抑郁障碍的规范化治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抑郁障碍的规范化治疗,*,抑郁障碍的规范化治疗,第一部分,概 述,2,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁障碍的概念,病因：各种原因引起,临床特征,显著、持久、与处境不相称的心境低落为特征,程度：闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵或自杀,部分病人可有焦虑、激越、幻觉、妄想症状,病程与预后：多数患者反复发作，间歇期正常；部分可有残留症状或转为慢性,3,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁障碍的主要类型,抑郁症,恶劣心境障碍,心因性抑郁症,脑或躯体疾病伴发的抑郁,物质所致精神障碍伴发抑郁,精神病后抑郁,注意：只要病史中有躁狂发作，就不诊断抑郁障碍,4,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁发作快速简便识别步骤(1),请你谈谈，你在最近两周内的大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）,核心症状询问法：,1.,心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦,2.,兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）,l,你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？,l,（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）,如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。,5,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁发作快速简便识别步骤(2),说明：,如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能具有抑郁症状，应继续询问,症状标准中,其他七项,附加,症状。,患者完全不具备此二项症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。,6,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁发作的附加症状,失去自信或失去自尊,不合理的罪恶感,反复想死或自杀,主诉思考或集中注意力能力下降,精神运动活动改变，激越或迟滞,睡眠紊乱,食欲、性欲改变,7,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁症的检查与询问,1.你有早醒吗？,2.你这段时间的情绪状态如何？,3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？,4.你有过不想活的念头吗？,5.注意观察患者的表情动作,8,抑郁障碍的规范化治疗,关于“自杀”的询问方法,可,按下列顺序询问：,1.你是否每天大部分时间都感到生活枯燥无意义？感到度日如年？（“是”或“否”均需问,2,）,2.,你是否经常甚至每天都在想人活在世上有什么意义？（如答“是”，问,3,；否则停）,3.,那么，是否也常想到活着无意义，不如死去呢？（如答“是”，问,4,；否则停）,4.,那么，你是否有想过用什么方法去死呢？（如答“有”，问,5,；否则停）,那么，是否曾真的做过？经过是怎样的？,9,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁障碍的治疗目标,提高临床治愈率、尽量减少病残率与自杀,症状完全缓解（HAMD7）复发率13,部分缓解（HAMD减分50）复发率34,提高生存质量、恢复社会功能,预防复发,环境、行为和应激可以改变基因表达,基因表达改变可以导致生化改变,抑郁复发可以影响大脑的生化过程,维持药物治疗通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发,10,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁是一种慢性复发性的疾病,*痊愈的定义：连续8周无或仅极少症状（精神状况评定为1或2）,复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究用诊断标准,1.Mueller TI,et al.,Am J Psychiatry,.1999;156:1000-1006.,2.Keller MB,et al.,JAMA,.1983;250:3299-3304.,在痊愈后的15年中,*85%患者有过一次复发,1,2,复发的累积概率,1,痊愈后的年数,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,抑郁症病程,11,抑郁障碍的规范化治疗,*以前发作患者康复后随访3-15年患者的复发情况。,1.Judd LL,et al.,Am J Psychiatry.,2000;157:1501-1504.,2.Mueller TI,et al.,Am J Psychiatry.,1999;156:1000-1006.,3.Frank E,et al.,Arch Gen Psychiatry.,1990;47:1093-1099.,康复后长期随访期间R复发的风险,(%)*,复发性抑郁复发率更高,第一次发作,1,2,第二次发作,2,三次以上发作,2,3,020406080100,50%,70%,80%-90%,为什么将痊愈作为治疗目标,12,抑郁障碍的规范化治疗,痊愈,=精神状态评定量表(PSR)1或 2分.,*用舍曲林或米帕明治疗后的心理社会功能.,P,0.05与痊愈组患者比较.,Miller IW,et al.,J Clin Psychiatry,.1998;59:608-619.,只有临床痊愈才能使出现损害的工作能力和人际关系,“正常化”*,社会适应量表,Self