄糖醛酸结合经肾排泄。本品可通过乳汁排泄,注意哺乳儿安全。,不良反应,苯二氮 类安全范围大，毒性低；,短期应用无明显,不良反应。,滥用或,长期,应用可产生耐受性，甚至产生停药戒断现象，表现兴奋、焦虑、失眠等。,饮酒及其他中枢抑制药合用（吗啡、抗惊厥药）可增强本品毒性。,艹,卓,11,镇静药医学知识培训,苯二氮 类的代谢（*=活性代谢物）,S：t,1/2,24小时,艹,卓,12,镇静药医学知识培训,常用制剂及特点,地西泮（diazepam,安定）,口服吸收快，半衰期较长，其代谢物仍有活性，故作用持久。,艾司唑仑（estazolam，舒乐安定）,口服吸收快，入睡迅速，维持5-8h，副作用少，临床使用较多。,氟西泮（flurazepam，氟安定）,起效快，作用强而持久，反复应用可有蓄积，主要用于短期催眠，严重抑郁症，肝肾疾患 不宜用。,三唑仑（triazolam，三唑安定）,作用快、强、短；催眠时后遗作用少，但易有反跳性失眠等。,13,镇静药医学知识培训,作用特点：,1、随着剂量增加，中枢抑制加强（镇静，催眠，,麻醉抗惊厥，麻痹死亡）,2、明显抑制REMs 停药反跳（困难）,3、肝药酶诱导 与其他药物相互作用,4、安全范围小 久用可成瘾,作用机理：,抑制脑干网状结构上行激活系统,增强中枢GABA功能（延长Cl,-,通道开放时间,增加Cl,-,内流）,临床用途 ：,1、抗惊厥；2、抗癫痫（苯巴比妥）；3、与解热镇痛药合用，增加镇痛效果（如去痛片、APC片等）。,15,镇静药医学知识培训,第三节 其他类,水合氯醛(chloral hydrate),15分钟起效，维持6-8h 醒后无后遗作用对胃有刺激性，小儿高烧惊厥（冰水保留灌肠）,甲丙氨酯（meprobamate,眠尔通）,（少用）,甲喹酮（methagualone)、格鲁米特（glutethimide),麻前给药，缩短诱导期,H1受体阻断药（苯海拉明，非那根）,尤适用过敏所致失眠等。,16,镇静药医学知识培训,第十三章 抗癫痫药与抗惊厥药,癫痫属神经科常见疾病，发病率较高；多种原,因所致大脑某些神经细胞群异常放电，向周围扩散，,引起临床症状发作。,表 现,：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）,原发性,：（病因未明）,继发性,：脑瘤,、,脑寄生虫,、,脑血管畸形,、,脑外伤等所致,脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，,放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。,如图所示）,17,镇静药医学知识培训,正常脑细胞,异常高频放电,病灶,药物作用,抑制放电,稳定膜、抑制放电扩散（主要的）,18,镇静药医学知识培训,癫痫分类：,较复杂，尚未一致,一、大发作（癫痫持续状态）,二、小发作,三、精神运动性发作,第一节 抗癫痫药,抗癫痫药（antiepileptic drugs）,发展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近20余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。,19,镇静药医学知识培训,苯妥英纳(phenytoin sodium；又名大仑丁，dilantin),作用特点,：,1、起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连,续服用的治疗量610天达稳态血浓。,2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度,显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药，,剂量个体化。,3、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不,同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习,工作。,4、不影响智力发育。,20,镇静药医学知识培训,作用机理,：,1、膜稳定作用（各种组织可兴奋膜：如中枢、外周,神经元、心肌细胞）。阻止病灶放电向正常组织,扩散（阻滞Na,+,通道，抑制Na,+,内流）,2、增强中枢GABA功能（抑制GABA再摄取，诱导,GABA受体增生等）,临床应用,：,1、抗癫痫大发作、精神运动性发作效好（首选），,小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）,2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神,经痛（机理、膜稳定作用）,3、抗心律失常 室性，特别是强心苷中毒（首选）。,21,镇静药医学知识培训,不良反应及注意,：,1、局部刺激 胃肠道反应，静注可致静脉炎（少,用）。,2、齿龈增生 久用常见胶原代谢障碍，引起结缔,组织增生所致。,3、神经系统反应 主要小脑前庭功能障碍（眼球震,颤、眩晕、共济失调等）停药36个月可消退。,4、过敏反应 粒细胞，血小板，再障，肝功能,损害。,5、妊娠禁用（致畸）,药物相互作用,：,本品血浆蛋白结合率高（90%），肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用（如保泰松、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等）。,22,镇静药医学知识培训,卡马西平,（Carbamazepine），又名酰胺咪嗉,作用特点,：,30年前开始用于治疗三叉神经痛，20年前在欧美开始用于治疗癫痫。多年临床应用证明，卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药。对精神运动性发作，大发作效好（首选之一），对小发作效差。,对锂盐无效的躁狂症有效，对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英纳,23,镇静药医学知识培训,作用机制,：,与苯妥类钠相似，治疗浓度阻滞Na,+,、Ca,+,通透性，提高放电兴奋阈值，也可阻止放电扩散，提高脑内GABA浓度增强其抑制。,不良反应,：,头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，但本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。,24,镇静药医学知识培训,苯巴比妥和扑米酮,苯巴比妥由于化构含有苯基，选择性作用大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。,扑米酮,（primidone）,中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效。,25,镇静药医学知识培训,乙琥胺,（ethosuximide）,小发作首选药，对其他癫痫无效，主要不良反应：粒细胞,丙戊酸钠,（Sodium Valproate）,属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有肝毒性，不作首选。,机制：抑制GABA代谢，增强GABA功能。,不良反应,：,可致肝损伤,，,SGPT,，,注意查,肝功能,，,致畸,苯二氮 类,地西泮,癫痫持久状态首选（iv）。,硝西泮(nitrazepam),氯硝西泮（clonazepam）,艹,卓,主要用于小发作,，但引起嗜睡，不作首选,26,镇静药医学知识培训,抗癫痫药物应用的一般原则,一、正确选药,正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、,脑电图）,大发作,苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等,癫痫持续状态 地西泮首选（iv）,精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等,小发作,乙琥胺（,首选,）、丙戊酸钠、硝西泮等。,二、长期、规律用药,抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要1年，失神性发作6个月，有少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。,27,镇静药医学知识培训,三、剂量个体化,抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。,四、关于停药换药,癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。,五、关于毒副作用,大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。,28,镇静药医学知识培训,第二节 抗惊厥药,惊厥是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状，表现全身骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等）,常用药物：,巴比妥类、水合氯醛、地西洋,（iv）,硫酸镁（magnesium sulfate）,特点：,给药途径不同，作用性质、用途不同。,1口服,下泻利胆 泻药（驱虫、排毒），十二指肠胆汁引流,2注射,抗惊厥、降压 主要用于产前子痫等惊厥,机理：Mg,+,对抗Ca,+,肌松,中枢作用,注意：严格掌握剂量（滴注速度）,严密观察病人反应（呼吸、循环、肌张力、中枢反应等）,备用Ca,+,剂 抢救,3局部外用,50%高渗溶液湿敷 消炎消肿。,29,镇静药医学知识培训,