Report (mean,SD),无效者有效者,痊愈者健康对照,(n=299)(n=122)(n=202)(n=482),为什么将痊愈作为治疗目标,13,抑郁障碍的规范化治疗,*Remission=HAM-D,17,7,.,Based on odds ratio(OR)for,DSM-IV,major depression at 6-,9-,12-,18-,and/or 24-month assessments for remitters at 3 months(OR=0.32;95%confidence interval CI,0.18-0.54).,Simon GE,et al.,Bull World Health Organ,.2000;78:439-445.,3 months,Relapse/recurrence rate over,24 months(%),治疗3个月患者未达临床痊愈者，长期随访复燃/复发风险是达临床痊愈者的,3倍,不能获得临床痊愈预示了结局较差,为什么将痊愈作为治疗目标,14,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁症可能存在神经解剖的易感性,海马,杏仁核,扣带回,前额皮质,为什么预防复发,15,抑郁障碍的规范化治疗,海马体积和未治疗的抑郁之间的关系,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.,Sheline YI,et al.,Am J Psychiatry,.2003;160:1516-1518.,海马总体积(mm,3,),未治疗的抑郁,R,2,=0.28,P,=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R,2,=0.28,P,=0.0006*,为什么预防复发,16,抑郁障碍的规范化治疗,第二部分,抑郁障碍的药物治疗,17,抑郁障碍的规范化治疗,药物治疗理由与选药总体建议,理由：抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率6080。,选药总体建议：急性期推荐使用新型药物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以选用TCAs,18,抑郁障碍的规范化治疗,药物治疗总体原则(1),1.确切的诊断,2.个体化用药：全面考虑症状特点、年龄、躯体状况、个体耐受性、有无合并症等,3.逐步增、减剂量，最小有效剂量：以减少不良反应，提高服药依从性,4.足量足疗程：小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（治疗剂量上限）和足疗程（46周）,19,抑郁障碍的规范化治疗,药物治疗总体原则(2),4.换药原则：足量、足疗程无效或效果不佳,换用同类其他药物,换用作用机制不同的药物,氟西汀需停5周以上才能换MAOIs,其他SSRIs需停2周以上才能换用MAOIs,MAOIs需停2周以上才能换用SSRIs,5.单一用药原则：一般不主张2种以上药物联用,20,抑郁障碍的规范化治疗,药物治疗总体原则(3),6.联用原则：换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同药物联用,7.治疗前说明：治疗前应该向患者及家属阐明药物性质、作用、可能的不良反应及对策，争取主动合作,8.安全原则：观察病情变化、不良反应、监测躯体状况,21,抑郁障碍的规范化治疗,药物治疗总体原则(4),9.综合治疗原则：联合健康教育与心理治疗,10.积极治疗共患：如焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等,22,抑郁障碍的规范化治疗,抗抑郁药物治疗程序,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,23,抑郁障碍的规范化治疗,一些概念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）,复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃,复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,24,抑郁障碍的规范化治疗,急性期,6-12 周,巩固期,4-9 月,维持期,至少1年,临床痊愈,全面康复,抑郁,正常心境,100%,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),时间,有效,25,抑郁障碍的规范化治疗,抗抑郁药物治疗策略（1）,抑郁症为高复发疾病，目前倡导全程治疗,全程治疗分为：,急性期治疗：推荐68周，如46周无效，应考虑换药,巩固期（恢复期）治疗：至少46月，原则上不换药、不减量,维持期治疗：时间意见不一致,26,抑郁障碍的规范化治疗,抗抑郁药物治疗策略（2）,关于维持期治疗,WHO推荐：单次发作,（？）,、症状轻、间歇期5年，可不维持服药,多数意见：,首次发作维持治疗68个月,2次以上（尤其近5年内）应维持治疗23年,多次发作者应长期维持治疗,青少年起病，伴精神病性症状，病情严重，自杀风险大，有遗传家族史者，应维持治疗,维持治疗中止时，应缓慢减药以观察复发迹象，减少撤药症状,27,抑郁障碍的规范化治疗,达到临床治愈的策略,要动态评估/诊断病人的抑郁症,一旦确诊就应积极治疗,确保药物足量、足疗程,选择最佳的治疗方法,药物治疗和心理治疗联合,联合药物治疗,增加治疗手段（增效措施）,确保病人坚持治疗,教育病人将临床治愈作为治疗目标,28,抑郁障碍的规范化治疗,抗抑郁药的种类,经典药物：三环类（TCAs）,新型药物(按作用机制分）,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀等,选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛,NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平,选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀,5-HT平衡抗抑郁剂（SMA）：曲唑酮,NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮,选择性5-HT再摄取激活剂（SSRA）：噻奈普汀（Tianeptine）,可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMORI）：吗氯贝胺,其他：阿莫沙平、,圣约翰草（路优泰）,29,抑郁障碍的规范化治疗,-,欣 快,高 兴,焦虑,易激怒,冲 动,警 觉,动 机,精 力,食欲,性欲,攻击,心境,情绪,认知,不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色,30,抑郁障碍的规范化治疗,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：,既往用药史,药物遗传学,药物的药理学特征,可能的药物间相互作用,患者躯体状况和耐受性,抑郁亚型,药物的可获得性，药物的价格和成本问题,药物副作用,31,抑郁障碍的规范化治疗,SSRIs,（5-HT再摄取抑制剂）,氟西汀 Fluoxetine,帕罗西汀 Paroxetine,舍曲林 Sertraline,氟伏沙明 Flovoxamine,西酞普兰 Citalopram,32,抑郁障碍的规范化治疗,SSRIs的药用特点,主要药理作用：选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的,有效率均在60-79；一年复发率13-26,特点：抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便,服药方法：常在早餐后服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,33,抑郁障碍的规范化治疗,Stahl S M,Essential sychopharmacology,(2000),抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI的作用机制,34,抑郁障碍的规范化治疗,5,种,SSRI,的受体作用,Stahl SM,1998,35,抑郁障碍的规范化治疗,SSRIs重要的药代动力学参数,SSRIs相应药代动力学参数,参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰,自身抑制,半衰期 单剂量,多剂量,达稳态血药浓度时间(天),血药浓度和剂量成正比关系,“活性”代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似,无,33小时,33小时,6-7,是,是,是,1.9天,5.7天,30-60,无,是,轻微,15小时,22小时,3-5,轻微,无,是,10小时,21小时,4-5,无,无,无,26小时,26小时,4-5,是,是,36,抑郁障碍的规范化治疗,SSRIs与CYP450酶代谢,不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450(CYP)酶的影响:潜在的临床意义,酶,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,CYP1A2,可能性小,可能性小,显著,可能性小,可能性小,CYP2D6,轻微,显著,无临床意义,显著,轻微,CYP3A3/4,可能性小,轻微,中等,可能性小,可能性小,CYP2C9/10,无资料,*,*,无临床意义,无临床意义,CYP2C19,无资料,中等,显著,无资料,无临床意义,可能性小=基于,体外,实验,可能性小,意味,著,无,临床,有,意义的影响,无临床意义=在,大,多数,情况,下,无,临床,意义:,一,种,药物,(,如,联合,用药,时,),依赖,此,CYP,代谢,时的,药,时,曲线下,面积(,AUC),150%,*,体外和,体,内,实验,数据,相,反,37,抑郁障碍的规范化治疗,SSRIs适应证和禁忌证,适应证,各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁,TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者,焦虑症,强迫症,创伤后应激障碍,禁忌证,对药物过敏者,严重肝、肾病及孕妇慎用,禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用,慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,38,抑郁障碍的规范化治疗,SSRIs的不良反应,神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁,胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘,过敏反应：皮疹,性功能障碍：阳痿、射精延缓、性快感缺失,其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,39,抑郁障碍的规范化治疗,SSRIs 的特异性反应：中枢5-HT（CCS）,SSRIs和MAOIs合用时可产生罕见但可危及生命的中枢5-HT综合征,CCS是5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用,表现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,40,抑郁障碍的规范化治疗,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。,适应证,主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症,禁忌证,严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。,禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-HT综合征,41,抑郁障碍的规范化治疗,文拉法辛的受体模式图,SRI,DRI,NRI,SNRI,S,erotonin-,N,oreinphrine,R,euptake,I,nhibitor,主要阻断NE和5-HT的再摄取,作用机制,抑制,5-HT,再摄取,抑制,NE,再摄取,轻度抑制,DA,再摄取,42,抑郁障碍的规范化治疗,NA 和 5-HT 再摄取抑制剂,文拉法辛,去甲肾上腺素,增强神经冲动,再摄取泵,5-羟色胺,SNRI,43,抑郁障碍的规范化治疗,文拉法辛的剂量,抑郁症：推荐治疗剂量为75300mg/d，一般为150225mg/d，分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75300mg/d，日服1次,GAD：75mg-225mg/d,OCD：75mg-375mg/d,有效剂量和疾病严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好,44,抑郁障碍的规范化治疗,文拉法辛的不良反应,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻,常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍,不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200 mg/d）,个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高,耐受良好，不良反应温和,45,抑郁障碍的规范化治疗,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与NE和5-HT能抗抑郁剂,增加NE和5-HT的释放，对5-HT能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,46,抑郁障碍的规范化治疗,米氮平,双重作用,NE和特异性5-HT能抗抑郁剂,去甲肾上腺素能,神经递质,5-HT能,神经递质,NA,5-HT,1,5-HT,2,阻断,5-HT,3,阻断,-抗抑郁效果,-抗焦虑效果,抗抑郁效果,-抗焦虑作用,-改善睡眠,防止,-激越,-不安,-性功能障碍,防止,-恶心,-头痛,-呕吐,Pinder,1997,47,抑郁障碍的规范化治疗,米氮平的药代动力学,在体外，对P-450 1A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2 等酶无明显抑制作用,口服经胃肠吸收，绝对生物利用度约50%。半衰期为20-40h,米氮平在肝脏代谢,主要途径是去甲基化和氧化,在口服后几天内，通过尿液及粪便排泄。几乎100%的药物在4天内排出,48,抑郁障碍的规范化治疗,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量：开始15mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用,本药耐受性好，起效快，无明显抗Ach作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林,适应证：抑郁、焦虑障碍。尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,49,抑郁障碍的规范化治疗,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加,少见不良反应：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,禁忌证：,严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、苯二氮卓类和其它抗抑郁药联用。,禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用（？）,，避免出现中枢5-HT综合征。对此药过敏者禁用,50,抑郁障碍的规范化治疗,三环与四环类抗抑郁药,TCAs,阿米替林 amitriptyline,米帕明 imipramine,氯米帕明 clomipramine,多塞平 doxepine,四环类,马普替林 maprotiline,51,抑郁障碍的规范化治疗,SRI,NRI,M1,H1,TCA,TCAs,52,抑郁障碍的规范化治疗,TCAs,主要药理作用：突触前NE和5-HT再摄取抑制,治疗抑郁有效率约70,推荐剂量：,一般为50mg250mg/d，剂量缓慢递增，分次服,减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,53,抑郁障碍的规范化治疗,TCAs适应证和禁忌证,适应证,各种类型及不同严重程度的抑郁障碍,焦虑障碍，惊恐障碍,强迫障碍（氯米帕明）,禁忌证,严重心、肝、肾病,癫痫,急性窄角型青光眼,12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用,TCAs过敏者,禁与MAOIs联用,54,抑郁障碍的规范化治疗,TCAs不良反应,CNS：镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转躁,心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”,抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难,体重增加,性功能障碍,55,抑郁障碍的规范化治疗,TCAs过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用,一次吞服,2.5g,即可致死，尤其老人和儿童,临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,56,抑郁障碍的规范化治疗,处理原则,关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管,处理方法包括支持、对症,洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要,毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1h重复给药1-2mg,支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等,积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等,控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或地西泮1020mg缓慢静注,57,抑郁障碍的规范化治疗,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100%,突然停药发生率高,高剂量发生率高,症状常在1-2天内出现,一般轻微，持续时间短（7天）,症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍,这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,58,抑郁障碍的规范化治疗,MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）,选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA）：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂,治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效,常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服。,不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,59,抑郁障碍的规范化治疗,吗氯贝胺,禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者,不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,60,抑郁障碍的规范化治疗,SARI,（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂,）,SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。,抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应,主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,61,抑郁障碍的规范化治疗,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，,有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用,，,2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起,有关,适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁,禁忌证：低血压、室性心律失常,62,抑郁障碍的规范化治疗,曲唑酮的剂量及不良反应,剂量和用法：开始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/d，分2 3 次服,不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起,药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括,酒精,的抑制作用，也,不宜和降压药,联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，,禁与MAOIs,联用,63,抑郁障碍的规范化治疗,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT,主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似,剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,64,抑郁障碍的规范化治疗,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证：各种抑郁障碍。,优点,是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变,禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和,锂盐,联用,不良反应：,常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗,少数患者可能出现幻觉、妄想,少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关,转躁可能性小,65,抑郁障碍的规范化治疗,阿莫沙平（amoxapine）,是苯二氮卓类的衍生物，,对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱,，其,7-羟代谢物对D2受体有较强抑制,作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和米帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻,不良反应：治疗剂量不良反应轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现,心律失常,，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现,静坐不能和运动障碍,，少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少。过量时可能致命,66,抑郁障碍的规范化治疗,阿莫沙平的适应证和禁忌证,适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁,禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用,剂量：治疗剂量范围为100400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服,67,抑郁障碍的规范化治疗,噻奈普汀(Tianeptine),商品名达体朗(Tatinol)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药,具有,独特的药理作用,，可增加突触前膜和血小板5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少,68,抑郁障碍的规范化治疗,噻奈普汀适应证和不良反应,具有良好的抗抑郁作用，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑症状，长期服用可减少抑郁复发,不良反应明显比TCAs轻，常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、激惹/紧张、恶心等,推荐剂量：12.5 mg/次，TID。,肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25 mg/d,69,抑郁障碍的规范化治疗,(路优泰）圣约翰草提取物,70,抑郁障碍的规范化治疗,(路优泰）圣约翰草提取物,在欧洲，1998年圣约翰草销量达60亿美元；,在德国，处方量是氟西汀的20倍,在美国，其作为一种治疗抑郁的非处方药被越来越多的使用，从1998年至今一直排在植物药销售额的第二名,71,抑郁障碍的规范化治疗,(路优泰）圣约翰草提取物,72,抑郁障碍的规范化治疗,路优泰疗效,圣约翰草治疗抑郁症的疗效及安全性在众多研究中得到证实，同时得到了循证医学证据的支持,疗效明显优于安慰剂,疗效与化学合成类抗抑郁药相当,安全性可媲美于安慰剂,安全性优于化学合成类抗抑郁药,73,抑郁障碍的规范化治疗,路优泰（安全性）,副反应总发生率极低，3250位患者统计仅2.4%1,对驾驶及机械操作能力无不良影响2,对性功能无不良影响3,对认知和记忆功能无影响4,药物相互作用少5,保护重要脏器功能（心脏，神经，消化）,使用至今无自杀和过量服用中毒的报道 6,74,抑郁障碍的规范化治疗,路优泰（用法、剂量、价格）,适应证：抑郁症，焦虑或烦躁不安,用 法：成人和12岁以上儿童300mg/次，2-3次/天；必要时可用到1800mg/天,包 装：300mg/片，15片/盒,治疗价：6.89-10.34元/日,75,抑郁障碍的规范化治疗,对不同类型抑郁症的治疗建议（1）,1.伴有明显激越的抑郁症,焦虑、激越在围绝经期抑郁患者中多见,此类患者通常：病情较重、药物治疗起效慢、疗效较差、易发生自杀,药物选择考虑：有镇静、抗焦虑作用好的药物如米氮平、曲唑酮、帕罗西汀、阿米替林等,治疗早期也可合用苯二氮卓类药物，激越焦虑症状缓解后逐渐停用,药物剂量和疗程同一般抑郁症,76,抑郁障碍的规范化治疗,对不同类型抑郁症的治疗建议（2）,2.伴强迫症状的抑郁症,抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者可伴有抑郁症状，两者互相影响,有人认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差,药物常选用：氯米帕明及SSRIs，如塞曲林,药物剂量通常比治疗单纯抑郁症偏大，如氯米帕明150300mg/d,塞曲林150250mg/d,77,抑郁障碍的规范化治疗,对不同类型抑郁症的治疗建议（3）,3.伴有精神病性症状的抑郁症（1）,精神病性症状包括：幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等,属于重性抑郁范畴,此类患者因以下特征突出可能为一个独立亚型：,遗传倾向更强，家族中有类似病人比率更高,血清皮质醇水平高，DST阳性率高,血清D,H活性低,尿中MHPG（3甲氧基4羟基苯乙二醇）低,脑脊液中HVA高,78,抑郁障碍的规范化治疗,对不同类型抑郁症的治疗建议（3续）,3.伴有精神病性症状的抑郁症（2）,抗抑郁药物与抗精神病药物同时应用,推荐使用：利培酮、奥氮平、喹硫平及舒必利等,抗精神药物剂量根据症状严重程度、治疗反应调整,疗程：精神症状消失后建议持续使用12个月后考虑缓慢减量或停药,79,抑郁障碍的规范化治疗,对不同类型抑郁症的治疗建议（4）,4.伴有躯体疾病的抑郁障碍,抑郁症状可以是：,脑部疾病的症状：如左额叶、颞额侧卒中,对躯体疾病的心理反应,由于躯体疾病诱发,躯体疾病与抑郁相互影响，不利于预后,治疗,积极治疗原发病,同时选用副作用少，安全性高的药物，肝肾功能不良者注意剂量,疗程：躯体疾病伴发者，症状控制后逐渐减停；躯体疾病诱发者，症状控制后仍需继续治疗,80,抑郁障碍的规范化治疗,难治性抑郁症（1）,概念尚不统一，严谨的标准包括：,需符合ICD10或CCMD3抑郁症诊断标准,经过2种以上不同化学结构的药物足量（治疗量的上限）、足疗程（6周以上）治疗无效或收效甚微者,占全部抑郁症患者的1020。,81,抑郁障碍的规范化治疗,难治性抑郁症（2）,在诊断难治性抑郁之前，要注意以下几点,诊断是否正确,患者是否伴有精神病性症状,剂量和疗程是否适当（必要时血药浓度检测）,不良反应是否影响达到有效治疗剂量,患者是否按医嘱服药,药物使用方式是否合适,治疗结果的评估方式,有无影响疗效的躯体、精神疾病或物质使用,有无其他原因（如赔偿、逃避法律纠纷等）,82,抑郁障碍的规范化治疗,难治性抑郁症（3）,难治性抑郁症的药物治疗建议（1）,1.增加抗抑郁药物剂量（注意副作用监测）,2.合并增效剂（增效剂剂量不宜太大）,心境稳定剂：锂盐、抗癫痫药,新型抗精神病药物,丁螺环酮2040mg/d,T3：25ug/d,一周后加至37.550ug/d,疗程12月。,合并苯二氮卓类药物,83,抑郁障碍的规范化治疗,难治性抑郁症（4）,难治性抑郁症的药物治疗建议（续）,3.两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药合用,SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮,SSRI和SNRI/NaSSA:剂量应比常规剂量偏少，加量宜慢，密切观察不良反应,SNRI和NaSSA,4.合并MECT，或综合干预（生物、心理、社会）,84,抑郁障碍的规范化治疗,抑郁症药物治疗流程,抑郁症（CCMD-3）,组内换药,组间换药,增效剂（Li,T3）,二线用药,联合用药,ECT,继续治疗,组内或组间换药,继续治疗,加量,继续治疗,4-6个月,维持治疗时间不定,单一药物治疗（一线药）TCA，SSRI或SNRI,减量或换药,严重或自杀强烈者可首选,完全缓解,有维持治疗特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,无效,无效,无效,无效,无效,无效,重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性,TCA：约 20-30%有效SSRI：约 30-50%有效,无或部分反应,不良反应,85,抑郁障碍的规范化治疗,第三部分,抑郁障碍的心理治疗,86,抑郁障碍的规范化治疗,对抑郁障碍进行心理治疗的效能,减轻和缓解各种应激源所致的抑郁症状,改善服药依从性,矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会后果：婚姻问题、自卑绝望、回避退缩等,改变患者的认知方式和应付技能,最大限度恢复患者的心理和社会功能,协同药物维持治疗，预防疾病复发,87,抑郁障碍的规范化治疗,心理治疗的概念,心理治疗：是特定的专业人员通过各种不同的心理学方法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康的一种互动过程。,最基本的技术是：治疗师与患者有效沟通的建立,88,抑郁障碍的规范化治疗,心理治疗的原则,对轻症患者,单选,心理治疗时，建议：,治疗目标注重当前症状的消除,治疗计划不以改变和重塑人格为首选,一般应该限时,如果治疗效果不完全，进一步评估有助于下一步治疗计划的制定,治疗6周症状无改善或12周缓解不完全，需重新评估，换用或联用药物治疗,89,抑郁障碍的规范化治疗,心理治疗的种类(1),1.支持性心理治疗,基本技术：倾听、解释、指导、疏泄、保证、鼓励和支持等,具体实施推荐策略,耐心倾听：了解问题症结，让患者体会到被理解，建立良好治疗关系,解释指导：解释问题，对不正确者给予矫正和建议,导其疏泄：表达情感的机会，减轻痛苦或烦恼,保证：提高患者战胜疾病信心,鼓励自助：鼓励运用治疗中学到的技巧，自我处理问题,建立和发展支持系统：帮助患者发现和寻找各类可动用的心理社会支持资源,阶段性评估治疗效果，调整治疗方案,每次时间1550min.,90,抑郁障碍的规范化治疗,心理治疗的种类(2),2.精神动力学治疗,推荐短程治疗，1次/周，共1020次。治疗结束前安排23月随访，逐步拉大见面时间间隔,治疗师的主要任务：帮助患者认识抑郁障碍的潜意识内容，从而能够自我控制情感症状和异常行为，能更好地处理应激性境遇,实施要点：,在治疗师极少主动参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈；,通过谈话中的某些具体实例去发现线索和若干问题；,从中选择患者认可的某个需要重点解决的焦点冲突；,动用治疗性医患关系的作用来解释患者的这类内心冲突；,在不依赖治疗师的条件下，通过最为简洁的手段让患者自我感悟和修通，对问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。,91,抑郁障碍的规范化治疗,心理治疗的种类(3),3.认知治疗,概念：基于认知影响情感和行为的理论，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法。,治疗目标：帮助患者重建认知，矫正系统偏见，包括个体对既往生活经历和将来前途作出的种种错误解释和预测。,治疗的特征：,要求治疗师和患者均积极主动参与；,治疗形式呈定式化、且短程限时；,治疗策略是通过言语交谈与行为矫正技术相结合，来帮助患者识别、检验和改正曲解的观念,强调用恰当的思维方式对“,此时此地”,的心理和境遇问题进行比较,对抑郁患者的治疗重点是减轻或消除功能失调性活动，同时帮助建立和支持适应性功能，鼓励患者监察内在的、导致抑郁出现的思想、行为和情感。,92,抑郁障碍的规范化治疗,心理治疗的种类(3续),认知治疗方法：具体实施中，推荐下述5种：,识别自动性想法：,用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的想法。,识别认知错误和逻辑错误：,听取和记录患者的自动性想法和“口头禅”（如我应该、必须等），然后采用诘难式或逻辑式提问，帮助患者归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。,真实性检验：,让患者将自己的想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证，也可通过角色扮演去受到启迪和领悟，,结果患者可能发现，现实生活中他的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的,。,去除注意或转移注意力：,让患者学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。,监察苦闷或焦虑水平（焦虑处置训练）：,即鼓励患者自我监察和记录焦虑或苦闷的情绪，帮助其认识情绪波动的特点，以增强自信心。,疗程：门诊为1520次，每次4060分钟，持续约12周。住院患者1520次，每天1次，疗程34周，出院随访34个月（每12周1次）。,93,抑郁障碍的规范化治疗,心理治疗的种类(4),4.行为治疗,概念：应用实验和操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一类治疗方法。,行为治疗的特征：,针对现实目标，,强调解决具